危重癥病人呼吸監(jiān)測

1、危重癥病人呼吸監(jiān)測北京大學人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科曹照龍連續(xù)監(jiān)測指標的變化趨勢便于預防和及時發(fā)現(xiàn)機械通氣的并發(fā)癥，并助于評估治療的反應和判斷預后1、胸腔壓力的變化和容積變化的乘積或壓力-容積曲線的面積表示呼吸功時，存在低估呼吸功嗎？A會B不會以前的呼吸監(jiān)護基本上還是原始的，主要依靠醫(yī)生和護士的臨床觀察。在過去10多年里,由于科學技術的迅速發(fā)展，尤其是電子傳感器和微電腦技術的進步和普及，以及對呼吸衰竭病理生理特點的更深入了解，呼吸監(jiān)護技術已經(jīng)有了顯著進步。近年來，各醫(yī)院紛紛成立重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit,ICU）或呼吸監(jiān)護病房（RICU）,將住院的危重病人和現(xiàn)代化特殊監(jiān)測設備集中于

2、ICU,由經(jīng)過專門訓練的醫(yī)護技術人員對病人的呼吸及其他重要臟器功能進行連續(xù)監(jiān)測，更促進了呼吸監(jiān)護的普遍應用和監(jiān)測技術的日臻完善。在綜合或各?？艻CU,在實施心、腦、肺等重大手術的術中或術后，及急診搶救中，如今都已普遍應用呼吸監(jiān)護技術。呼吸監(jiān)護的目標是檢測肺的氧（02）和二氧化碳（CQ）交換功能，評價呼吸力學和通氣儲備是否恰當和有效。當病情發(fā)生顯著改變或出現(xiàn)嚴重跡象時發(fā)出報警信號，以便醫(yī)護人員及時采取有效搶救措施。通過連續(xù)地測定關鍵性指標以增加對基礎病理生理學改變的了解，指導各通氣模式，特殊方式和通氣策略的正確應用，便于預防和及時發(fā)現(xiàn)機械通氣的并發(fā)癥。連續(xù)監(jiān)測指標的變化趨勢也有助于評估治療的反應

3、和判斷預后。呼吸系統(tǒng)各種并發(fā)癥也可通過良好的監(jiān)護來預防。危重病人呼吸監(jiān)護的目的對危重病人的呼吸功能進行評價：包括通氣泵功能（呼吸中樞的興奮性和呼吸調(diào)節(jié)，肋間肌、膈肌等呼吸肌的強度和耐力，呼吸功肪氧耗）、肺攝取氧和排出CO的能力和有效性、系統(tǒng)性疾病和各重要臟器功能對呼吸功能的影響。為呼吸衰竭、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病的診斷和分型提供客觀依據(jù)。也為氧療和其他各種呼吸治療的療效觀察提供可靠的評價指標。機械通氣時的呼吸監(jiān)護：開始機械通氣時，自主呼吸功能的監(jiān)測是應用呼吸機的預設通氣參數(shù)，通氣模式的重要參考指標；機械通氣過程的呼吸功能監(jiān)測是檢查通氣效果，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的重要依據(jù)；撤機時的呼吸功能監(jiān)測對預測

4、撤機成功的可能性具有重要價值。呼吸監(jiān)護項目本文討論臨床上常用的呼吸監(jiān)護指標，包括氧合和CO排出的指標，呼吸力學指標，和反映呼吸系統(tǒng)功能的其他各種指標，同時討論臨床上如何選用這些指標并解釋其意義。無論在重癥監(jiān)護室，手術室或急診搶救室，對這些監(jiān)護指標的應用和解釋并無差別。目前臨床上應用的呼吸監(jiān)測項目總結見下表1、危重病患者的一般監(jiān)測臨床觀察：需觀察患者神志、自主呼吸頻率（是反映病情變化的一個敏感指標）、胸廓運動、心率、血壓、口唇和甲床紫荊、球結膜水月中以及雙肺的呼吸音是否對等。重病患者尚需每日監(jiān)測血、尿常規(guī)，血生化和電解質(zhì)，監(jiān)測使?jié)撗臀竷?nèi)容物潛血，對了解機體內(nèi)環(huán)境的變化有重要意義，尤其是尿量，可

