足踝部解剖講座PPT

1、足踝解剖淺談蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科張洪濤 李駿坤總論平均一只腳一年要走100萬步人體骨骼中有25在足部每一次你提起腳跟邁步，你的大踇趾就承受身體一半的重量兩只腳一模一樣很少見，一般某一只腳會比較大些總論骨骼脛骨遠端腓骨遠端跗骨：7塊跖骨：5塊趾骨：14塊踝部內(nèi)踝：踝部內(nèi)側(cè)面，脛骨遠端的突起外踝： 踝部外側(cè)面，腓骨的最遠端外踝低于內(nèi)踝，外翻受限，容易內(nèi)翻損傷足部足部分為： 前足 中足1. 后足前足趾骨趾骨大趾由2節(jié)趾骨構(gòu)成2-5趾由3節(jié)趾骨構(gòu)成 中足5塊跖骨塊跖骨:從大指開始以1到5命名后足7 塊跗骨塊跗骨:五小二大楔骨與I-III跖骨形成關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中間外側(cè)骰骨與IV-V跖骨形成關(guān)節(jié)舟骨與距骨和

2、楔骨形成關(guān)節(jié)距骨距骨表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，沒有肌肉附著。距骨前寬后窄，所以踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生跖屈損傷距骨在小腿與足之間起到力力的傳遞和分散作用的傳遞和分散作用。距骨至跗骨竇的動脈自足背動脈及腓動脈至跗管的動脈自脛后動脈三角動脈三角動脈自脛后動脈，供應(yīng)距骨體至關(guān)節(jié)囊及韌帶的血管來源眾多骨間吻合支廣泛交通距骨骨折或脫位很容易損傷距骨部分或全部的血供，導(dǎo)致缺血性壞死缺血性壞死。手術(shù)過程同樣可能損傷距骨血供，雖然較少出現(xiàn)缺血性壞死，但可因缺血而導(dǎo)致骨不連骨不連。跟骨站立時跟骨負擔(dān)約50體重，行走時可至約4倍體重。長期行走使跟骨增大、骨小梁排列改變、鈣質(zhì)沉積、足跟皮膚增厚、皮下脂肪致密且受纖維隔約束，使

3、之適應(yīng)負重、行走、跑步等。結(jié)構(gòu)遠不夠完美，因此結(jié)構(gòu)遠不夠完美，因此，跟骨是最易骨折部位之一。，跟骨是最易骨折部位之一。跟骨骨折跟骨Bhler角：角：正常為2733，跟骨骨折時此角可減小、消失或為負，影響足弓后壁，從而減少小腿三頭肌的力量Gissane角：角：國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)為12001450，跟骨骨折時此角常增大，臨床用于判斷骨折程度和評估療效。跟骨雖然跟骨易骨折，但是跟骨血供充足，軟組織附著較多，所以跟骨骨折愈合較好?！癟hat is why it is called the heal (heel) bone!”韌帶踝關(guān)節(jié)韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶） 外側(cè)副韌帶1. 下脛腓韌帶踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶分

4、為深層和淺層淺層起于內(nèi)踝前丘，深層起于內(nèi)踝后丘和丘間溝分4束：脛距前韌帶，脛舟韌帶，脛跟韌帶，脛距后韌帶三角韌帶作用：限制距骨向外側(cè)移位踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Q:若內(nèi)踝撕脫骨折，三角韌帶是否受損？受損更多的是深層還是淺層？踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶A:若內(nèi)踝撕脫骨折，因為內(nèi)踝前丘更靠近遠端，前丘撕脫下來，三角韌帶淺層止于此，后丘沒有移動，而距骨外移了，所以三角韌帶深層受損。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶：外側(cè)副韌帶：（1）距腓前韌帶：距腓前韌帶：在踝關(guān)節(jié)跖屈 位可限制足內(nèi)翻活動，在踝關(guān)節(jié) 中立位時，防止距骨向前移位。（2）距腓后韌帶：距腓后韌帶：可限制踝關(guān)節(jié) 過度背伸活動。（3）跟腓韌帶：跟腓韌帶

