行政權(quán)利事項(xiàng)實(shí)施清單

1、行政權(quán)利事項(xiàng)實(shí)施清單設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事戒毒醫(yī)治業(yè)務(wù)許可1事項(xiàng)類型行政許可2基本編碼3實(shí)施編碼4項(xiàng)目名稱主項(xiàng)名稱設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事戒毒治療業(yè)務(wù)許可子項(xiàng)名稱5實(shí)施主體自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委6實(shí)施主體性質(zhì)法定機(jī)關(guān)7承辦機(jī)構(gòu)自治區(qū)政務(wù)服務(wù)中心自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委窗口8聯(lián)辦機(jī)構(gòu)無9辦理地點(diǎn)南寧市青秀區(qū)怡賓路6號(hào)自治區(qū)政務(wù)服務(wù)中心2樓衛(wèi)生計(jì)生委窗10辦理時(shí)間工作日：上午9：00-12：00、下午13：30-16：3011咨詢及監(jiān)督電話咨詢電話07715595347.5595819監(jiān)督電話0771559584512設(shè)定依據(jù)1.中華人民共和國禁毒法（2007年主席令第七十九號(hào)公布）第三十六條第

2、二款設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事戒毒治療業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)符合國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，報(bào)所在地的省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并報(bào)同級(jí)公安機(jī)關(guān)備案。戒毒治療應(yīng)當(dāng)遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的戒毒治療規(guī)范，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查。2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年2月26日國務(wù)院令第149號(hào)公布，2016年國務(wù)院令第666號(hào)修改）第九條單位或者個(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須經(jīng)縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，并取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進(jìn)行登記，領(lǐng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。3 .衛(wèi)生部公安部司法部關(guān)于印發(fā)戒毒醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）

3、2號(hào)）第二條本辦法所稱戒毒醫(yī)療服務(wù)，是指經(jīng)省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)從事戒毒醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)吸毒人員采取相應(yīng)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)學(xué)措施，幫助其減輕毒品依賴、促進(jìn)身心康復(fù)的活動(dòng)。本辦法所稱戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)從事戒毒醫(yī)療服務(wù)的戒毒醫(yī)院或設(shè)有戒毒治療科的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第七條申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則及本辦法的有關(guān)規(guī)定報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戒毒醫(yī)療服務(wù)的，經(jīng)執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)審核同意后逐級(jí)報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。13實(shí)施對(duì)象1 .擬設(shè)置戒毒醫(yī)院的公民、法人、其他組織：2 .在自治區(qū)范圍內(nèi)擬設(shè)置戒毒治療科的醫(yī)

4、療機(jī)構(gòu)。14行使層級(jí)自治區(qū)級(jí)管理15權(quán)限劃分中華人民共和國禁毒法（2007年主席令第七十九號(hào)公布）第三十六條第二款設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事戒毒治療業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)符合國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，報(bào)所在地的省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并報(bào)同級(jí)公安機(jī)關(guān)備案。16行使內(nèi)容對(duì)擬申請(qǐng)戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)或戒毒治療業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以審核批準(zhǔn)。17通辦范圍無18辦結(jié)時(shí)限法定辦結(jié)時(shí)限45個(gè)工作日承諾辦結(jié)時(shí)限21個(gè)工作日。19實(shí)施條件（一）戒毒醫(yī)院設(shè)置或醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒治療科審批的條件：1 .符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃：2 .組織機(jī)構(gòu)、人員配備、儀器設(shè)備配置等符合國家規(guī)定的戒毒醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒毒治療科基

5、本標(biāo)準(zhǔn)；3 .設(shè)置人能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任：4 .醫(yī)療廢物處置方案合理：（二）戒毒醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒治療科執(zhí)業(yè)登記的條件：1 .有設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書或醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒治療科審批表2 .符合戒毒醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒毒治療科基本標(biāo)準(zhǔn)；3 .有適合的名稱、組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所：4 .有與其開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施和專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員：5 .有相應(yīng)的規(guī)章制度；6 .能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。20申請(qǐng)材料申請(qǐng)材料目錄、申請(qǐng)表空表、示范文本詳見附件2、3、4、5、6。21特殊環(huán)節(jié)（含中介服務(wù)）環(huán)節(jié)名稱專家評(píng)審辦結(jié)時(shí)限30個(gè)工作日22審查力式及標(biāo)準(zhǔn)一、審查方式：書面審查。標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）申請(qǐng)書（表）的審查標(biāo)準(zhǔn)1 .對(duì)申

