心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療

1、心房顫動節(jié)律、室率控制的藥物治療房顫定義和分類房顫定義和分類 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的房顫波，是最嚴重的心房電活動紊亂，也是最常見的快速性心律失常之一。 心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點。房顫臨床分類房顫臨床分類First diagnosed AF 首診房顫Paroxysmal 陣發(fā)性房顫（7天）Persistent 持續(xù)性房顫（7天）long-standing persistent AF 長期持續(xù)性房顫（1年)Permanent 永久性房顫（1年) 臨床分類及特點臨床分類及特點名稱 臨床特點 發(fā)作特點 治療意義首診房顫 首次

2、確診 可反復可不反復 勿需預防治療， （首次發(fā)作或發(fā)現(xiàn)） 除非癥狀嚴重陣發(fā)性房顫 7天常自行終止 反復發(fā)作 預防復發(fā)，控制心室 一般小于48小時 率，抗凝，導管消融 持續(xù)性房顫 7天，非自限性 反復發(fā)作 控制心室率，抗凝或 轉(zhuǎn)復，預防性藥物 或選擇性消融長期持續(xù)性房顫 1年有轉(zhuǎn)復愿望 長期持續(xù)發(fā)作 藥物、電復律、消融、 外科手術轉(zhuǎn)復為竇律永久性房顫 1年不能轉(zhuǎn)復或 長期持續(xù)發(fā)作 控制心室率、抗凝 復發(fā)無轉(zhuǎn)復愿望中國及其它國家房顫的發(fā)生率中國及其它國家房顫的發(fā)生率5.5%5.4% 50 yrs, 美國美國 (CHS), single ECG 65 yrs, 英國英國, single ECG 60

3、 yrs, 荷蘭荷蘭, single ECG & 醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄 50 yrs, 英國英國, single ECG 55 yrs, 荷蘭荷蘭, single ECG 35 yrs, 美國美國, 醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄 50 yrs, 英國英國, single ECG 回顧結果回顧結果 60 yrs, 澳大利亞澳大利亞, triennial survey 40 yrs, 日本日本, single ECG 60 yrs, 香港香港, single ECG 35 yrs, 中國大陸中國大陸, single ECG 35 yrs, 丹麥丹麥, single ECG25 - 64 yrs, 西德西德

4、, single ECG 15 yrs, 印度印度, single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28% 中國的房顫患者達中國的房顫患者達 8百萬百萬轉(zhuǎn)復并維持竇律轉(zhuǎn)復并維持竇律控制室率控制室率預防新發(fā)或復發(fā)的預防新發(fā)或復發(fā)的上游治療上游治療預防血栓栓塞（抗凝治療）預防血栓栓塞（抗凝治療）常用于轉(zhuǎn)復房顫的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等胺碘酮 靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫的成功率為3469，常用劑量為37mg/kg。靜脈注射后通常需靜脈滴注維持數(shù)小時以提高轉(zhuǎn)復成功率、減少復發(fā)?？诜返馔D(zhuǎn)復成功率為1540。胺碘酮

5、當合并器質(zhì)性心臟病和心力衰竭時，IC類抗心律失常藥物則為禁忌，而用胺碘酮復律則相對安全。胺碘酮的副作用包括心動過緩、低血壓、視力模糊、甲狀腺功能異常、肝功能損害、靜脈炎、肺纖維化等普羅帕酮口服后26小時起效，靜脈注射后起效更快。對近期發(fā)生的房顫口服600mg后，5783可轉(zhuǎn)復為竇性心律?？诜D(zhuǎn)復的有效率與氟卡尼相近，短期效果優(yōu)于口服胺碘酮或奎尼丁。普羅帕酮不良反應相對少見，包括室內(nèi)傳導阻滯、心房撲動伴快室率、室性心動過速、低血壓、轉(zhuǎn)復后心動過緩等。對合并器質(zhì)性心臟病、心力衰竭或嚴重阻塞性肺病患者應慎用多非利特（dofetilide）：口服用于轉(zhuǎn)復房顫和心房撲動，對心房撲動的轉(zhuǎn)復效果似乎優(yōu)于房顫