5、：在踝關(guān)節(jié)中位限 制足內(nèi)翻活動。下脛腓韌帶下脛腓聯(lián)合將脛腓骨遠端聯(lián)合在一起組成富有彈性的踝穴。下脛腓關(guān)節(jié)通過4條韌帶相連：下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶1. 骨間韌帶下脛腓韌帶下脛腓前韌帶：連接脛骨前結(jié)節(jié)（Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)）和外踝；下脛腓后韌帶：連接脛骨后結(jié)節(jié)（Wolkmann結(jié)節(jié)）和外踝，較強韌較強韌；骨間韌帶：在腓骨切跡處將腓脛骨聯(lián)合起來，近端延續(xù)為骨間膜。足部韌帶彈簧韌帶跟舟跖側(cè)韌帶跟舟跖側(cè)韌帶：起于跟骨載距突，止于舟骨亦稱為彈簧韌帶彈簧韌帶或跳躍韌帶，結(jié)構(gòu)寬而有力，支持足弓的重要結(jié)構(gòu)其下面部分被脛后肌腱支持加強，柔韌性平足患者中脛后肌腱功能不全，此韌帶負擔(dān)加重。跖

6、長韌帶 跖長韌帶跖長韌帶亦稱足底長韌帶亦稱足底長韌帶，呈帶狀四邊形，呈帶狀四邊形，主要作用是主要作用是協(xié)助維持足的縱協(xié)助維持足的縱弓弓 Lisfranc韌帶Lisfanc韌帶韌帶自內(nèi)側(cè)楔骨至第2跖骨基底部，對中足的穩(wěn)定有非常重要的作用。Lisfranc Ligament跖骨頭短韌帶跖骨頭短韌帶跖骨頭短韌帶 此韌帶緊連五此韌帶緊連五個跖骨頭，位于跖個跖骨頭，位于跖側(cè)。側(cè)。 支持諸跖骨所支持諸跖骨所形成的橫弓，防止形成的橫弓，防止跖骨頭分離。跖骨頭分離。肌肉踝部肌肉足部肌肉肌肉跨過踝關(guān)節(jié)的肌除腓腸肌和腘肌外都起于近端的脛骨和腓骨。由于沒有肌附著距骨，所以從小腿到足的肌同時作用踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。作用

7、于踝或踝與足的肌根據(jù)其位置可分為三群：后群肌，外側(cè)肌群，前群肌后群肌脛骨后肌趾長屈肌踇長屈肌比目魚肌腓腸肌腓腸肌腓腸肌起自股骨內(nèi)外上髁與比目魚肌表面的腱膜融合，腱板的遠側(cè)變窄形成跟腱，附著跟骨后部的跟結(jié)節(jié)。神經(jīng)支配：脛神經(jīng)（S1S2）腓腸肌腓腸肌起自股骨內(nèi)外上髁與比目魚肌表面的腱膜融合，腱板的遠側(cè)變窄形成跟腱，附著跟骨后部的跟結(jié)節(jié)。神經(jīng)支配：脛神經(jīng)（S1S2）比目魚肌比目魚肌起自脛骨的比目魚線和腓骨后面的上1/3處，與腓腸肌腱板聯(lián)合形成跟腱神經(jīng)支配：脛神經(jīng)（S1S2）小腿三頭肌腓腸肌和比目魚肌組成腓腸肌為雙關(guān)節(jié)肌，快肌纖維為主比目魚肌為單關(guān)節(jié)肌，慢肌纖維為主作用為跖屈踝關(guān)節(jié)（固定踝關(guān)節(jié)）高效杠

8、桿作用，人體少有的省力杠桿趾長屈肌趾長屈肌趾長屈肌起自腘肌止點下方的脛骨骨面以及腘肌與脛后肌之間的骨間膜上，末端分為4個腱分別止于第2到第5遠節(jié)趾骨的基底部。神經(jīng)支配：脛神經(jīng)（L5S1）踇長屈肌踇長屈肌踇長屈肌起自腓骨和肌間隔的后面，肌腱在內(nèi)踝的后下方穿踝管進入足底，止于遠節(jié)踇趾的基底部。神經(jīng)支配：脛神經(jīng)（L5S1）脛骨后肌脛后肌脛后肌起自骨間膜后面和其鄰近脛腓骨骨面，在小腿下半部走向內(nèi)側(cè)，2/3止于舟骨粗隆，1/3止于除距骨以外的其他跗骨及中間三個跖骨的基底部，此肌腱是最強的足內(nèi)翻及內(nèi)收肌，可以維持足弓。神經(jīng)支配：脛神經(jīng)（L5S1）后群肌功能在背伸或跖屈時，脛骨后肌為距下關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或旋后肌。

