休克的救護(hù)與液體復(fù)蘇

1、關(guān)于休克的救護(hù)與液體復(fù)蘇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共55頁 休克休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。綜合征，其臨床死亡率較高。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述休克的概念休克的概

2、念現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共55頁休克的發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共55頁血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共55頁病因v血容量不足 如大量出血、失水、失血漿等，使血容量急劇減少。v創(chuàng)傷 由嚴(yán)重的創(chuàng)傷、骨折等引起內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，同時(shí)可伴有失血的因素存在。v感染 由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。v過敏 由某些藥物或生物制品引起過敏反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致。v心源性因素 由于心臟疾病引起

3、心輸出量急劇減少所致，常繼發(fā)于急性心肌梗死、嚴(yán)重心率失常、心肌炎、心肌病、風(fēng)心、先心等心臟疾患。v內(nèi)分泌因素 由 某些內(nèi)分泌紊亂引起的疾病，在一定條件下可發(fā)生休克，如嗜鉻細(xì)胞瘤、粘液性水腫、腦垂體前葉功能低下引起的混換衰竭性休克等。v神經(jīng)源性因素 劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等可引起血管緊張度的突然喪失，造成反射性周圍血管擴(kuò)張，有效血容量相對減少，血壓下降。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共55頁第二節(jié) 休克的分類與特點(diǎn)休克的分類與特點(diǎn)休克休克現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共55頁按病因分類低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克過敏性休克過敏性休克休克休克現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

4、第7頁，共55頁按病理生理學(xué)分類分布性休克分布性休克心源性休克心源性休克低血容量性休克低血容量性休克梗阻性休克梗阻性休克現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共55頁按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類v低動(dòng)力型休克v高動(dòng)力型休克 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共55頁低血容量性休克低血容量性休克v常見病因：出血，液體丟失常見病因：出血，液體丟失v血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：循環(huán)容量丟失循環(huán)容量丟失低心輸出量低心輸出量低氧輸送低氧輸送現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共55頁分布性休克分布性休克v常見病因常見病因感染性休克感染性休克(septic shock)中毒性休克中毒性休克過敏性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克內(nèi)分

5、泌性休克v血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)v高心輸出量高心輸出量v高氧輸送高氧輸送v低外周血管阻力低外周血管阻力v血管收縮舒張異常導(dǎo)致血流分布異常血管收縮舒張異常導(dǎo)致血流分布異?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共55頁心源性休克心源性休克常見病因常見病因心肌損害心肌損害急性心肌梗塞急性心肌梗塞擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病感染性休克引起的心肌抑制感染性休克引起的心肌抑制v血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)泵功能衰竭泵功能衰竭心輸出量降低心輸出量降低氧輸送降低氧輸送降低外周血管阻力增加外周血管阻力增加現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共55頁梗阻性休克梗阻性休克v病因：病因：心包填塞，縮窄性心包炎，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，心包填塞，縮窄性心

6、包炎，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄v血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻心輸出量降低導(dǎo)致心輸出量降低導(dǎo)致氧輸送降低氧輸送降低現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共55頁休克患者的類型分布休克患者的類型分布 低血容量性 分布性 心源性 梗阻性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共55頁第三節(jié)第三節(jié) 休克的發(fā)展過程休克的發(fā)展過程v1、微循環(huán)的變化、微循環(huán)的變化v微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期/缺血缺血 缺氧期缺氧期v微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期/瘀血缺氧期瘀血缺氧期v彌漫性血管內(nèi)凝血期彌漫性血管內(nèi)凝血期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共55頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共55頁 收縮期收縮期 擴(kuò)張期擴(kuò)張期 DI

