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姓名性別出生日期年 月 日既 往疾 病 史麻疹、猩紅熱、百日咳、風(fēng)疹、菌痢、肝炎、水痘、流行性腮腺炎。其他疾病過敏史家人及鄰居有無傳染病發(fā)病日期體 格 檢 查體重kg評價身長（高）cm評價皮膚眼左耳左扁桃體右右牙數(shù)目心臟肺齲齒肝臟脾臟外生殖器其他佝僂病(3歲以下癥狀多汗 夜驚啼哭 煩躁不安 枕禿體征前囟(cm顱 軟方 顱串 珠肋外翻雞 胸手 鐲四肢 畸形脊柱變形輔 助 檢 查血紅蛋白肝功能胸部X光其 它醫(yī)生意見醫(yī)生簽名檢查單位意見體檢日期備注照 片兒童入托兒所、幼兒園健康檢查表

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