休克患者護理

1、關(guān)于休克患者護理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共30頁掌握：休克的概念及救護措施掌握：休克的概念及救護措施熟悉：休克的病因及病情評估熟悉：休克的病因及病情評估了解：休克的分類、病理生理及臨床診斷了解：休克的分類、病理生理及臨床診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共30頁第一節(jié) 休克的病因及分類第二節(jié) 休克的病理生理第三節(jié) 休克的病情評估第四節(jié) 休克的救護措施現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共30頁第一節(jié) 休克的病因及分類 【定義定義】 休克是由各種原因引起組織有效循環(huán)血容量銳減，導(dǎo)致機體組織血流灌注不足、組織休克是由各種原因引起組織有效循環(huán)血容量銳減，導(dǎo)致機體組織血流灌注不足、組織缺氧、細胞代謝紊亂和功能受損的臨床綜合征。缺氧

2、、細胞代謝紊亂和功能受損的臨床綜合征。 本質(zhì)：組織細胞氧供給不足和需求量增加本質(zhì)：組織細胞氧供給不足和需求量增加 特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)n充足的血容量充足的血容量n有效的心排出量有效的心排出量n良好的周圍血管張力良好的周圍血管張力有效循環(huán)血量：有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。 不包括肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量。不包括肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量。 約占全身總血量的約占全身總血量的80%90%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共30頁一、病因一、病因大量失血大量失血（內(nèi)外出血）（內(nèi)外出血）失水失水（嚴重

3、嘔吐、腹瀉、排尿等）（嚴重嘔吐、腹瀉、排尿等） 失血漿失血漿（大面積燒傷、炎癥、創(chuàng)傷）（大面積燒傷、炎癥、創(chuàng)傷）等等由細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等微生物引起，由細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等微生物引起， 內(nèi)外毒素內(nèi)外毒素損傷線粒體致器官功能損害；損傷線粒體致器官功能損害；炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)引起微循環(huán)障礙。引起微循環(huán)障礙。 （肺炎、急性化膿性膽管炎、急性彌漫性腹膜炎等。（肺炎、急性化膿性膽管炎、急性彌漫性腹膜炎等。過敏體質(zhì)對過敏體質(zhì)對某些藥物某些藥物（抗生素、局麻藥）和（抗生素、局麻藥）和異種蛋白異種蛋白（胰島素、蛋白酶、（胰島素、蛋白酶、 血清等）發(fā)生血清等）發(fā)生型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)，

4、血管活性物質(zhì)釋放致微循環(huán)障礙。，血管活性物質(zhì)釋放致微循環(huán)障礙。急性心肌梗死、心律失常、重癥心肌炎等疾患，使急性心肌梗死、心律失常、重癥心肌炎等疾患，使心輸出量減少心輸出量減少劇烈疼痛、麻醉意外、腦和脊髓損傷等，使劇烈疼痛、麻醉意外、腦和脊髓損傷等，使血管活性物質(zhì)釋放血管活性物質(zhì)釋放內(nèi)分泌障礙、血流阻斷等內(nèi)分泌障礙、血流阻斷等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共30頁二、休克的分類二、休克的分類1.按病因分類：5類n低血容量性休克低血容量性休克n感染性休克感染性休克n心源性休克心源性休克n神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克過敏性休克過敏性休克2.按病理生理學(xué)分類P86n低血容量性休克低血容量性休克n心源性休克心源性休克n阻

5、塞性休克阻塞性休克分布性休克分布性休克3.按血流動力學(xué)特點分類n高動力型休克（高排低阻型）高動力型休克（高排低阻型）n低動力型休克（低排高阻型）低動力型休克（低排高阻型）4.按始動環(huán)節(jié)分類n低血容量性休克低血容量性休克n心源性休克心源性休克血管源性休克血管源性休克現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共30頁第二節(jié) 休克的病理生理微循環(huán)障礙代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放細胞損傷內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害n休克早期 （微循環(huán)缺血期或缺血缺氧期）n 休克期 （微循環(huán)與血氣或失代償期）n休克晚期 （微循環(huán)凝血或DIC期）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共30頁（一）微循環(huán)變化1.微循環(huán)缺血期：休克代償期 循環(huán)血量銳減，血管內(nèi)壓力 主動脈弓和頸動

