口腔綜合治療臺(tái)水路污染及防控研究進(jìn)展

1、第一講口腔綜合治療臺(tái)水路污染及防控研究進(jìn)展口腔綜合治療臺(tái)水路(DentalUnitWaterlines,DUWLs):為口腔治療過(guò)程中的牙科冷卻、三用槍和患者漱口等提供診療用水.DUWLs供水質(zhì)量對(duì)于保證醫(yī)護(hù)人員和患者健康有著重要意義.由于DCU輸水管道直徑、材質(zhì)等因素使內(nèi)壁易形成微生物膜和輸入的水源水的污染,導(dǎo)致輸出水普遍受到微生物污染.在口腔治療過(guò)程中,含有大量微生物的診療用水可直接進(jìn)入患者口腔或形成氣溶膠進(jìn)入患者或醫(yī)務(wù)人員的呼吸道,導(dǎo)致醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn).1 DUWLs污染現(xiàn)狀1.1 國(guó)外多項(xiàng)研究說(shuō)明,DUWLs普遍存在細(xì)菌污染現(xiàn)象,細(xì)菌總數(shù)嚴(yán)重超標(biāo).意大利,9個(gè)城市,10家牙科診所的水路監(jiān)測(cè)

2、：72%診療用水不合格,菌落總數(shù)平均值開(kāi)診前為3.7x1(PCFU/ml,診療后1.7X104CFU/ml(Pasquarella2021)；英國(guó),21家牙科診所水路監(jiān)測(cè):三用槍出水菌落數(shù)平均值為2.9x103CFU/ml°(Walker.2000)；日本,德島大學(xué)11個(gè)口腔綜合治療臺(tái)水路監(jiān)測(cè)：菌落數(shù)L4x104-2.7x106CFU/ml.(WatanabeA,2021).1.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀,北京市三級(jí)綜合醫(yī)院口腔診療水樣菌落,牙科出水合格率15%；潔牙機(jī)出水合格率17.8%.天津市口腔診療用水細(xì)菌總數(shù)情況：牙科出水合格率34.48%.上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔綜合治療臺(tái)水污染情況調(diào)查,

3、在不同級(jí)別醫(yī)院中,口腔綜合治療臺(tái)水路細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)率以三級(jí)醫(yī)院口腔科最高,到達(dá)49.77%;其他級(jí)別醫(yī)院和基層口腔診所口腔綜合治療臺(tái)水路水細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)率在40.05%31.21%.1.3DUWLs水污染微生物種類有研究者從牙周科、牙體牙髓科診療用水中提取的DNA經(jīng)高通量測(cè)序,發(fā)現(xiàn)主要潛在的人類致病菌：銅綠假胞桿菌、軍團(tuán)菌、大腸桿菌、嗜甲基菌、不動(dòng)桿菌鏈球菌、黃桿菌.2 DUWLs污染原因調(diào)查進(jìn)展DUWLs污染來(lái)源包括供水源本身含有細(xì)菌、定植在DUWLs內(nèi)壁形成的生物膜、還有來(lái)自于患者口腔菌群.2.1 供水源污染供水源污染一直是造成DUWLs污染的一個(gè)重要原因,目前DUWLs供水主要有3種方式：通

4、過(guò)對(duì)市政供水過(guò)濾形成的過(guò)濾式自來(lái)水系統(tǒng),該方式本錢低,但無(wú)法進(jìn)行無(wú)菌處理；無(wú)菌水供給系統(tǒng),本錢高,應(yīng)用不廣泛;獨(dú)立水源系統(tǒng),因采用一端封閉式的獨(dú)立供水源,因此可以對(duì)供水水路進(jìn)行整體無(wú)菌化處理,其本錢適中,目前應(yīng)用比擬廣泛.理論上這三種水源質(zhì)量可以到達(dá)標(biāo)準(zhǔn),但由于治療臺(tái)供水系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的特殊性,現(xiàn)實(shí)使用過(guò)程中存在諸多問(wèn)題,極易引起二次污染,構(gòu)成醫(yī)院感染的隱患.2.2 生物膜的形成牙科綜合治療臺(tái)水路由狹窄而細(xì)長(zhǎng)的管道組成,不使用時(shí)水滯留在管里滋生細(xì)菌并在其中定植,形成生物膜.當(dāng)DUWLs內(nèi)長(zhǎng)有生物膜后,無(wú)論供給水源質(zhì)量如何,診療用水都會(huì)在管路中被污染,因此,如不對(duì)DUWLs進(jìn)行消毒處理的話,就是用無(wú)菌