9、而其他的肌產(chǎn)生該運動有一定范圍或僅在開鏈運動中。小腿三頭肌收縮產(chǎn)生跟骨的內(nèi)翻。但脛骨前肌、趾長屈肌、拇長屈肌從外翻位到自然位僅有較弱的內(nèi)翻作用。后群肌功能脛骨后肌的足弓動力性支持作用：于足底廣泛地止于載距突、舟骨粗隆、楔骨、骰骨和趾骨基底部脛骨后肌麻痹后，距骨向下的力拉長了內(nèi)側(cè)足底韌帶,使足弓下降而產(chǎn)生平足畸形，此時體重經(jīng)足舟骨落到地面上。后群肌功能趾長屈肌和拇長屈肌的主要功能是在行走、跑步和足趾站立時的閉鏈運動中。在上述運動中，屈肌收縮來支持足縱弓，并在行走的離地相時將產(chǎn)生的力作用于地面外側(cè)肌群腓骨長肌腓骨短肌腓骨長肌腓骨短肌腓骨長肌腓骨長肌起自股二頭肌止點鄰近的腓骨頭，和鄰近的脛骨、腓骨干

10、、肌間隔等。肌纖維匯聚形成一腱經(jīng)過在外踝后方和骰骨側(cè)緣的溝進入足底，然后沿骰骨的溝，斜向前內(nèi)側(cè)止于內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨基底的跖側(cè)面。作用:外翻足，跖屈踝關(guān)節(jié)，壓低第一跖骨頭腓骨短肌腓骨短肌起自腓骨長肌起點稍下方的腓骨和肌間隔。肌腱經(jīng)外踝后下方，跟骨和骰骨的外側(cè)面，最后止于第五跖骨粗隆的背面。作用：外翻足，背伸踝關(guān)節(jié)外側(cè)肌群功能在閉鏈的單腿站立，行走，跑步和跳躍等運動中提供足弓的主要支持，調(diào)節(jié)足對地面的適應(yīng)性和控制著地腳與小腿的位置。腓骨肌麻痹，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并可能發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷。前群肌脛骨前肌趾長伸肌踇長伸肌脛骨前肌脛骨前肌起自脛骨體和小腿骨間膜，止于內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨底。作用：使踝背伸

11、和足內(nèi)翻，內(nèi)收。亦可維持足內(nèi)側(cè)縱弓趾長伸肌趾長伸肌起自脛骨和腓骨的上部、骨間膜、肌間隔和小腿筋膜?？傠旖?jīng)過踝部時被伸肌上、下支持帶所約束，然后總腱分為5條最外側(cè)的為第三腓骨肌腱，止于第五跖骨基底的背面，其它四個腱分別止于第2到5趾中節(jié)和遠節(jié)趾骨的基底部神經(jīng)支配：腓深神經(jīng)的一分支支配（L4S1）作用：伸第2到5趾，背伸足踇長伸肌踇長伸肌位于脛前肌和趾長伸肌之間，起于腓骨內(nèi)側(cè)面下2/3及其鄰近的骨間膜，向下止于踇趾末節(jié)趾骨基底部背面。作用：伸踇趾，足背伸，內(nèi)翻。前群肌功能在許多重要的開鏈運動中前群肌運動足和足趾，如在步行的擺動相時伸足趾避免足趾接觸地面，在駕駛時足的安放，持續(xù)敲擊音樂節(jié)拍，穿鞋時足

12、趾的運動等。在單腿站立閉鏈運動中，可看到和摸到這些肌的較強力的收縮。這里可以看到在所有足肌之間恒定相互作用來保持重心落在一個小的支持基礎(chǔ)上。足部固有肌第一層：踇展肌、趾短屈肌、小趾展肌第二層：跖方肌、蚓狀肌第三層：踇短屈肌、踇收肌、小趾短屈肌第四層：骨間背側(cè)肌、骨間足底肌足部固有肌第一層：小趾展肌，趾短屈肌，踇展肌足部固有肌第二層：跖方肌，蚓狀肌足部固有肌第三層：小趾短屈肌，踇收肌，踇短屈肌足部固有肌第四層：骨間背側(cè)肌，骨間足底肌足部固有肌足底固有肌與跖腱膜、足的韌帶和腱之間廣泛的連接。這些組織形成了動、靜力結(jié)構(gòu)的強力復(fù)合體。雖然肌可做如外展、內(nèi)收和屈趾等運動，但它們主要的功能是在行走和跑步時