6、脈竇壓力感受器反射性交感N-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺和腎素-血管緊張素，使心跳加快，心排出量；周圍皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟的小血管和微血管的平滑肌強烈收縮，動靜脈短路和直接通道開放 靜脈回心血量，保證重要器官心、腦、腎的有效血液循環(huán)。2. 微循環(huán)淤血期： 毛細血管血量減少，細胞缺氧而無氧代謝，酸性代謝產(chǎn)物堆積，舒血管介質(zhì)釋放，微動脈和毛細血管腔括約肌舒張，而毛細血管后小靜脈仍收縮狀態(tài)，血液滯留毛細血管網(wǎng)中 靜水壓升高，血漿外滲，血液濃縮 回心血量、心排出量 心腦血液灌注不足，血壓休克加重。3.3.微循環(huán)衰竭期： 血液濃縮，粘稠度，酸性血液的高凝狀態(tài)，使紅細胞和血小板發(fā)生凝集形成微血栓，甚

7、至DIC，使組織細胞血液灌流停止消耗各種凝血因子，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，嚴重出血傾向。 細胞缺氧缺能量釋放酸性水解酶細胞自溶，組織損傷多器官功能受損。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共30頁 （二）體液代謝的變化n1.休克時兒茶酚胺釋放休克時兒茶酚胺釋放n2.休克時醛固酮分泌增加休克時醛固酮分泌增加n3.休克時三磷酸腺苷減少休克時三磷酸腺苷減少（三）炎癥介質(zhì)釋放及細胞損傷n由于細胞缺氧、代謝性酸中毒和能量不足，由于細胞缺氧、代謝性酸中毒和能量不足，細胞膜鈉泵功能失常，細胞膜鈉泵功能失常，n鉀外流和鈉內(nèi)流，導(dǎo)致鉀外流和鈉內(nèi)流，導(dǎo)致細胞腫脹，細胞腫脹，甚至死亡。甚至死亡。n溶酶體破裂溶酶體破裂產(chǎn)生產(chǎn)生自溶現(xiàn)象

8、自溶現(xiàn)象，造成組織死亡。，造成組織死亡。n線裂體膜破裂線裂體膜破裂，ATP酶活動降低和依賴能量的鈣轉(zhuǎn)運減少，導(dǎo)致細胞死亡。酶活動降低和依賴能量的鈣轉(zhuǎn)運減少，導(dǎo)致細胞死亡。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共30頁 肺微循環(huán)栓塞肺微循環(huán)栓塞肺水腫、肺不張，嚴重時肺水腫、肺不張，嚴重時ARDSARDS。 腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留, ,尿量尿量, ,急性腎衰急性腎衰冠狀冠狀A(yù)血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受損心肌受損腦灌注壓、血流量腦灌注壓、血流量腦缺氧腦缺氧合成、代謝功能受破壞合成、代謝功能受破壞心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的常見三大原因。心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的常見三大原因?，F(xiàn)

9、在學(xué)習(xí)的是第10頁，共30頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共30頁分期分期休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志口渴口渴皮膚粘膜皮膚粘膜脈搏脈搏血壓血壓周圍周圍循環(huán)循環(huán)尿量尿量失血量失血量二、休克臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共30頁分期分期休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情口渴口渴口渴口渴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常尿量尿量正常正常失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)二、休克臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，

10、共30頁分期分期休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmHg90-70mmHg脈壓小脈壓小周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800-1600ml800-1600ml二、休克臨床表

11、現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共30頁分期分期休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但無主訴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分有力分有力100-200100-200次次/ /分分速而細弱、摸不清速而細弱、摸不清血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmHg90-70mmHg脈壓小脈壓小收壓收壓20mmHg20mmHg或測不到或測不到周圍周圍循環(huán)循環(huán)

12、正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)二、休克臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共30頁三、休克的監(jiān)測 P91（一）一般監(jiān)測 1、精神狀態(tài) 2、皮膚溫度和色澤 3、血壓 4、脈率 5、呼吸 6、尿量（二）特殊監(jiān)測 1、中心靜脈壓 CVP 2、肺毛細血管楔壓肺毛細血管楔壓PCWP 3、心排出量CO和心臟指數(shù) 4、動脈血氣 5、DIC檢測 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共30頁四、實驗室檢查

13、1.常規(guī)檢查：nRBC、Hb、紅細胞壓積-了解休克過程中血液稀釋或濃縮功能。nWBC和分類- 對感染性休克有重要診斷意義。n血清電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等）-了解體液代謝和酸堿平衡失調(diào)變化。n尿常規(guī)-了解休克對腎功能的影響及病因判斷。2.其他檢查：n乳酸、丙酮酸、血液PH值，PCO2-了解休克中酸中毒的程度n血尿素氮和肌酐-了解休克時腎功能情況n肝功能-了解休克時肝功能情況n心肌壞死標志物-判斷休克對心肌代謝的影響和心源性休克的診斷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共30頁五、休克的診斷（ 1982年全國標準）1.具有發(fā)生休克的病因或誘因2.意識障礙3.脈搏細速，100次/分或不能觸及4.四肢濕冷，胸骨部位皮

