腦出血合并氣管切開病人護理查房講課教案

1、腦出血合并氣管切開病人護理查房精品文檔有嗆咳、窒息的危險與呼吸道分泌道阻塞有關預期目標：1、家屬能描述預防窒息的方法。2、患者住院期間不發(fā)生窒息。護理措施：1、嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，匯報醫(yī)生，及時處理。2、床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時選擇12或14號管徑的吸痰管，把握吸痰指針。吸痰前后給予高流量氧氣吸入，每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。3、取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭15-30度。4、使用鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。鼻飼時抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。護理評價

2、：患者住院期間未發(fā)生窒息。清理呼吸道低效與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關預期目標：住院期間呼吸道保持通暢。護理措施：1、保持室內空氣新鮮，每日開窗通風3次，消毒病室1次，每次30分鐘。2、定時協(xié)助病人翻身拍背排痰，使用振動式物理治療儀，及時給予吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管內滴藥及濕化吸氧，預防痰液干燥。口腔護理每日2次。3、觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降，及時加大吸氧流量并告知醫(yī)生。護理評價：患者痰液仍多，及時抽吸，呼吸道通暢。體溫升高與肺部感染有關預期目標：病人體溫控制在38.5C以下，發(fā)熱期間不發(fā)生虛脫、口腔感染護理措施：1、向家屬講

3、解體溫升高的原因。2、體溫38°C以上，即采取降溫措施：體溫W38.5。時，予以溫水擦??；體溫39時，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復測體溫并記錄。3、遵醫(yī)囑應用降溫藥并觀察療效，改用合適的抗生素。4、經上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療儀降低體溫。5、予胃管內多注水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分，同時靜脈多補充液體，加強口腔護理，及時翻身。6、出汗時及時擦干汗液，更換內衣及床單，保持清潔干燥。7、定時檢測血象，嚴密觀察體溫變化，每4小時測量體溫1次并記錄。護理評價：患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時處理。意識障礙與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結構上的損

4、害有關護理目標：病人住院期間意識障礙減輕。護理措施：1、心電監(jiān)測，密切監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征。2、保持病人體位舒適，并以翻身拍背，每2小時一次。保持呼吸道通暢。3、預防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活護理。（1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、被套。（2）翻身時注意保持肢體功能位置。護理評價：患者仍然處于中昏迷。水電解質紊亂與高熱、腹瀉有關預期目標：1、病人體液丟失減輕或控制。2、病人水、電解質維持平衡。護理措施：1、按醫(yī)囑輸液，觀察24小時出入水量及面部有無潮紅、意識有無改變、皮膚黏膜的彈性，出現(xiàn)異

5、常，及時報告醫(yī)生。2、高熱時，予胃管內多注水，以補充丟失的水分，靜脈補充鈉鹽3、高熱時及時采取降溫措施。4、遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。5、定期復查血生化及血氣檢查。護理評價：患者低鈉、低氯，能及時處理。營養(yǎng)失調，低于機體需要量與病人消化功能差有關預期目標：病人體重不低于原有體重的5%護理措施：1、予鼻飼流質飲食，聯(lián)系營養(yǎng)師，輸注營養(yǎng)液嚴格控制速度，用胃管注食。2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。3、根據患者的年齡、體重、疾病特點計算出24h所需熱量，保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。4、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。

6、護理評價：病人消化功能仍差，營養(yǎng)狀況較前好轉。皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長期臥床有關預期目標：1、病人住院期間不發(fā)生皮膚粘膜的意外破損和壓瘡2、病人或家屬能敘述皮膚破損和壓瘡的原因及預防措施護理措施：1、評估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2、定時改變病人體位，并按摩骨隆突部，改變體位時頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床鋪干燥、平整、無渣屑，上氣墊床。3、及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4、為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50°C左右，禁止為病人使用電力加熱設施，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉，勤剪指甲，防止自傷，左肘關節(jié)皮膚破損處勤換藥，保持干燥。5、加強飲食護理，改善營