5、較好反映腎臟的灌注情況，間接反映心輸出量的變化。床旁胸部X線檢查和心電圖檢查：胸部X線可了解肺內(nèi)有無不張、氣壓損傷和肺內(nèi)感染，對了解肺內(nèi)病情的變化，調(diào)整呼吸機參數(shù)有重要意義。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常和ST-T改變，可避免漏診心肌梗塞。2、人工氣道的監(jiān)測需監(jiān)測氣管插管的深度和穩(wěn)定性，一般情況下，氣管插管深度應距門齒22-24cm左右,太深易插入一側(cè)氣管，太淺容易使氣囊嵌在聲門，壓迫聲帶，導致聲音嘶啞，而且可使氣體外溢，引起氣道低壓報警。通常情況下，固定氣管插管都是用寬膠布，但對易出汗或有口水向外溢出的患者，應用繃帶將氣管插管固定在頭后面，以免頭部活動時將插管拔出。氣囊壓力：氣囊壓力過高可導致氣管

6、黏膜缺血、壞死；氣囊壓力過低可導致漏氣和患者不適感。3、通氣功能監(jiān)測包括潮氣量、分鐘通氣量和死腔通氣監(jiān)測。潮氣量：包括吸入潮氣量和呼出潮氣量，現(xiàn)代新型呼吸機監(jiān)測的均是呼出氣潮氣量，雖理論上兩者應相等，但實際上它可大于或小于吸入氣潮氣量。潮氣量包括有效潮氣量和無效潮氣量，只有有效潮氣量進行氣體交換。分鐘通氣量：為呼吸頻率和潮氣量的乘積，成人每分鐘通氣量可設定為6-10升/分，并根據(jù)動脈血二氧化碳分壓（PaCQ進行調(diào)節(jié)。生理無效腔與潮氣量的比例（VD/VT）:生理死腔是指潮氣量中沒有參加肺泡內(nèi)氣體交換的那部分氣體，包括解剖死腔和生理死腔之和。健康人自主呼吸時，VD/VT約為0.3,主要是解剖死腔。

7、某些患者，增加主要是肺泡死腔（氣體分布不均勻和肺泡無灌注），其比值可達0.7以上，成為二氧化碳潴留的重要原因。VD/VT的計算公式為：VD/VT=PaCOPECOPaCOPECO為呼出氣二氧化碳分壓4、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)監(jiān)測內(nèi)源性呼氣末正壓是指患者的氣道壓在呼氣末布能回復零位或比設定的PEE冰平高出的部分。臨床上實際監(jiān)測到的呼氣末正壓實際為設定PEEPffi內(nèi)源性PEE吆和。發(fā)現(xiàn)PEEF#高時，應注意降低氣道阻力、調(diào)整合適的吸/呼比例，以改善患者的通氣，降低患者通氣需要，應用支氣管擴張劑。也可加入適當?shù)耐庠葱訮EEP以才R消PEEPi(外力口2/3PEEPi)。5、氣道壓力監(jiān)測包括

8、氣道阻力、胸肺順應性、最大吸氣壓。(1)峰壓(peakpressure)即氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，在吸氣末測得。正常值916cmHQ機械通氣過程中應努力保持峰壓3540cmHO,若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。測定時手按吸氣末屏氣(inspiratoryhold)鈕，才能使測出值準確。(2)暫停壓(pausepressure)又稱吸氣平臺壓，是吸氣后屏氣時的壓力，如屏氣時間足夠長(占呼吸周期的10%以上)，平臺壓可反映吸氣時肺泡壓，正常值513cmHQ機械通氣期間應努力保持平臺壓3035cmHO,若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。近年認為：監(jiān)測平臺壓比氣道峰壓更能反