7、C期期有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 減少減少 明顯減少明顯減少 嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少微動(dòng)脈微動(dòng)脈 收縮收縮擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張擴(kuò)張毛細(xì)血管血供毛細(xì)血管血供 缺血缺血瘀血瘀血血栓形成血栓形成微靜脈微靜脈 收縮收縮收縮收縮收縮收縮/擴(kuò)張擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 基本正?；菊Ｔ黾釉黾用黠@增加明顯增加血壓血壓 正常正常/升高升高減低減低減低減低心心/腦血供腦血供 基本正?；菊Ｃ黠@減少明顯減少明顯減少明顯減少內(nèi)臟內(nèi)臟(肝肝/脾脾) 明顯減少明顯減少嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少 嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少皮膚皮膚/骨骼肌骨骼肌臨床分期臨床分期 休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共55頁2、體液代謝

8、的變化、體液代謝的變化(1)v能量代謝異常，能量代謝異常，ATP產(chǎn)生減少產(chǎn)生減少v乳酸增加乳酸增加v乳酸鹽乳酸鹽/丙酮酸鹽丙酮酸鹽v代謝性酸中毒代謝性酸中毒v細(xì)胞膜功能異常細(xì)胞膜功能異?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共55頁2、體液代謝的變化、體液代謝的變化(2)v醛固酮分泌增加：鈉潴留醛固酮分泌增加：鈉潴留v抗利尿激素增加：水潴留抗利尿激素增加：水潴留v兒茶酚胺釋放增加：兒茶酚胺釋放增加： 心血管反應(yīng)心血管反應(yīng) 胰高血糖素釋放增加胰高血糖素釋放增加 胰島素分泌減少胰島素分泌減少 糖皮質(zhì)激素釋放增加糖皮質(zhì)激素釋放增加 肌肉和肝糖元分解肌肉和肝糖元分解現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共55頁3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損

9、害、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌抑制心：缺血缺氧，代酸，高鉀，心肌抑制腦：腦：(1)BP腦灌流不足、缺氧腦灌流不足、缺氧腦細(xì)胞腫脹腦細(xì)胞腫脹 (2)毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加/滲出滲出腦水腫腦水腫腎：腎：(1) BP/兒茶酚胺兒茶酚胺腎小球前微動(dòng)脈痙攣腎小球前微動(dòng)脈痙攣腎血流腎血流GRF尿量尿量 (2)血流重分布血流重分布髓質(zhì)血流髓質(zhì)血流，皮質(zhì)外層血流，皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)內(nèi)皮質(zhì)內(nèi)腎小球上皮變性壞死腎小球上皮變性壞死ARF現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共55頁3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(2)肺：肺：ARDS肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜缺

10、血糜爛，出血胃腸道：粘膜缺血糜爛，出血粘膜屏障受損粘膜屏障受損細(xì)菌毒素易位細(xì)菌毒素易位MODS現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共55頁第四節(jié)第四節(jié) 休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)v休克代償期休克代償期v休克抑制期休克抑制期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共55頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共55頁休克代償期休克代償期v血容量丟失：血容量丟失：20%(800ml)v神志：清楚，但緊張、煩躁神志：清楚，但緊張、煩躁v口渴：明顯口渴：明顯v皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼v脈搏：脈搏：20%(800ml)v神志：淡漠，神志昏迷神志：淡漠，神志昏迷v口渴：嚴(yán)重口渴：嚴(yán)重v皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或

11、冰涼，花斑皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑v脈搏：脈搏：100bpm，細(xì)速或摸不清細(xì)速或摸不清v血壓：血壓：SBP1.01.5提示休克，提示休克，2提示嚴(yán)重休克提示嚴(yán)重休克5. 尿量尿量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共55頁（二）、特殊監(jiān)測（二）、特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）2. 肺動(dòng)脈嵌壓（肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）3.心排血量（心排血量（CO）4.心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（CI）5.休克指數(shù)休克指數(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共55頁1. 中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)反映患者血容量狀態(tài)反映患者血容量狀態(tài)正常值：正常值：510cmH2O意義：意義：CVP15cmH2O提示心功能不全、靜脈血管收縮或

