病歷書寫常見問(wèn)題及改進(jìn)措施總

1、XXX醫(yī)院病歷書寫常見缺陷及原因分析結(jié)合2014年醫(yī)師節(jié)病歷評(píng)比及質(zhì)管科平時(shí)病歷檢查，現(xiàn)將病歷書寫中存在的問(wèn)題總結(jié)如下，請(qǐng)有關(guān)人員在以后的病歷書寫工作中加以改進(jìn)。一、病歷書寫基本要求方面：1、個(gè)別醫(yī)師簽字難辨，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)。2、病歷中必須有上級(jí)醫(yī)師簽字的地方未簽字；要求患者或家屬需簽名的地方漏簽；各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字和患者簽字漏簽，手術(shù)記錄的主刀醫(yī)師漏簽字或者他人代簽。3、查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室病歷書寫不及時(shí)。（如：新入院病人上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成等）4、語(yǔ)句表述順序顛倒，比如說(shuō)：描述胃脫部癥狀，中間突然又插入了呼吸癥狀，緊接著又回到了胃院部。5、病歷順

2、序整理不合乎規(guī)定。二、首頁(yè)：1、項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。2、聯(lián)系人關(guān)系填寫錯(cuò)誤，地址不能詳細(xì)到門牌號(hào)或者村。3、門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全。4、病歷首頁(yè)與住院記錄填寫的住院地址、出生地、出生時(shí)間不一致。5、手術(shù)名稱、手術(shù)方式不填寫。6、疾病編碼填寫錯(cuò)誤。如：用漢語(yǔ)拼音填寫。三、首程：1、個(gè)別科室首次病程記錄體格檢查太過(guò)簡(jiǎn)單，僅書寫四項(xiàng)生命體征，心肺腹未見異常就結(jié)束了。2、?？茩z查與體格檢查有時(shí)相互矛盾，首次記錄與大病歷記錄相矛盾。3、診斷依據(jù)不夠充分，個(gè)別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷，個(gè)別病例僅憑癥狀就做出診斷，而沒(méi)有深入追究診斷的硬指標(biāo)。4

3、、鑒別診斷不與相類似的疾病做鑒別。個(gè)別鑒別診斷內(nèi)容不確切，依據(jù)不充分，有的無(wú)鑒別診斷或?qū)憽霸\斷明確，無(wú)需鑒別”。5、診療計(jì)劃不全面，達(dá)不到診療規(guī)范要求，主要的診療措施未陳述。四、入院記錄：1、主訴不規(guī)范：冗長(zhǎng)不精練；與最主要診斷銜接不夠緊密；發(fā)病的時(shí)限使用“多年、數(shù)天”等這樣的模糊字眼。2、有些病歷書寫病史過(guò)于簡(jiǎn)單，邏輯性不強(qiáng)，起病及診治時(shí)間順序不連貫，不能詳細(xì)描述發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。3、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾。4、體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，

4、該查的病理征不查，?？茩z查書寫內(nèi)容太簡(jiǎn)單，個(gè)別科室的專科檢查與主要診斷聯(lián)系不緊密或者無(wú)聯(lián)系。5、輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標(biāo)明時(shí)間和單位，該查的不查。6、診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規(guī)范。7、粘貼復(fù)制較多，與病人實(shí)際情況不相符或者相矛盾。8、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷不復(fù)核簽名。五、病程記錄：1、查房記錄不能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的查房意圖?；颊哒麄€(gè)住院期間的病程記錄，包括科主任查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄幾乎雷同，記錄進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)制與粘貼，只改動(dòng)了姓名，查房?jī)?nèi)容一樣。2、病程記錄不能及時(shí)全面的記錄病情變化，如體溫達(dá)39度，病程無(wú)記錄，各種重要檢查項(xiàng)目及病理報(bào)告結(jié)果未記錄，也無(wú)

5、分析記錄，或者只做記錄不進(jìn)行分析，沒(méi)有處理意見。3、醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，有的已執(zhí)行但未記錄過(guò)程或處理結(jié)果。4、個(gè)別會(huì)診病程中不記錄會(huì)診意見，無(wú)結(jié)論或處理執(zhí)行情況，個(gè)別會(huì)診單中會(huì)診醫(yī)師字跡書寫潦草，無(wú)法辨認(rèn)。5、三級(jí)查房記錄流于形式，上級(jí)醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內(nèi)容，只管不負(fù)責(zé)任的簽名，無(wú)用藥要點(diǎn)講解記錄。6、術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過(guò)于簡(jiǎn)單，個(gè)別病例討論主持人不簽名，個(gè)別病例無(wú)術(shù)前討論。7、個(gè)別手術(shù)病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次病程時(shí)間，個(gè)別搶救記錄的搶救時(shí)間、用藥時(shí)間、宣布死亡時(shí)間順序出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。8、應(yīng)該討論的疑難危重