9、映氣壓傷的危險性，因為氣道峰壓主要作用于氣道，而平臺壓才真正反映肺泡內(nèi)的最大壓力。過高的平臺壓和過長的吸氣時間也增加肺內(nèi)血循環(huán)的負荷。(3)平均氣道壓在被動情況下，平均肺泡壓和它的唯一可測定的類似指標：平均氣道壓(Paw),與驅(qū)動通氣和保持肺擴張的力關系密切，當消散于吸氣和呼氣的壓力相同時，整個通氣周期的平均氣道壓在每一處，包括肺泡，應該是相同的。此平均壓是擴張肺泡和胸壁的平均壓力，因此與肺泡的大小和復張以及和平均胸內(nèi)壓相關聯(lián)。平均肺泡壓也是用于驅(qū)動呼氣流的平均壓。肺水月中和肺損傷情況下，平均氣道(平均肺泡)壓直接與動脈血氧合相關。對靜脈血回流(因此對心輸出量和周圍水腫)，以及對每分通氣量有反

10、向壓力的作用。(4)胸肺順應性肺順應性是指單位壓力改變所引起的容量改變。機械通氣時需監(jiān)測靜態(tài)順應性(Cst)和動態(tài)順應性(Cdyn)。Cst=VT/(Pplat-PEEP)Cdyn=VT/(PIP-PEEP)靜態(tài)順應性包括了肺和胸廓的順應性，對同一患者的動態(tài)監(jiān)測可較好地反映病情的進展。動態(tài)順應性包括了肺的順應性和氣道阻力兩方面的因素，在評價患者肺順應性改變時不如靜態(tài)順應性準確。如在支氣管痙攣時，動態(tài)順應性可明顯降低，而靜態(tài)順應性仍保持不變。(5)壓力-容積曲線以功能殘氣量為基點，不同潮氣量為縱坐標，相應的壓力變化為橫坐標，則可描繪出壓力-容積曲線。與正常值比較，靜態(tài)和動態(tài)壓力-容積曲線同時右移

11、，考慮肺實質(zhì)、胸腔和胸壁的病變；靜態(tài)壓力-容積曲線不變，而動態(tài)壓力-容積曲線右移，考慮為氣道病變。一旦確立壓力-容積曲線，則應確定低拐點(LIP)和高拐點(UIP),前者反映陷閉氣道的擴張的最低壓力，有助于選擇PEEP后者則反映胸肺的最大彈性擴張程度，指導通氣參數(shù)和潮氣量的選擇，一旦超過UIP將顯著增加肺損傷的機會。PEEP勺選擇宜在上下拐點之間,最佳PEEP勺水平應在低拐點的上方一點。(6)最大吸氣壓(Pimax)是指在功能殘氣位，用單向活瓣阻塞吸氣口，并迅速進行最大努力吸氣，用壓力表直接或傳感器間接測定的壓力，其正常值位-50-100cmHOoPimax小于-20cmHzO,一般需要機械通

12、氣，而機械通氣的患者，Pimax大于-25cmHO脫機容易成功。呼吸功克服整個通氣阻力(主要是氣道和胸肺組織)所做的功，即呼吸功。主要包括彈力功和阻力功，彈力功即克服呼吸系統(tǒng)的彈性所必須作的功；阻力功為克服呼吸系統(tǒng)阻力所必須作的功。一般用胸腔壓力的變化和容積變化的乘積或壓力-容積曲線的面積表示，單位是焦爾。但在存在內(nèi)源性PEEPffi較高氣道阻力的情況下，呼吸肌的收縮和氣流變化存在一定的時間差,用上述公式容易低估實際作功量，此時可用壓力-時間的面積表示。呼吸功也可用氧耗量來表示，正常人呼吸氧耗量占總氧耗量的1%-3%劇烈運動時，呼吸氧耗量顯著增加，但占總氧耗量的比值基本不變。組織氧合監(jiān)測1、全