6、請(qǐng)人提交的申請(qǐng)書（表）及其相關(guān)材料進(jìn)行完整性、準(zhǔn)確性審核：2 .文書應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水填寫或打印，做到字跡清楚、文字規(guī)范、文而整潔。文書設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整、準(zhǔn)確；3 .申請(qǐng)材料中的表格應(yīng)使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4或A3型紙對(duì)開正而印制：4 .相關(guān)申請(qǐng)表格應(yīng)由申請(qǐng)相對(duì)人、申請(qǐng)單位填寫并本人簽名、加蓋單位公章，沒有單位印章的，應(yīng)由其單位負(fù)責(zé)人簽名。（二）證明文件等復(fù)印件的審查標(biāo)準(zhǔn)1 .其他各項(xiàng)提交的材料應(yīng)使用國際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂：2 .“證明文件”、“身份證復(fù)印件”等均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期，受理人員應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)復(fù)印件與原件是否一致:3.申請(qǐng)

7、個(gè)人或單位提供的材料應(yīng)齊全并符合法定形式。（三）專業(yè)材料的審查標(biāo)準(zhǔn)1 .格式要求：申請(qǐng)表格要按標(biāo)準(zhǔn)格式（見附件），2 .材料要求：責(zé)任人簽名或單位蓋章，承諾屬實(shí)。二、審查方式：專家評(píng)審。標(biāo)準(zhǔn)如下：評(píng)審依據(jù)：中華人民共和國禁毒法審查標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒毒治療科基本標(biāo)準(zhǔn)、戒毒醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）109號(hào)）23辦理流程詳見附件lo24數(shù)量限制無數(shù)量限制。25收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其依據(jù)是否收費(fèi)不收費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無收費(fèi)依據(jù)無26結(jié)果名稱設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書。27結(jié)果樣本詳見附件7。28辦件類型承諾件。29辦理形式窗口辦理。30預(yù)約辦理小可預(yù)約。31網(wǎng)上支付/32物流快遞自取。33運(yùn)行系統(tǒng)自治區(qū)政務(wù)服務(wù)通用軟件

8、系統(tǒng)。34常見問題和注意事項(xiàng)問:設(shè)置戒毒治療科是否只需衛(wèi)生計(jì)生行政部門同意就行？答：設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事戒毒治療業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)符合國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，報(bào)所在地的省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并報(bào)同級(jí)公安機(jī)關(guān)備案。35責(zé)仕事項(xiàng)1 .受理責(zé)任：公示應(yīng)當(dāng)提交的材料，一次性告知補(bǔ)正材料，依法受理或不予受理（不予受理應(yīng)當(dāng)告知理由，2 .審查責(zé)任：審查申請(qǐng)材料，組織現(xiàn)場(chǎng)核查。3 .決定責(zé)任:作出行政許可或者不予行政許可決定，法定告知（不予許可的應(yīng)當(dāng)書而告知理由）。4 .送達(dá)責(zé)任：準(zhǔn)予許可的，制發(fā)設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事戒毒治療業(yè)務(wù)批準(zhǔn)書，送達(dá)并信息公開。不予