5、水做水源同樣存在被污染的情況,而導(dǎo)致診療用水不合格.2.3 患者口腔菌群牙科停止轉(zhuǎn)動(dòng)瞬間,患者血液、唾液、碎屑回吸入DUWLs而,致水路污染.缺乏預(yù)防渦輪機(jī)手機(jī)回吸的設(shè)施或渦輪機(jī)預(yù)防回吸裝置失效使其回吸是導(dǎo)致患者口腔菌群污染水源的的原因.在口腔綜合治療臺(tái)停止工作的情況下,與渦輪機(jī)連接的管路內(nèi)部氣壓變低,此時(shí),病人口腔內(nèi)的污染物便可在外部氣壓的作用下進(jìn)入渦輪機(jī)內(nèi)部,進(jìn)入水路系統(tǒng),造成水路污染,針對(duì)這個(gè)問(wèn)題的治理,預(yù)防渦輪機(jī)回吸是關(guān)鍵.2.4 DUWs污染其它相關(guān)因素：牙椅過(guò)濾系統(tǒng)嚴(yán)重污染；水路沖洗情況；與管路管徑有關(guān),常見(jiàn)水路管徑一般為2mm,管道狹窄有利于生物膜形成.有研究者比照管徑分別為16

6、4mmDUWLs水質(zhì)情況結(jié)果說(shuō)明,使用4.0mm的管道時(shí),水路中菌落數(shù)量更少.管路狹窄、水流緩慢,微生物黏附于管壁,由基質(zhì)包裹后形成生物膜,生物膜脫落或釋放微生物進(jìn)一步加重污染.與管路材質(zhì)有關(guān)：管路材質(zhì),多由聚乙烯等親水聚合塑料制成,易于生物膜黏附與形成.研究說(shuō)明,聚偏氟乙烯及聚四氟乙烯制成的管壁可抑制細(xì)菌生物膜形成.與管路輸出水溫有關(guān)：輸出水加熱,較高的溫度能促進(jìn)管道中微生物的生長(zhǎng)、繁殖.嗜肺軍團(tuán)菌在25-37°C間生長(zhǎng)迅速.另外,還有的牙科綜合治療臺(tái)管路中含有抑菌材料.故水路污染與牙椅的品牌有關(guān).與科室或疾病種類有關(guān)：不同科室與病種患者口內(nèi)微生物群落構(gòu)成也有差異.有研究顯示,牙周

7、科口腔綜合治療臺(tái)管道菌落數(shù)多于牙體牙髓科.3 .DUWLs污染危害3.1 隨牙科診療用水直接進(jìn)入患者口內(nèi)；牙科高速轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的飛沫及氣溶膠及三用槍噴出的水氣混合物,進(jìn)入患者、醫(yī)務(wù)工作者呼吸道及黏膜,威脅患者及醫(yī)務(wù)人員的健康.3.2 研究說(shuō)明,牙科診療用水中以能釋放細(xì)菌內(nèi)毒素的革蘭氏陰性菌為主.該細(xì)菌內(nèi)毒素可能對(duì)愈合產(chǎn)生不利影響,如果進(jìn)入呼吸道還可引起哮喘,因哮喘嚴(yán)重程度與內(nèi)毒素濃度直接相吳.3.3 DUWLs污染引起的相關(guān)感染已有文獻(xiàn)報(bào)道3.3.1 2021年?TheLancet?報(bào)道了1位82歲的老年女性在接受了兩次口腔治療后,因感染了嗜肺軍團(tuán)菌而死亡.調(diào)查后發(fā)現(xiàn)患者分泌物中的軍團(tuán)菌亞型與診療

8、用水中別離出的軍團(tuán)菌亞型完全一致,且水路測(cè)出的微生物數(shù)量超出目前CDC推薦標(biāo)準(zhǔn)的120倍(Ricci,2021)°3.3.2 美國(guó)CDC:某牙科診所診療用水微生物嚴(yán)重超標(biāo),導(dǎo)致20名患兒感染膿腫分枝桿菌.3.3.3 2021年意大利一位82歲老年女性因軍團(tuán)菌感染而死亡,在210d的潛伏期內(nèi),其除有過(guò)2次牙科就診史外,并無(wú)其他暴露風(fēng)險(xiǎn).對(duì)其就診機(jī)構(gòu)的DUWLs輸出水進(jìn)行檢測(cè),檢出了嗜肺軍團(tuán)菌,與該女性支氣管送檢物同屬嗜肺軍團(tuán)菌血清I型；連接高速牙科的DUWLs輸出水細(xì)菌含量達(dá)6.2x104CFU/mL歐洲標(biāo)準(zhǔn)為100CFU/mL.此案例明確提示,在口腔診療過(guò)程中,DUWLs輸出水污染可