6、。通常在服藥后數(shù)天或數(shù)周后顯效。依布利特（ibutilide）：靜脈注射后1小時起效。轉(zhuǎn)復心房撲動的效果優(yōu)于轉(zhuǎn)復房顫，對近期發(fā)生的房顫療效較好。對病程較長的持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復效果差。對普羅帕酮無效或使用普羅帕酮或氟卡尼后復發(fā)的房顫可能有效。依布利特（ibutilide）：4左右的病人服藥后可發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，女性病人更易發(fā)生。因此，該藥應在醫(yī)生監(jiān)護下使用，用藥后心電監(jiān)護的時間不應少于5小時，并應配備心肺復蘇的設備。左心室射血分數(shù)很低的心衰病人容易發(fā)生嚴重室性心律失常，應避免使用。用藥前應監(jiān)測血清鉀和鎂的濃度。其他藥物靜脈使用短效類受體阻滯劑對新發(fā)房顫的轉(zhuǎn)復有一定療效，但作用較弱。非二氫吡啶類

7、鈣拮抗劑和洋地黃類藥無轉(zhuǎn)復房顫的作用。房顫快速復律的新星-維那卡蘭（Vernakalant） 2012年ESC房顫指南Vemakalant是一種選擇性心房離子通道混合性是一種選擇性心房離子通道混合性鈉鉀通道阻滯劑，通過延長心房不應期，阻鈉鉀通道阻滯劑，通過延長心房不應期，阻滯速率依賴性的離子通道，延長心房傳導，但滯速率依賴性的離子通道，延長心房傳導，但對心室復極沒有顯著影響。該藥物在人體中起對心室復極沒有顯著影響。該藥物在人體中起效迅速，半衰期效迅速，半衰期3-5h。該藥首次被寫入指南，其。該藥首次被寫入指南，其優(yōu)勢在于可用于輕度心功能不全患者，為臨床提優(yōu)勢在于可用于輕度心功能不全患者，為臨床

8、提供了另一藥物轉(zhuǎn)復的利器。供了另一藥物轉(zhuǎn)復的利器。房顫快速復律的新星-維那卡蘭（Vernakalant） 2012年ESC房顫指南2012 ESC房顫指南推薦：對于優(yōu)選藥物轉(zhuǎn)復竇律的房顫患房顫指南推薦：對于優(yōu)選藥物轉(zhuǎn)復竇律的房顫患者，在沒有或僅有輕微結構性心臟病的情況下，推薦靜脈者，在沒有或僅有輕微結構性心臟病的情況下，推薦靜脈使用氟卡尼，普羅帕酮，伊布利特及使用氟卡尼，普羅帕酮，伊布利特及 Vernakalant（I,A）；）；對于房顫持續(xù)對于房顫持續(xù)7天并存在中等程度結構性心臟病的患者（不天并存在中等程度結構性心臟病的患者（不伴有收縮壓伴有收縮壓100mmHg，30天內(nèi)的天內(nèi)的ACS，NY

9、HA心功能心功能III-IV級或主動脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用級或主動脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用Vernakalant，慎用于，慎用于NYHA心功能心功能I-II級的房顫患者級的房顫患者（IIb,B）；）；AF持續(xù)持續(xù)3天的心臟外科手術后的患者，也可以考慮靜脈使用天的心臟外科手術后的患者，也可以考慮靜脈使用Vernakalant（IIb，B）。）。 房顫復律流程 2012年ESC房顫指南藥物復律指南建議藥物復律指南建議 I類類：推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫的復律藥物（證據(jù)水平：A）IIa類：房顫復律的藥物也可選擇胺碘酮（證據(jù)水平：A）。 院外可單次口服普羅帕酮。來終止持