6、病例不討論，存在著應(yīng)付檢查的現(xiàn)象。9、各種協(xié)議書和申請(qǐng)單書寫過(guò)于簡(jiǎn)單，醫(yī)師告知義務(wù)和患者注意義務(wù)記錄不全，患者不簽字或者僅有患者簽字而沒(méi)有醫(yī)師的簽字。10、個(gè)別病例有濫用抗生素現(xiàn)象。11、出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。六、各種檢驗(yàn)檢查單：1、常規(guī)檢查項(xiàng)目不全，必要的檢查不做，如三大常規(guī)。2、不按時(shí)間順序黏貼，個(gè)別科室膠水使用太多，檢查項(xiàng)目都被覆蓋，無(wú)法翻閱。3、有的有醫(yī)囑無(wú)相應(yīng)的檢查報(bào)告單。七、出院記錄：1、診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予活血化瘀治療”等。2、出院診斷有漏填現(xiàn)象。只填寫第一診斷，其他診斷缺失。3、出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡(jiǎn)單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程

7、、總量及用藥過(guò)程中需注意事項(xiàng)。4、對(duì)需要復(fù)診的病人不寫隨診期限等。對(duì)一些特殊病種沒(méi)有明確復(fù)診的精確時(shí)間。只是一一句出院隨診原因分析：1、臨床工作繁重，內(nèi)科等一些危重癥患者較多的科室，因?yàn)榻哟幕颊吣挲g結(jié)果偏大，一個(gè)患者身上復(fù)合多種疾病，需要記錄的內(nèi)容較多，加上臨床工作較忙，容易造成漏簽名的現(xiàn)象。2、科室主任外出開會(huì)、學(xué)習(xí)情況較多，不能按時(shí)查房，督查缺失，工作不能正常銜接，這也是漏簽名的一個(gè)主要原因。3、電子病歷使用還不熟練，個(gè)別醫(yī)師電腦知識(shí)欠缺，使用電子病歷不熟練，通過(guò)復(fù)制粘貼過(guò)去的病歷模版來(lái)完成病歷的書寫，應(yīng)付檢查，容易造成因修改不及時(shí)而導(dǎo)致出現(xiàn)的時(shí)間上的錯(cuò)誤，癥狀與體格檢查不相符、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)

8、不點(diǎn)或者多點(diǎn)等現(xiàn)象。4、病歷出現(xiàn)質(zhì)量缺陷較高的科室普遍存在著科室領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)帶教對(duì)病案書寫、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技檢查等內(nèi)容重視程度不夠，其任務(wù)僅僅是簽名完成病歷的完整性，保證及時(shí)上交。5、電子病歷不能及時(shí)進(jìn)行打印，上級(jí)醫(yī)師在查房過(guò)程中有時(shí)根本看不到各種記錄和醫(yī)囑，對(duì)一些錯(cuò)誤和缺陷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修改。6、病案管理質(zhì)量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)檢員為主的質(zhì)控小組，但工作卻流于形式，只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的簽名，不認(rèn)真檢查和修改。7、質(zhì)檢科人員檢查出的問(wèn)題，雖然及時(shí)通知當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行了修改，但卻不能引起整個(gè)科室的警覺(jué)和反省，同樣的問(wèn)題天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。8、

9、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷規(guī)范性書寫缺乏必要的認(rèn)識(shí)，書寫病歷態(tài)度不端正，責(zé)任心和事業(yè)心不強(qiáng)，沒(méi)有把病案記錄當(dāng)做是提高醫(yī)療質(zhì)量、提升業(yè)務(wù)素質(zhì)、杜絕醫(yī)療差錯(cuò)、防止醫(yī)療事故發(fā)生的一項(xiàng)重要的事項(xiàng)來(lái)做，反而把病歷書寫當(dāng)做一項(xiàng)無(wú)聊的任務(wù)來(lái)完成，簡(jiǎn)單的復(fù)制與粘貼，不認(rèn)真審查和修改，病歷簽字隨意潦草，處于最低端工作的認(rèn)識(shí)中：應(yīng)付檢查。9、業(yè)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握的程度與病案質(zhì)量的好壞有直接的關(guān)系。因此三基、三嚴(yán)訓(xùn)練應(yīng)該貫穿于醫(yī)生一生行醫(yī)的整個(gè)過(guò)程中，而不是僅僅針對(duì)住院醫(yī)師。10、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案規(guī)范化書寫的標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠全面，對(duì)一些特定醫(yī)療文書不會(huì)書寫，或者書寫格式不正確，重點(diǎn)內(nèi)容不突出。11、有的醫(yī)師以自己進(jìn)修醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)為根本標(biāo)準(zhǔn)，不遵照我院制定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完成，屢次指出但絕不改正。針對(duì)以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格