12、肺循環(huán)阻力增高提示心功能不全、靜脈血管收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP20cmH2O提示充血性心衰提示充血性心衰現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共55頁連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP具有重要臨床意義具有重要臨床意義(1)測度測度CVP基礎(chǔ)水平基礎(chǔ)水平(2)根據(jù)患者情況，根據(jù)患者情況，10min內(nèi)快速內(nèi)快速iv NS 50-200ml(3)觀察患者癥狀、生命體征的改變觀察患者癥狀、生命體征的改變(4)觀察觀察CVP改變幅度改變幅度 (25cmH2O原則原則)a. 5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液，不能繼續(xù)補(bǔ)液c. 25cmH2O，等待，等待10分鐘，再次測定分鐘，再次測定CVP現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁，共55頁4. 動(dòng)脈

13、血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?1)pH：反映機(jī)體酸堿狀態(tài)，正常值為：反映機(jī)體酸堿狀態(tài)，正常值為7.357.45。pHa7.35提示機(jī)體存在提示機(jī)體存在酸中毒，休克尚未糾正。酸中毒，休克尚未糾正。pHa越低，休克引起的組織缺氧越重越低，休克引起的組織缺氧越重(2)PaCO2: 反映肺通氣功能，正常值為反映肺通氣功能，正常值為3545mmHg。低于低于35mmHg說明通氣過說明通氣過度度；而高于；而高于45mmHg提示通氣不足、二氧化碳潴留提示通氣不足、二氧化碳潴留(3)PaO2: 反映肺交換或氧合功能，正常值為高于反映肺交換或氧合功能，正常值為高于80mmHg。低于。低于80mmHg，提，提示肺交換功能

14、障礙和低氧血癥。動(dòng)脈氧分壓低于示肺交換功能障礙和低氧血癥。動(dòng)脈氧分壓低于60mmHg，特別是吸氧后仍無，特別是吸氧后仍無明顯改善，提示可能并發(fā)明顯改善，提示可能并發(fā)ARDS現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁，共55頁v正常值：正常值：12 mmol/Lv意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長，血乳酸濃度意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長，血乳酸濃度越高越高5. 動(dòng)脈血乳酸動(dòng)脈血乳酸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁，共55頁6. DIC監(jiān)測監(jiān)測v血小板進(jìn)行性減低血小板進(jìn)行性減低v纖維蛋白原進(jìn)行性減低纖維蛋白原進(jìn)行性減低vAPTT/PT延長延長vFDP陽性陽性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁，共55頁第五節(jié)第五節(jié) 休克的治療原則休克的治療原則休克的救治保

15、護(hù)臟器功能保護(hù)臟器功能 各型休克的處理各型休克的處理積極消除病因積極消除病因 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量糾正酸中毒糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用治療治療DIC，改善微循環(huán)，改善微循環(huán)激素和其他藥物的應(yīng)用激素和其他藥物的應(yīng)用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁，共55頁積極消除病因v積極防治引起休克的原發(fā)病。外出血給予止血，內(nèi)出血及早行急診手術(shù)止血?？刂聘腥臼菗尵雀腥拘孕菘说闹饕h(huán)節(jié)。遇過敏性休克時(shí)必須停用致過敏藥物，立即注射腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓藥物及脫敏藥等。積極消除病因 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁，共55頁補(bǔ)充血容量v各型休克均存在有效循環(huán)血量不足，除心源性休克外，盡早、及時(shí)補(bǔ)充血容量是提高心輸出量

16、、改善組織灌注的根本措施。v補(bǔ)液量的確定應(yīng)遵循“需多少，補(bǔ)多少”的原則，采取充分?jǐn)U容的方法。根據(jù)休克類型和病人情況，考慮輸入液體的種類。v一般認(rèn)為大量補(bǔ)充晶體液，適量補(bǔ)充膠體液，高滲液體補(bǔ)超過400ml。v晶體液常用乳酸鈉林格液或等滲鹽水，膠體液常用706代血漿、中分子右旋糖酐，必要時(shí)輸成分血或全血。v高滲液體包括高張鹽液（7.5%氯化鈉）或高張高滲液（7.5%氯化鈉、12%右旋糖酐），按3-4ml/kg補(bǔ)充。v晶體液與膠體液數(shù)量之比為3：1.v補(bǔ)液時(shí)，原則上先快后慢，連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測血壓、尿量。脈搏、CVP、PCWP等指標(biāo)，可作為監(jiān)護(hù)輸液量和速度的參考指標(biāo)。救治原則 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁，共5