10、續(xù)性房顫。抗房顫治療前，應給予受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣離子拮抗劑以預防房撲發(fā)生時的快速房室傳導（證據(jù)水平：C） 患者無竇房結或房室結功能障礙、束支傳導阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證明其是安全的。陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復竇性心律時可門診給予胺碘酮口服治療（證據(jù)水平：C）III類類：地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復律（證據(jù)水平：A）。院外不應將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥物復律（證據(jù)水平：B）。 復律后竇律的維持復律后竇律的維持大多數(shù)病人恢復竇律后需要長期服用抗心律失常藥物來預防房顫的復發(fā)。部分抗心律失常藥物具有較大的致心律失常副作

11、用及影響心功能，并有心臟外毒、副作用，病人難以耐受。這種情況下，所選藥物的安全性至關重要。值得注意的是控制房顫復發(fā)的危險因素有助于預防房顫復發(fā)。包括：高齡、心力衰竭、高血壓、糖尿病、左心房擴大及左心室功能障礙等。常用的維持竇律的藥物常用于維持竇律的藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、-受體阻滯劑、索他洛爾等胺碘酮：胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于I類抗心律失常藥和索他洛爾。由于胺碘酮心臟外的不良反應發(fā)生率較高且較嚴重，在很多情況下，將其列為二線用藥。但對伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮為首選藥物。-受體阻滯劑-阻滯劑有預防房顫復發(fā)的作用，不良反應較少，是心力衰竭、冠心病和高血壓的一線用

12、藥，有降低這些病人心血管事件發(fā)生率和死亡率的作用。也經(jīng)常與其他抗心律失藥物合用。多非利特：多非利特減少房顫復發(fā)，在合并心功能減退的患者，維持竇性心律的作用明顯優(yōu)于安慰劑。用藥后扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率約為0.8，大多發(fā)生在用藥的前三天之內(nèi)。因此開始用藥階段病人應住院，并根據(jù)腎功能和QT間期延長的情況調(diào)整劑量。普羅帕酮：能有效預防房顫復發(fā)。應用普羅帕酮預防時，可增加房室結1 1下傳的可能性，可與-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等抑制房室結內(nèi)傳導的藥物聯(lián)合應用。不應用于缺血性心臟病、心功能不全和明顯左心室肥厚的患者。索他洛爾：預防房顫復發(fā)的作用與普羅帕酮相當。對合并哮喘、心力衰竭、腎功能不全或QT間期

13、延長的病人應避免使用。決奈達?。菏且环N新的類抗心律失常藥，其結構與胺碘酮相似，但不含碘?？山档褪状涡难茏≡郝屎托难芩劳雎?，其抗房顫的作用弱于胺碘酮。（1）心律為房顫時，不應使用；（2）不可用于永久性房顫、心衰和左心室收縮功能障礙的病人；（3）如果過去使用胺碘酮或其他抗心律失常藥發(fā)生過肝、肺損害，不應使用決奈達??；（4）應定期監(jiān)測肺、肝臟功能和心律。開始使用數(shù)周內(nèi)更應密切監(jiān)測肝功能。控制房顫心室率控制房顫心室率快而不規(guī)則的心室率是引起病人心悸、不適癥狀的主要原因。過快的心室率使心室充盈時間縮短、心排血量降低、血壓下降、冠狀動脈血液灌注量減少而誘發(fā)或加重心肌缺血。較長時間過快的心室率可導致心動