9、導(dǎo)致疾病傳播,診療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡量降低治療用水的微生物污染,以預(yù)防患者和醫(yī)務(wù)人員暴露.3.3.4 2021年美國(guó)OrangeCounty一家兒童口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)中數(shù)十名兒童因接受牙髓治療而感染膿腫分枝桿菌,并形成了慢性進(jìn)展性口腔蜂窩組織炎,經(jīng)調(diào)查該兒童口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DUWLs輸出水中確實(shí)檢測(cè)出膿腫分枝桿菌,明確是此次感染暴發(fā)的原因.4DUWLs污染防控舉措研究目前我國(guó)口腔醫(yī)療用水標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺(tái),依據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn),可參考生活飲用水標(biāo)準(zhǔn).根據(jù)?生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?GB5749-2006,DUWLs輸出水的細(xì)菌總量應(yīng)小于100CFU/mL農(nóng)村小型集中式供水和分散式供水為500CFU/mL.北京市出臺(tái)DB11T170

10、3-2021?口腔綜合治療臺(tái)水路消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?口腔診療用水菌落數(shù)100CFU/ml,提交國(guó)家衛(wèi)健委國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?口腔門診醫(yī)院感染治理標(biāo)準(zhǔn)?：口腔診療用水菌落數(shù)100CFU/ml待審核.4.1 水源水污染防控方法4.1.1 使用更清潔的水源：宜采用純化水.口腔外科操作、種植牙操作或?yàn)槊庖呷毕莼颊呖谇恢委煏r(shí)用水宜選擇無(wú)菌水,或應(yīng)用0.2um濾器對(duì)水進(jìn)行除菌處理,定期更換濾器.具備獨(dú)立供水系統(tǒng)的口腔綜合治療臺(tái),宜采用獨(dú)立供水方式供水.4.1.2 采用集中供水方式的,宜采用外接過(guò)濾、軟化、反滲透等純化水處理系統(tǒng),根據(jù)純化水設(shè)備生產(chǎn)商提供的適宜消毒方法進(jìn)行定期處理,或每個(gè)月進(jìn)行檢查,采用更換濾膜或其他適宜消

11、毒舉措.4.2 物理防控方法4.2.1 沖洗每天診療開(kāi)始前,應(yīng)沖洗與口腔器械相連的水管線2-3min,每次診療結(jié)束后,應(yīng)至少?zèng)_洗30s.以減少口腔液體回吸到口腔器械及相連的水管線對(duì)水路的潛在污染.每天工作開(kāi)始前2min的沖洗雖不能徹底去除生物膜,可使水路中浮游細(xì)菌數(shù)量減少1/3.4.2.2 獨(dú)立儲(chǔ)水罐：治療結(jié)束后將獨(dú)立儲(chǔ)水罐中剩余水排空并清洗干凈晾干備用；瓶?jī)?nèi)水發(fā)生渾濁、異味或其他污染應(yīng)停止使用,即刻進(jìn)行清潔消毒.4.3 化學(xué)消毒防控方法4.3.1 化學(xué)消毒：去除生物膜降低污染.消毒根本要求：使用不含消毒因子的診療用水,宜進(jìn)行定期消毒；使用產(chǎn)生消毒因子的水處理裝置時(shí),可進(jìn)行持續(xù)處理.口腔綜合治

12、療臺(tái)自帶水路清洗消毒系統(tǒng),應(yīng)根據(jù)設(shè)備說(shuō)明使用.選用對(duì)人體平安且與水路材質(zhì)、診療器械兼容的消毒劑.消毒劑的選擇應(yīng)遵循低毒性、無(wú)異味、易降解,對(duì)水體感官性狀無(wú)明顯影響等原那么.4.3.2 獨(dú)立儲(chǔ)水瓶：每周應(yīng)對(duì)獨(dú)立儲(chǔ)水瓶進(jìn)行清潔消毒,儲(chǔ)水瓶消毒方法為：卸下儲(chǔ)水瓶,采用含有效氯500mg/L消毒溶液刷洗浸泡10min,用清水沖洗晾干.診療結(jié)束后向儲(chǔ)水瓶中加滿含有效氯10-20mg/L的消毒液或2%過(guò)氧化氫消毒液或其它適宜消毒劑,使消毒液充盈口腔綜合治療臺(tái)水路管線,過(guò)夜拆下牙科及三用槍,將消毒液棄去,將儲(chǔ)水瓶中更換為清潔水并沖洗管路去除殘留消毒液后使用.4.3.3 根據(jù)口腔綜合治療臺(tái)制造商提供的使用說(shuō)明