17、5頁糾正酸中毒v除休克早期可因過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒外，休克時(shí)更常見的為乳酸酸中毒。糾正酸中毒的根本措施是蓋上組織灌注，目前對酸堿失衡的處理多主張“寧酸勿堿”。酸性環(huán)境能增加氧與血紅蛋白的解離從而增加氧氣向組織釋放，對復(fù)蘇有利。救治原則 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁，共55頁血管活性藥物的應(yīng)用v在充分復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血液灌注。常用藥物包括血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。v1.血管收縮劑 有腎上腺素、去甲腎上腺素和間羥胺等。因肯減少微循環(huán)的灌注，加重組織缺氧，因此不主張?jiān)谛菘瞬∪酥写罅?、長期使用，但

18、在搶救休克病人時(shí)仍有其適應(yīng)癥：v1對于過敏性休克和神經(jīng)源性休克，首選且盡早使用；v2緊急情況下，當(dāng)血壓過低而有不能及時(shí)補(bǔ)液時(shí)，可暫時(shí)使用；v3對于高東力型感染性休克和低阻力型心源性休克，可作為綜合治療措施之一。v2.血管擴(kuò)張劑 分為受體阻滯劑和抗膽堿能藥物兩類。前者包括酚妥拉明、酚芐明等，能解除去甲腎上腺素所引起的小血管收縮和微循環(huán)淤滯并增強(qiáng)左心收縮力。后者包括阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿，可對抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣而使血管舒張，從而改善微循環(huán)，并且還是良好的細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。v血管擴(kuò)張劑必須在血容量得到從分補(bǔ)充的條件下才能使用，以免用藥后血壓進(jìn)一步下降，加重組織灌注不足。v休克時(shí)血管活性藥物的選

19、擇應(yīng)結(jié)合病情。一般血管擴(kuò)張劑與擴(kuò)容治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，在擴(kuò)容尚未完成時(shí)，若有必要，也可適量使用血管收縮劑。為了兼顧重要臟器的灌注水平，還常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。救治原則 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁，共55頁糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用v糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)的作用，可用于感染性休克、過敏性休克和其他較嚴(yán)重的休克。一般主張?jiān)缙凇⒋髣┝?、短療程?yīng)用，應(yīng)在休克發(fā)生后4小時(shí)應(yīng)用。同時(shí)使用對細(xì)菌敏感的足量抗生素。v加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療救治原則 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁，共55頁治療DIC，改善微循環(huán)v及時(shí)治療原發(fā)病，盡快去除病因，是治療DIC的根本措施。對診斷民卻的DIC ，

20、首選肝素康寧，肝素的使用宜早勿晚。大戶出現(xiàn)嚴(yán)重出血而暫停用外，肝素應(yīng)維持到DIC完全控制為止。救治原則 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁，共55頁保護(hù)臟器功能v休克時(shí)若出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，應(yīng)采取針對性的治療措施，以防止出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥。如發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)用利尿、透析等措施；出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，應(yīng)強(qiáng)心、利尿，并適當(dāng)降低前后負(fù)荷。出現(xiàn)休克肺是，應(yīng)用人工呼吸機(jī)給予呼氣末正壓呼吸（PEEP），以改善呼吸功能。救治原則 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁，共55頁休克復(fù)蘇治療的新策略休克復(fù)蘇治療的新策略v（1）氣道開放與機(jī)械通氣）氣道開放與機(jī)械通氣v（2）循環(huán)支持）循環(huán)支持v（3）監(jiān)測）監(jiān)測v復(fù)蘇治療的目標(biāo)復(fù)蘇治療