9、許可的，送達(dá)不予許可決定書。5 .監(jiān)管責(zé)任：建立實(shí)施監(jiān)督檢查的運(yùn)行機(jī)制和管理制度，開展定期和不定期檢查，依法采取相關(guān)處置措施。6 .其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責(zé)任。36追責(zé)情形因不履行或不正確履行行政職責(zé)，有下列情形的行政機(jī)關(guān)及相關(guān)工作人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任：1 .對(duì)符合法定條件的材料不予受理、許可的：2 .不公示依法應(yīng)當(dāng)公示的材料的：3 .在受理、審查、決定行政許可過程中，未向申請(qǐng)人、利害關(guān)系人履行法定告知義務(wù)的；4 .申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料不齊全、不符合法定形式，不一次性告知申請(qǐng)人必須補(bǔ)交的全部?jī)?nèi)容的；5 .未依法說明不受理行政許可申請(qǐng)或者不予行政許可的理由的：6 .依法應(yīng)當(dāng)舉行聽證而不

10、舉行聽證的；7 .對(duì)不符合法定條件申請(qǐng)人準(zhǔn)予行政許可或者超越法定職權(quán)作出準(zhǔn)予行政許可決定的；8 .對(duì)符合法定條件的申請(qǐng)人不予行政許可或者不在法定期限內(nèi)作出準(zhǔn)予行政許可決定的9 .其他違反法律法規(guī)規(guī)定的行為。37備注廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)量表現(xiàn)形式等級(jí)防控措施責(zé)任人5審查環(huán)節(jié)：收受好處，對(duì)特定關(guān)系人的申請(qǐng)材料審查不嚴(yán)格、不公正高1 .嚴(yán)格按照中華人民共和國禁毒法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例戒毒醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法等有關(guān)要求執(zhí)行：2 .規(guī)范工作程序，加強(qiáng)制度建設(shè)；3 .加強(qiáng)對(duì)工作人員教育和培訓(xùn)1:4 .重大事項(xiàng)須經(jīng)處（辦）務(wù)會(huì)研究并報(bào)分管副主任審定，必要時(shí)提交委主任會(huì)審定。窗口首問責(zé)任人審核環(huán)節(jié)：對(duì)特定關(guān)系人的申

11、請(qǐng)材料不按照規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審核高具有審批權(quán)限的處室負(fù)責(zé)人或授權(quán)審批人專家評(píng)審環(huán)節(jié)：對(duì)特定關(guān)系人的申請(qǐng)材料不按照規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審核高經(jīng)辦人及評(píng)審專家相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)沒能嚴(yán)格審批、把關(guān)高具有審批權(quán)限的處室負(fù)責(zé)人或授權(quán)審批人對(duì)特定關(guān)系人的申請(qǐng)事項(xiàng)，不按照規(guī)定審議，受他人請(qǐng)托，打招呼或產(chǎn)生影響審批公正性的行為高各環(huán)節(jié)有關(guān)人員附件：1.設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事戒毒醫(yī)治業(yè)務(wù)許可流程圖2 .申請(qǐng)材料目錄3 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒醫(yī)治科審批表（空白）4 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒醫(yī)治科審批表（示范文本）5 .廣西壯族自治區(qū)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（空白）6 .廣西壯族自治區(qū)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（示范文本）7 .設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（圖片

12、）附件1設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事戒毒醫(yī)治業(yè)務(wù)許可流程圖（法定辦結(jié)時(shí)限：45個(gè)工作日；許諾辦結(jié)時(shí)限：21個(gè)工作日）附件2申請(qǐng)材料目錄序號(hào)申請(qǐng)材料名稱申請(qǐng)材料依據(jù)材料類型（原件/復(fù)印件）是否需電子材料份數(shù)規(guī)格必要性及描述來源渠道簽名簽章要求備注1市級(jí)公安機(jī)關(guān)同意設(shè)置的證明材料。中華人民共和國禁毒法（2007年主席令第七十九號(hào)公布）第三十六條原件是1份A4紙運(yùn)申請(qǐng)人自備無2醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒治療科審批表中華人民共和國禁毒法（2007年主席令第七十九號(hào)公布）第三十六條原件是1份A4紙非必要（醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒治療麗提供）申請(qǐng)人自備無3設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第十條原件是1份A4紙非必要