13、中推薦的消毒方法,采用適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)消毒劑,對(duì)口腔綜合治療臺(tái)水路進(jìn)行定期消毒.4.4 化學(xué)消毒劑的選擇消毒劑宜選擇含氯、過(guò)氧化氫消毒液或其它適宜的合法有效的消毒劑.文獻(xiàn)中提及的消毒劑有：次氯酸鈉、過(guò)氧化氫、過(guò)氧化氫銀離子、洗必泰、微酸性次氯酸水、復(fù)合型化學(xué)消毒劑等.4.4.1 含氯消毒劑主要包括：次氯酸鈉、二氧化氯、三氯異氫尿酸.優(yōu)點(diǎn)：對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌具有較強(qiáng)的殺滅功能,濃度越高,消毒效果越穩(wěn)定.缺點(diǎn):高濃度會(huì)腐蝕牙椅內(nèi)部構(gòu)造,有效氯含量越高,腐蝕性越強(qiáng),殘留消毒劑會(huì)影響樹(shù)脂材料的粘接,選用時(shí)應(yīng)考慮濃度、作用時(shí)間以及消毒后如何處理.4.4.2 酸性次氯酸水根據(jù)p值上下,分為微

14、酸性、弱酸性和強(qiáng)酸性.優(yōu)點(diǎn)：短時(shí)間內(nèi)殺滅各種細(xì)菌繁殖體；不殘留有毒物質(zhì),對(duì)環(huán)境無(wú)污染.適宜濃度可以持續(xù)供水,降低工作量提升依從性.缺點(diǎn)：需要專門的設(shè)備及水路改造；性質(zhì)不穩(wěn)定,需密封避光保存,每次使用前需檢測(cè)pH值和有效氯含量,以保證殺菌效果；其對(duì)牙椅配件及管路的腐蝕,以及材料相容性有待進(jìn)一步驗(yàn)證.4.4.3 過(guò)氧化氫主要包括：過(guò)氧化氫、堿性過(guò)氧化氫等.優(yōu)點(diǎn)：對(duì)細(xì)菌、真菌、病毒和抱子都有較強(qiáng)的殺滅作用；降解產(chǎn)物較含氯消毒劑更環(huán)保；造價(jià)低.缺點(diǎn)：穩(wěn)定性差、易分解、維持時(shí)間短,假設(shè)想保持長(zhǎng)久的抑菌效果,需加大使用頻率；但長(zhǎng)期使用也可能對(duì)管路造成腐蝕.4.4.4 過(guò)氧化氫銀離子過(guò)氧化氫與銀離子組成的液

15、體制劑.優(yōu)點(diǎn)：過(guò)氧化氫銀離子對(duì)真菌和原生生物的消毒作用比過(guò)氧化氫更強(qiáng)；穩(wěn)定性好,銀離子有持久抑菌的特點(diǎn).缺點(diǎn)較貴.4.4.5 復(fù)合型化學(xué)消毒劑：多為國(guó)際品牌.Apron,Bleach:以次氯酸鈉為主要成分；DentoseptSDioxiclear:以過(guò)氧化氫和過(guò)氧化氫銀離子為主要成分.Dentosepts已獲得國(guó)內(nèi)注冊(cè).ICX片：以碳酸鈉、硝酸銀、陽(yáng)離子外表活性劑為主要成分,獨(dú)立水瓶供水使用,每桶水加一片.德賽普斯牙椅水路消毒液：德國(guó)原液Dentosepts德賽普斯,已獲取注冊(cè)證.主要成份：過(guò)氧化氫等復(fù)合成份,穩(wěn)定性高,不損害機(jī)器部件及材料,不含銀元素,環(huán)保無(wú)污染4.4.6 其他：低濃度碘、臭氧、洗必泰溶液等.小結(jié)：口腔綜合治療臺(tái)水路污染不容無(wú)視,物理限制和化學(xué)消毒同等重要,缺一不可.化學(xué)消毒劑的選用是目前研究熱點(diǎn),應(yīng)結(jié)合醫(yī)院口腔綜合治療臺(tái)實(shí)際情況選用一種平安、有效、經(jīng)濟(jì)的消毒方法.5思考與展望5.1 對(duì)于解決國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)療行業(yè)DUWLs污染問(wèn)題,不管使用何種方法,都要注意有效性的監(jiān)控,如：使用防回吸裝置或過(guò)濾裝置需定期檢查或更換.日常注重制度、流程、責(zé)任的落實(shí).5.2 向DCU生產(chǎn)者征詢DUWLs限制和維護(hù)最適合方法,化學(xué)消毒劑的選擇和水處理系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)充分考慮可能存在的人體平安和器材損蝕問(wèn)題.5.3 大局部醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為DUWLs水質(zhì)污染不會(huì)造成醫(yī)院感染的發(fā)生