21、的目標(biāo)完全糾正組織缺氧完全糾正組織缺氧現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁，共55頁各型休克的處理v低血容量性休克 及時(shí)補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。v過敏性休克 立即以0.1%腎上腺素0.5-1mg皮下注射，根據(jù)情況可重復(fù)給藥。迅速開放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容，注意補(bǔ)充膠體液。應(yīng)用抗過敏藥物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，注意給病人吸氧。心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。v感染性休克 原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克糾正后著重治療感染。v心源性休克 治療目的是重建冠狀動(dòng)脈血液，恢復(fù)區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。v神經(jīng)源性休克 治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)

22、的處理。救治原則 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁，共55頁第六節(jié)第六節(jié) 休克的搶救流程休克的搶救流程v 臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管v 建立大靜脈通道、緊急配血備血建立大靜脈通道、緊急配血備血v 大流量吸氧，保持血氧飽和度大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上以上v 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸v 留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）v 鎮(zhèn)靜：地西泮鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮或勞拉西泮12mg肌肉注射

23、或靜脈注射肌肉注射或靜脈注射v 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差和（或）脈壓差301現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁，共55頁2v 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水 ）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100 200ml/510minv 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素0.530g/minv 糾正酸中毒：機(jī)械通

24、氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁，共55頁 評估休克情況：評估休克情況：v 血壓：（體位性）低血壓、脈壓血壓：（體位性）低血壓、脈壓 v 心率：多增快心率：多增快v 皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 v 體溫：高于或低于正常體溫：高于或低于正常v 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 v 腎臟：少尿腎臟：少尿v 代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 v 神志：不同程度改變神志：不同程度改

25、變v 頭部、脊柱外傷史頭部、脊柱外傷史 v 可能過敏原接觸史可能過敏原接觸史v 血常規(guī)、電解質(zhì)異常血常規(guī)、電解質(zhì)異常 v 心電圖、心肌標(biāo)志物異常心電圖、心肌標(biāo)志物異常3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁，共55頁病因診斷及治療病因診斷及治療心源性休心源性休克克低血容量性休低血容量性休克克膿毒性休膿毒性休克克過敏性休克（見過敏性休克（見“過過敏反應(yīng)搶救流程敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克456789 糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂 若合并低血容量：予膠體液（如若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）低分子右旋糖酐）100200ml/510min，觀察休克征象有無改善，觀察休克征

26、象有無改善 如血壓允許，予硝酸甘油如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）巴胺、多巴酚丁胺） 嗎啡：嗎啡：2.5mg靜脈注射靜脈注射 重度心衰：考慮氣管插管機(jī)重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見械通氣（見“急性左心衰搶急性左心衰搶救流程救流程”） 必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏 積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸分鐘快速輸入晶體液入晶體液500ml（兒童（兒童20ml/kg），共），共46L（兒童（兒童60ml/kg），如血紅蛋白），如血

27、紅蛋白70mmHg，否，否則加用正性肌力藥（多巴胺、則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）多巴酚丁胺） 嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時(shí)每靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量分鐘重復(fù)，總量3mg，無，無效則考慮安裝起搏器效則考慮安裝起搏器 激素：脊髓損傷激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍基潑尼松龍30mg/kg注射注射15分鐘以上，繼以分鐘以上，繼以5.4mg/（kgh），持續(xù)靜脈滴注），持續(xù)靜脈滴注23小小時(shí)時(shí) 請相關(guān)?？茣?huì)診請相關(guān)?？茣?huì)診見框12101112現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第47頁，共55頁第七節(jié)第七節(jié) 休克的護(hù)理措施休克的護(hù)理措施v 休克的護(hù)理措施包括補(bǔ)充血容量，改善休克的護(hù)理措施包括補(bǔ)充血容量，改善組織灌注等等，具體護(hù)理措施請看以下組織灌注等等，具體護(hù)理措施請看以下詳細(xì)講解。詳細(xì)講解。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第48頁，共55頁一、維持生命體征平穩(wěn)v嚴(yán)重休克病人應(yīng)安