14、膚指壓征陽性（再充盈時間2S） 黏膜蒼白或發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑；尿量30ml/h或無尿5.收縮壓 80mmhg6.脈壓 20mmhg7.原有高血壓收縮壓較原來水平下降30%以上四項中兩項三項中一項現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共30頁低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克蒼白、肢端發(fā)涼紅潤、肢端溫暖蒼白、肢端發(fā)涼紅潤、肢端溫暖靜脈充盈塌陷靜脈充盈塌陷充盈良好增快增快增快或減慢正?；驕p慢減少或減少降低降低降低降低降低正常早期升高，晚期下降降低降低正常降低正常或降低減低降低降低正常升高或降低升高或降低正常正常正?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共30頁臨床表現(xiàn)輕度輕度中度中度重度重度意識意識清楚，精神焦慮意識

15、清楚，精神焦慮意識清楚，表情淡漠意識清楚，表情淡漠意識模糊，昏睡、昏迷意識模糊，昏睡、昏迷口渴口渴口渴非常非?？诳士诳蕵O度口渴可極度口渴可無主訴無主訴皮膚色澤、溫度面色面色蒼白蒼白，皮溫，皮溫正常或稍涼正?；蛏詻雒嫔n白，肢端面色蒼白，肢端發(fā)紺發(fā)紺、四肢發(fā)涼、四肢發(fā)涼皮膚發(fā)紺、四肢皮膚發(fā)紺、四肢冰冷冰冷血壓收縮壓正?；蛏愿?，收縮壓正?；蛏愿?，脈壓脈壓30 m hg收縮壓收縮壓6080mmhg脈壓脈壓20 mmhg收縮壓收縮壓 60mmhg以下以下測不到血壓測不到血壓脈搏有力，有力， 100次次/分分脈細脈細100200次次/分分脈搏細弱或測不到脈搏細弱或測不到尿量正常正?；蚵詼p或略減減少減少

16、17ml/h明顯減少或明顯減少或無尿無尿體表血管正常正常正常正常毛細血管充盈極度延遲毛細血管充盈極度延遲休克指數(shù)0.51.01.01.51.5以上以上失血量估計20%以下以下20%40%（80016000ml）40%以上以上（1600ml）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共30頁第四節(jié) 休克的救護措施一、維持生命體征二、密切監(jiān)測病情三、補充血容量四、積極針對病因治療五、休克的護理要點六、應(yīng)用血管活性藥物的護理七、心理護理八、健康指導(dǎo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共30頁一、 維持生命體征1.監(jiān)護安置：ICU室溫220C280C,濕度70%，空氣新鮮，通風(fēng)良好。2.保持安靜，防止意外損傷、注意保暖，高熱予物理降溫

17、。3.平臥位或中凹臥位，或穿休克褲；急性左心衰者取半臥位或端坐位，減少搬動。4.保持呼吸道通暢：清除分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開，吸氧濃度約40%。二、密切監(jiān)測病情1.觀察生命體征、神志及尿量動態(tài)變化2.觀察重要臟器的功能變化3.血液動力學(xué)監(jiān)測現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共30頁三、補充血容量1.建立靜脈通道：兩條靜脈通道，快速輸液和各種藥物輸入。2.合理調(diào)整輸液速度：除心源性外，快速補充血容量，先晶體后膠體，初步估計失血量，必要時1030分鐘內(nèi)輸注5002000ml。紅細胞壓積200mmhg以上，應(yīng)立即停藥。v嚴防藥物外滲。v用藥從小劑量、低濃度開始，生命體征平穩(wěn)，休克癥狀好轉(zhuǎn)，漸停藥。酚妥拉明酚妥拉明異丙腎上腺素異丙腎上腺素多巴胺：多巴胺：使內(nèi)臟血管擴張，尤其使腎臟血流增加、尿量增多。 對伴有心縮減弱而血容量已補足的休克患者療效較好。阿托品、山莨菪堿阿托品、山莨菪堿現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共30頁七、心理護理病情危重，患者由恐懼、焦慮、煩躁、精神緊張甚至瀕死感。耐心解釋、悉心安撫，認真觀察，心理疏導(dǎo)。八、健康指導(dǎo)1. 對創(chuàng)傷患者盡快止痛、止血及固定骨折，搬運注意避免繼續(xù)損傷。2. 急性失血、失液較多患者，爭取盡快輸液擴容，必要時穿抗休克褲。3. 使用青霉素、普