13、支持足弓，補充長屈趾肌的力和在擺動相中對抗屈肌來保持趾伸直。若足趾不能保持伸直位，走動時不能發(fā)揮力的作用。運動神經(jīng)分布足踝部的神經(jīng)來自于小腿，均發(fā)自腰叢和骶叢。主要有：脛神經(jīng)，腓總神經(jīng)，隱神經(jīng)等。脛神經(jīng)脛神經(jīng)為坐骨神經(jīng)腘干的直接延續(xù)，與腘動脈伴行，達腘肌下緣經(jīng)比目魚肌深面與脛后動脈伴行下降，過內(nèi)踝后方（踝管），在分歧韌帶深面分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)進入足底。脛神經(jīng)在下降過程中除發(fā)出肌支支配所有后側(cè)群肌肉，并至足底支配足底諸肌。足部神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)：支配足底內(nèi)側(cè)部肌、關(guān)節(jié)、足底內(nèi)側(cè)半及內(nèi)側(cè)三個半趾足底面的皮膚。足底外側(cè)神經(jīng)：支配足底外側(cè)部肌、關(guān)節(jié)、足底內(nèi)側(cè)半及外側(cè)一個半趾足底的皮膚。脛神經(jīng)

14、損傷脛神經(jīng)拉傷后引起小腿后肌群的癱瘓，小腿前外側(cè)肌群的過度牽拉，肌力不平衡，引起“鉤形足”畸形。同時伴有小腿后側(cè)及足底皮膚感覺障礙。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)來源于大腿的坐骨神經(jīng)，在腘窩上角分出后，沿股二頭肌內(nèi)側(cè)下降，繞腓骨頸穿腓骨長肌達小腿前面，多在股骨內(nèi)上髁水平以下6-7cm處分為腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)。腓深神經(jīng)腓深神經(jīng)穿腓骨長肌和趾長伸肌起點伴脛前動脈下行，下行至足背和足背動脈伴行，分布于小腿前肌群，足背肌和第一趾間隙背側(cè)皮膚。此神經(jīng)主要支配小腿前側(cè)肌群的運動。腓淺神經(jīng)腓淺神經(jīng)穿腓骨長肌起點，在小腿的上1/3先在腓骨長短肌之間下行，穿固有筋膜至淺筋膜層內(nèi)下降，支配腓骨長短肌。在小腿中，下1/3交界處穿

15、出筋膜變?yōu)槠ど窠?jīng)，最終分為足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng)，支配小腿外側(cè)肌群，分布小腿外側(cè)，足背及跖背側(cè)的皮膚。感覺神經(jīng)分布支配足踝部感覺神經(jīng)主要為足踝部的皮神經(jīng)，主要有腓淺神經(jīng)分支，腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)，隱神經(jīng)，腓神經(jīng)皮支，跟骨內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)等。腓腸神經(jīng)腓腸神經(jīng)多為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的吻合支連接構(gòu)成，其吻合部位多在小腿后面，腘窩，踝部等處。腓腸神經(jīng)分布于小腿后側(cè)下部、足及小腿外側(cè)緣皮膚，支配其感覺。隱神經(jīng)隱神經(jīng)是股神經(jīng)的終末支，伴股動脈進入內(nèi)收肌管，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿出深筋膜，分出髕下支，伴大隱靜脈沿小腿內(nèi)側(cè)面下降達足內(nèi)側(cè)緣，有分支支配小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。跟骨內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)跟骨內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：支配足跟內(nèi)側(cè)，跖面皮膚和跟骨內(nèi)骨膜等處的感覺。跟骨外側(cè)皮神經(jīng)：支配足跟后緣，外側(cè)緣及跟骨外側(cè)骨膜的感覺。近年來有報道足跟部細小神經(jīng)支的卡壓是導(dǎo)致跟痛癥的主要原因，局部封閉跟骨內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)是治療跟痛癥的有效手段之一。血管足踝部的血供主要來自于脛前動脈和脛后動脈。足背動脈為脛前動脈的延續(xù)。足底動脈可分為足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外