7、養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。護理評價：患者左肘關節(jié)出現(xiàn)燙傷，皮膚未出現(xiàn)壓瘡。自理缺陷與意識障礙有關預期目標：病人住院期間，意識障礙減輕。護理措施：1、評估病人自理缺陷的程度。2、護士及時為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護，加強巡視。3、加強肢體的功能訓練，由康復師指導訓練。護理評價：患者處于中昏迷狀態(tài)，意識障礙未改善。有感染的危險與氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差有關預期目標：1、病人住院期間不發(fā)生下列感染（顱內感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、氣管切開處感染）2、病人或家屬能描述可能會增加感染的危險因素.護理措施：1、向家屬講解發(fā)生感染的危險因素。2、保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，每周更換氣

8、管導管外的美皮康，如有污染，應立即更換，嚴格無菌操作，并仔細觀察傷口情況。及時更換氧氣濕化瓶、鼻導管。3、按時翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引用的無菌水定期更換，一般24小時更換一次。保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次,口腔護理一天2次。加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。5、遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染及觀察病人有無感染征象，嚴密觀察體溫、痰量、色，病房空氣消毒3次/天，開窗通風，保持病室空氣流通，消毒液拖地2次/天，定期復查血常規(guī)。6、各項操作嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴格限制探視，防交叉感染。護理評價：患者出現(xiàn)肺部感染、泌尿

9、感染。潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內出血預期目標：1、病人或家屬能敘述引起顱內壓增高的誘因2、病人住院期間不發(fā)生腦疝。護理措施：1、避免顱內壓增高的各種誘因。如：避免劇烈搬動，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側不可受壓，觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計顱壓的高低，觀察有無切口疝。2、嚴密觀察病情變化，每1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。3、控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。4、遵醫(yī)囑定時定量使用脫水劑和利尿劑。5、準備好搶救物品和藥物。護理評價：患者未再次出現(xiàn)腦疝及顱內出血。氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布）B

10、間歇給藥方式（濕化液配置好后用注射器每隔30分鐘向氣管內緩慢滴注5mL,時間5min。滴注應在吸氣時為宜。缺點間歇給藥易引起刺激性咳嗽，導致喘憋,SpO2下降。護士的工作量大、污染機會大、濕化液進入氣道后分布不均.）C輸液器持續(xù)給藥濕化法（此濕化法優(yōu)于間歇給藥，應注意保持管道通暢及避免濕化過度，應加強巡視。D微量泵濕化法輸液泵濕化法（速度4滴/min）注射泵濕化法（濕化并發(fā)癥少，效果明顯優(yōu)于注射器間斷滴藥濕化）E霧化式濕化法超聲霧化吸人法（其特點是霧滴分子較大，易于黏附在氣道壁上，使氣道深部霧化效果降低，煙霧進入呼吸道后，需要吸氣幫助完成，霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用，對于嚴重缺氧

11、患者不能適用。）氧氣射流霧化法（經氧氣射流進行間斷霧化，氧流量應調節(jié)為610L/min。結果表明氧氣射流霧化法較傳統(tǒng)滴注濕化法刺激性咳嗽發(fā)生率顯著減少，PaO2、SaO2顯著升高。）持續(xù)氧霧化濕化法（濕化液500ml插上輸液管排好氣后針頭插入霧化器上膠布固定，霧化器以一延長管與一次性氣管套相連，管插管直接與霧化器相連,霧化器接上氧氣裝置，氧氣流量為5L/mim,濕化液滴速為每分鐘4滴或5滴,霧化器內液量保持5mL10mL,優(yōu)選）F人工鼻又稱溫+濕交換過濾器，是一個輕巧而柔軟的20cm長的接管,由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的過濾裝置，它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水汽收集并保

12、留下來，以溫熱和濕化吸入的氣體，吸氣時氣體經過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內，保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕Ｍ瑫r，它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。濕化效果：濕化滿意:痰液稀薄，能順利吸出或咳出，導管內無痰栓，聽診氣管內無干啰音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。濕化過度:痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣管內痰鳴音多，患者咳嗽、煩躁.濕化不足:痰液黏稠，不易吸引出或咳出1加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。2遵守無菌技術操作規(guī)程。3、嚴格實施隔離措施

13、。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應當有隔離標識。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。解除隔離，患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。4、加強清潔和消毒工作。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，要做好物體表面的清潔、消毒。要