13、（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒醫(yī)院時(shí)提供）申請(qǐng)人自備法定代表人簽名并加蓋申請(qǐng)人公章4是否符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第二十條第二款第（一）項(xiàng)原件是1份A4紙非必要（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒醫(yī)院時(shí)提供）市衛(wèi)生計(jì)生行政部門核發(fā)加蓋核發(fā)部門公章5醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研窕報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第十條、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管原件是1份A4紙非必要（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒醫(yī)院時(shí)提申請(qǐng)人自備法定代表人簽名并加蓋其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)序號(hào)申請(qǐng)材料名稱申請(qǐng)材料依據(jù)材料類型（原件/復(fù)印件）是否需電子材料份數(shù)規(guī)格必要性及描述來源渠道簽名簽章要求備注告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十五條、第十六條供）申請(qǐng)人公章告內(nèi)容應(yīng)包括：（一）

14、申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼：（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況：（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率：（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；（五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、序號(hào)申請(qǐng)材料名稱申請(qǐng)材料依據(jù)材料類型（原件/復(fù)印件）是否需電子材料份數(shù)規(guī)格必要性及描述來源渠道簽名簽章要求備注功能、任務(wù)、服務(wù)半徑：（六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；（七）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；（八）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備：（九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；（十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、

15、污物、糞便處理方案；序號(hào)申請(qǐng)材料名稱申請(qǐng)材料依據(jù)材料類型（原件/復(fù)印件）是否需電子材料份數(shù)規(guī)格必要性及描述來源渠道簽名簽章要求備注（十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況：（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）：（十三）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算：（十四）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：（一）選址的依據(jù)：（二）選址所在序號(hào)申請(qǐng)材料名稱申請(qǐng)材料依據(jù)材料類型（原件/復(fù)印件）是否需電子材料份數(shù)規(guī)格必要性及描述來源渠道簽名簽章要求備注地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：（三）選址與周國托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；（四）占地和建

16、筑面積。6申請(qǐng)人的資質(zhì)證明：申請(qǐng)人為個(gè)人的，提供身份證：申請(qǐng)人為企業(yè)的，提供營業(yè)執(zhí)照、法定代表人身份證：申請(qǐng)人為事業(yè)單位或其他社團(tuán)組織的，提供事業(yè)單位法人證醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十二條復(fù)印件（原件備查）是1份A4紙非必要（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒醫(yī)院時(shí)提供）申請(qǐng)人自備在復(fù)印件上標(biāo)注”與原件無異”和提交日期并加蓋申請(qǐng)人公章序號(hào)申請(qǐng)材料名稱申請(qǐng)材料依據(jù)材料類型（原件/復(fù)印件）是否需電子材料份數(shù)規(guī)格必要性及描述來源渠道簽名簽章要求備注書（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書）、法定代表人身份證。7建筑設(shè)計(jì)平面圖醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第十條第一款第（三）項(xiàng)復(fù)印件（原件備查）是1份A4紙必要申請(qǐng)人自備在復(fù)印件上標(biāo)注”與原件無異”和

17、提交日期并加蓋申請(qǐng)人公章要求電腦制圖，標(biāo)注朝向、尺寸等8委托書醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十四條原件是1份A4紙非必要（委托辦理時(shí)提交）申請(qǐng)人自備委托書寫明委托誰辦理什么具體事項(xiàng)，委托的有效期限和受委托人的權(quán)限，有委托人的簽名和手印，法人單位的加蓋公章。序號(hào)申請(qǐng)材料名稱申請(qǐng)材料依據(jù)材料類型（原件/復(fù)印件）是否需電子材料份數(shù)規(guī)格必要性及描述來源渠道簽名簽章要求備注9受委托人身份證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十四條復(fù)印件（原件備查）是1份A4紙非必要（委托辦理時(shí)提交）申請(qǐng)人自備復(fù)印件上標(biāo)注”與原件無異”和提交日期，本人簽名后按手印。附件3醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒醫(yī)治科審批表申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒醫(yī)治科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（