14、過速性心肌病?？刂菩氖衣适欠款澲委煹幕灸繕酥弧？刂菩氖衣实膬?yōu)點是安全、有效，病人易于接受。藥物控制室率的成功率在80左右缺點：心房電重構和組織重構最終可能使陣發(fā)性或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槌志眯苑款?；心房將逐步擴大，血栓栓塞風險也可能增加；有少數(shù)病人的心室率難以控制，特別是運動時的心室率；控制心室率的藥物可引起心動過緩和房室傳導阻滯目標：一般根據(jù)癥狀和短期血液動力學改善的程度、年齡、性別、心功能狀態(tài)、基礎疾病及個體差異來確定心室率控制的目標。目前，心室率控制目標的確定缺乏統(tǒng)一標準，但應達到：（1）足夠的舒張期以滿足心室充盈；（2）避免心率過快而導致心肌缺血；（3）盡量避免出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導而影響心

15、室收縮的同步性；（4）減少心律的不規(guī)整性。 常用控制心室率的藥物包括-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及抗心律失常藥，如胺碘酮等。有時需要聯(lián)合用藥。地高辛與-受體阻滯劑或鈣拮抗劑是常用的方式。當房顫合并預激綜合征時，避免靜脈應用-受體阻滯劑、洋地黃、鈣拮抗劑、腺苷及利多卡因。控制心室率的指南建議控制心室率的指南建議I類類：(1)對持續(xù)性和長期持續(xù)性房顫，如心室率增快，可用-受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制心室率（證據(jù)水平：B）。(2)對不伴預激綜合征的急診病人，靜脈應用-受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、硫氮卓酮）可迅速控制心室率（證據(jù)水平：B）。(3)對

16、合并心衰但無房室旁路的房顫病人，可應用洋地黃（西地蘭或地高辛）或胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平：B）。(4)活動時有癥狀的房顫患者，應依據(jù)評估運動時心室率是否合適而調(diào)整藥物劑量以使心室率保持在生理范圍（證據(jù)水平：C）。(5)口服地高辛能夠有效控制房顫患者的靜息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和慣于久坐的患者（證據(jù)水平：C）。IIa類：(1)地高辛與-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合使用控制房顫患者的運動和靜息心率是合理的。藥物選擇應個體化，注意藥物劑量避免出現(xiàn)心動過緩（證據(jù)水平：B）。（2）藥物治療效果不佳或副作用嚴重時，可考慮房室結或房室旁路消融治療以控制心室率（證據(jù)水平：B）。（3）當其

17、他方法治療效果不佳或有禁忌證時，可靜脈應用胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平：C）。（4）當房顫病人合并房室旁路前傳時，如果不需要電復律，可靜脈注射胺碘酮或普羅帕酮（證據(jù)水平：C）。IIb類： （1）當-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛單用或聯(lián)合應用均不能充分控制患者的靜息和運動心室率時，建議口服胺碘酮（證據(jù)水平：C）。（2）血流動力學穩(wěn)定經(jīng)旁道前傳的房顫患者，可考慮靜脈應用伊布利特或胺碘酮（證據(jù)水平：B）。III類類：（1）不應單獨使用洋地黃控制陣發(fā)性房顫的心室率（證據(jù)水平：B）。（2）失代償性心力衰竭伴房顫患者，靜脈應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會加重血流動力學障礙，不建議使用（證據(jù)水平：C

18、）（3）房顫合并預激綜合征的患者靜脈應用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可加速房室傳導，不建議使用（證據(jù)水平：C）。 預防新發(fā)或復發(fā)的上游治療預防新發(fā)或復發(fā)的上游治療主要是指針對房顫基質(zhì)的形成和發(fā)展過程進行治療。 理論上可以通過預防與高血壓、心功能不全或炎癥（如外科術后房顫）相關的心肌重構，進而阻止新發(fā)房顫的發(fā)生（一級預防）或減少房顫發(fā)作頻次、延緩其發(fā)展為持續(xù)性房顫的進程以及房顫復律后減少其復發(fā)（二級預防）“上游”治療通常包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），醛固酮拮抗劑，他汀類，和n-3(-3)多聚不飽和脂肪酸（PUFA）。房顫上游治療的指南建議房顫上游治療的指南建議ACEI或ARB的抗心律失常作用與其阻斷血管緊張素I