13、身氧合(1)氧供VO,氧耗DO全身感染時，VO存在對DO的依賴關系，VO/DQ曲線斜率變得平緩，改善組織氧攝取能力的障礙，這種現(xiàn)象稱為病理性氧供依賴”，表明組織在全身感染情況下對氧的需求增加。氧輸送VQ=CIxCaOx10正常值520-720氧耗DQ=Cix(CaQ-CvQ)x10正常值100-180VO和DO計算公式中均存在CI,因此二者之間不可避免地存在一定程度的數(shù)學偶聯(lián)?，F(xiàn)在對吸入氣和呼出氣通過間接熱量計測定VO技術已在臨床上應用。(2)肺泡氣氧分壓(PAO)肺泡氣氧分壓(PAO)取決于肺泡通氣量，F(xiàn)iO2和肺毛細血管血攝氧能力這三者的聯(lián)合作用，當由肺毛細血管血攝取和轉(zhuǎn)運的氧量大于肺泡通

14、氣所提供的氧量時，PAO等迅速降低。(3)肺泡-動脈氧分壓差A-aDO2或P(Aa)OP(Aa)Q常用來測定氣體交換的效率，正常健康的肺，P(Aa)Q為1535mmHg因年齡而異，健康成人一般015mmHg老年人可達35mmHg患病時，由于右左分流，或通氣/灌注(V/Q)比例降低，使得P(Aa)Q增加。在概念上，將P(Aa)Q視為有灌注且通氣正常肺泡血的氧含量與有灌注但無通氣的肺泡血氧含量兩者混合的結果是有用的。(4)血乳酸水平的測定血乳酸水平和危重病之間存在良好的相關關系，全身性感染患者臨床上明顯的低血容量、心功能不全、低氧血癥和貧血得到糾正后，組織仍然缺氧。另外還可由于：糖酵解增加、乳酸清

15、除延遲、蛋白轉(zhuǎn)氨基作用增加和丙酮酸脫竣酶受抑制。為區(qū)別需氧性高乳酸血癥或厭氧性高乳酸血癥，可計算血中乳酸/丙酮酸的比值，但丙酮酸測定在技術上較困難。血乳酸濃度可反映組織的灌注情況，清除在肝臟中進行，故肝功能衰竭時血乳酸可以升高。另外，內(nèi)毒素中毒時，即使沒有缺氧，血乳酸濃度也增加。血乳酸水平監(jiān)測的最大優(yōu)點是方法簡便，可抽血直接測定，其正常值是1mmol/L,當超過1.5-2mmol/L時，可考慮組織氧合不足。乳酸水平持續(xù)升高提示細胞功能存在重要的代謝改變，而且是疾病嚴重和死亡率高的標志。2、局部氧合的測定胃粘膜PH(PHi)全身感染時，胃腸道尤其容易發(fā)生缺氧，在其他組織氧供和氧耗仍處在非依賴階段

16、時，胃腸道的氧合已處在氧供依賴階段。另外胃腸道可能是全身炎癥反應的主要來源，缺血和低氧可增加胃腸道粘膜的通透性，使細菌和毒素進入到血循環(huán)中，故PHi測定可提供早期預警信號。PHi的測定輕度有創(chuàng)，其方法是將尖端帶有可通過CO的球囊的胃管送到胃內(nèi)，球囊內(nèi)充滿生理鹽水，CO能夠在胃壁、胃內(nèi)容物和球囊中生理鹽水之間自由彌散達到平衡，抽取生理鹽水測定PCO,以Henderson-Hasselbach公式計算PHi。PHi=Cx(HCO/PCO2)C是一個常數(shù)，具測定是基于兩個假設：1)球囊中PCO與胃粘膜內(nèi)PCO相同；2)動脈血中碳酸氫根與胃粘膜相同。PHi是反映局部組織灌注不足的有用指標，其正常低限是7.32。呼出氣二氧化碳的監(jiān)測PETCOF口PaCOW較好的相關性，在氣道正常的機械通氣條件下，PETC21匕PaCOf氐3-4mmHg自主呼吸時兩者幾乎相等。PETCO勺連