18、蓋章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：申請(qǐng)日期：年月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和打算生育委員會(huì)監(jiān)制申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒治療科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和類別：所有制形式：床位數(shù)：保安人數(shù)：擬從事戒毒醫(yī)護(hù)人員數(shù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：主要戒毒治療方法：可行性分析（包括自愿戒毒社會(huì)需求及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戒毒醫(yī)療服務(wù)具備場(chǎng)所、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員條件等情況）：設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見:負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日設(shè)區(qū)的市級(jí)公安機(jī)關(guān)審核意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委審批意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日說明：1.本表一式三份，經(jīng)審批后，自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委留存一

19、份，自治區(qū)公安廳備案一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)1份作為向所在市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)谄溽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證進(jìn)行“戒毒醫(yī)療效勞”記錄的材料之一。2.市級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門在辦理變更記錄之前，應(yīng)當(dāng)組織專家組對(duì)照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒毒醫(yī)治科大體標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查，符合條件的準(zhǔn)予記錄。3.除自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)記錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戒毒醫(yī)療效勞的記錄由設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)。附件4醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置戒毒醫(yī)治科審批表（示范文本）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒醫(yī)治科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：廣西XX醫(yī)院法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：張三申請(qǐng)日期：2007年10月16日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和打算生育委員會(huì)監(jiān)制申請(qǐng)?jiān)O(shè)置戒毒治療科的醫(yī)療

20、機(jī)構(gòu)名稱：廣西XX醫(yī)院地址：南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)XXX路XX號(hào)郵編：53007法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：張三醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和類別：二級(jí)所有制形式：集體床位數(shù)：120張保安人數(shù)：20擬從事戒毒醫(yī)護(hù)人員數(shù)：30醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX主要戒毒治療方法：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX可行性分析（包括自愿戒毒社會(huì)需求及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戒毒醫(yī)療服務(wù)具備場(chǎng)所、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員條件等情況）：設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見:負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日設(shè)區(qū)的市級(jí)公安機(jī)關(guān)審核意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委審批意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日說

21、明：1.本表一式三份，經(jīng)審批后，自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委留存一份，自治區(qū)公安廳備案一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)1份作為向所在市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)谄溽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證進(jìn)行“戒毒醫(yī)療效勞”記錄的材料之一。2.市級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門在辦理變更記錄之前，應(yīng)當(dāng)組織專家組對(duì)照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒毒醫(yī)治科大體標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查，符合條件的準(zhǔn)予記錄。20.除自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)記錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戒毒醫(yī)療效勞的記錄由設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)。附件5廣西壯族自治區(qū)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書設(shè)置單位（人）（公章）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填寫日期：年月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和打算生育委員會(huì)制設(shè)置單位（人）：地±111:

22、法定代表人：?jiǎn)挝浑娫?聯(lián)系人：聯(lián)系電話:傳真電話：郵政編碼:類別名稱申選址請(qǐng)所有制形式核經(jīng)營性質(zhì)定項(xiàng)床位（牙椅）(）張目服務(wù)對(duì)象診療科目：投資總額萬元其他設(shè)置單位保證書本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，木申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。設(shè)置單位（蓋章）法定代表人簽字：（親自簽名）年月日年月日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)：2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么第三條填報(bào)相應(yīng)類別：5.名

23、稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從以下形式當(dāng)選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合伙（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉行非營利性、非政府辦非營利性、營利性：9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)和觀看床位數(shù)；10.效勞對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目。附件6廣西壯族自治區(qū)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（示范文本）設(shè)置單位（人）：廣西xx工程集團(tuán)公司（公章）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：廣西XX水電醫(yī)院填寫日期：2007年3月5日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和打算生育委員會(huì)制設(shè)置單位（人）：廣西XX工程集團(tuán)公司地址：南寧市青山路XX號(hào)法定代表人：陳強(qiáng)單位電話:聯(lián)系人：蘇志聯(lián)系電話:傳真電話：郵政編碼：530021類別綜合醫(yī)院名稱廣西XX醫(yī)院選址南寧市桃源路XX號(hào)申所有制形式股份制請(qǐng)經(jīng)營性質(zhì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定項(xiàng)床位（牙椅）200(5)張服務(wù)對(duì)象社會(huì)目診療科目：預(yù)防保健科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、科、口腔科、皮膚科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、病理