醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀及對策

1、醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀及對策 摘要 采用“問診技巧加技能考核（含專業(yè)輔助檢查）加專業(yè)外語加大病歷書寫加教師與學(xué)生背靠背評教評學(xué)座談會”的檢查模式，對我校臨床醫(yī)學(xué)院99年級500多名本科學(xué)生進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)檢查，對當(dāng)今醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀，尤其是實(shí)習(xí)階段存在的共性問題進(jìn)行總結(jié)與分析，并提出相應(yīng)的對策。 關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)生;臨床實(shí)習(xí);現(xiàn)狀;對策 我校臨床醫(yī)學(xué)院借助教育部國家高等學(xué)校教學(xué)研究江蘇省省級教改立項(xiàng)課題，于1999年出臺了新的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)檢查方案，即“問診技巧加技能考核（含專業(yè)輔助檢查）加專業(yè)外語加大病歷書寫加教師與學(xué)生背靠背評教評學(xué)座談會”的檢查模式。筆者有幸參與了2003年冬季及2004

2、年春季臨床實(shí)習(xí)教學(xué)檢查，共檢查考核了我校臨床醫(yī)學(xué)院99年級500多名本科學(xué)生。在采用上述檢查模式的考核過程中，總體感覺當(dāng)今大部分醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)態(tài)度端正、思想活躍、基礎(chǔ)理論扎實(shí)、專業(yè)外語水平良好。但是，每個(gè)同學(xué)在臨床實(shí)習(xí)的各個(gè)階段，在考核的每個(gè)環(huán)節(jié)中或多或少地存在一些問題。筆者檢查歸來后對當(dāng)今醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀，重點(diǎn)對實(shí)習(xí)階段存在的共性問題進(jìn)行了歸納，對出現(xiàn)這些問題的原因進(jìn)行了分析，并對其解決方法進(jìn)行了思考，現(xiàn)總結(jié)如下與大家共同探討。 1 現(xiàn) 狀 1.1 問診技巧 問診為一對一床邊病史采集，檢查老師在旁邊觀摩提問。目的是考查學(xué)生采集病史的基本功及問診的技巧，同時(shí)也考查學(xué)生的臨床思維能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部

3、分學(xué)生思路清晰、邏輯性強(qiáng)、對病人態(tài)度和藹、親切熱情;但是也有部分學(xué)生在采集病史，尤其是現(xiàn)病史時(shí)內(nèi)容不夠全面，主次不夠分明，常常丟三落四，橫向思維能力欠缺，問診中鑒別診斷內(nèi)容尤其缺乏，問診語言不夠精練，語言組織能力欠佳。 1.2 技能考核 包括全身體格檢查、各?？频幕静僮骷皩I(yè)輔 助檢查三部分。其中?？苹静僮靼瑑?nèi)兒科的胸穿、腹穿、骨穿、腰穿，外科的無菌換藥，婦產(chǎn)科的婦檢產(chǎn)檢，兒科的生長發(fā)育測量指標(biāo)等。專業(yè)輔助檢查包括閱讀心電圖及X線片并作出診斷。技能考核目的是考查學(xué)生動手能力、實(shí)際操作能力以及對專業(yè)輔助檢查手段的掌握情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生水平參差不齊?？己说谝徊糠煮w格檢查時(shí)，有的學(xué)生條理清楚、

4、手法靈活，有的學(xué)生項(xiàng)目遺漏、手忙腳亂，更有甚者手法完全錯誤。筆者曾對30位學(xué)生考核墨菲征，僅有一半的學(xué)生手法正確;而考核腹部移動性濁音，只有8位學(xué)生完全做對。考核第二部分為各?？苹静僮鞯膶?shí)際演練（在病人身上操作）或模擬操作（在人體模型上操作），檢查結(jié)果與學(xué)生是否實(shí)際操作過關(guān)系密切，實(shí)際操作過和旁觀過的學(xué)生基本都能掌握，而死記硬背書上操作步驟的常常手足無措、顛三倒四。第三部分為專業(yè)輔助檢查，考核結(jié)果基本滿意。 1.3 試題測試 試題從衛(wèi)生部畢業(yè)考試題庫中抽取，均為選擇題，內(nèi)容涉及臨床的各個(gè)方面，與臨床緊密相關(guān)，試題形式比較靈活，均為小病歷式題型，每人隨機(jī)抽取5題。此部分測試目的是考查學(xué)生對臨床

5、知識的活學(xué)活用情況，測試結(jié)果不甚滿意，答對3題以上者不足60%。 1.4 專業(yè)外語 通過一段專業(yè)外語英譯漢測試學(xué)生的專業(yè)外語水平，結(jié)果令人滿意，平均分?jǐn)?shù)在90分以上。 1.5 大病歷書寫 即對自己前面所采集的病歷進(jìn)行書寫，包括病史、體格檢查、即將對該病人所做的輔助檢查、診斷分析和治療計(jì)劃，要求學(xué)生在兩小時(shí)內(nèi)書寫完畢，目的是考查學(xué)生病歷書寫情況、文字書寫能力以及診療思維能力。檢查結(jié)果學(xué)生均在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按要求完成了書寫，字跡清楚，內(nèi)容無遺漏。共性的問題在于現(xiàn)病史偏于簡單;條理尚不夠清晰，有時(shí)順序顛倒;語言組織能力欠佳，表述不準(zhǔn)確，口語化明顯;仍有個(gè)別學(xué)生把診斷名詞用于主訴中。另外，少部分學(xué)生診療

6、思路凌亂模糊。 1.6 背靠背評教評學(xué)座談會 分為教師座談會及學(xué)生座談會兩部分，力求從教師和學(xué)生兩方面了解教與學(xué)的真實(shí)情況。教師座談會反饋過來的信息顯示，大多數(shù)學(xué)生思維開闊、知識面廣、接受能力強(qiáng)、虛心好學(xué)、誠懇樸實(shí)、作風(fēng)正派。但是，少部分學(xué)生的主動性差，學(xué)習(xí)興趣缺乏，不用心觀察病情變化，有的考研學(xué)生只顧看書不看病人，應(yīng)付日常工作敷衍了事;勞動紀(jì)律觀念缺乏，早上交班后就不見學(xué)生人影，遲到曠課現(xiàn)象仍然存在。學(xué)生座談會反饋過來的信息認(rèn)為大多數(shù)老師能按實(shí)習(xí)教學(xué)大綱認(rèn)真帶教，責(zé)任心強(qiáng)，言傳身教，對學(xué)生嚴(yán)格要求，耐心講解與示范;抱怨少部分帶教老師理論水平不高，知識更新不夠，有問不答，針對實(shí)習(xí)生的基本知識和

7、技能講解傳授太少。 2 問題分析及對策 筆者認(rèn)為，病史問診技巧的掌握非一日之功、非一蹴而就，需要學(xué)生長期揣摩領(lǐng)悟，反復(fù)模仿訓(xùn)練。但是，學(xué)生在采集病史前對問診的基本要素要牢記在心，比如主訴書寫的規(guī)范，現(xiàn)病史的7大要素，個(gè)人史應(yīng)包含哪幾項(xiàng)內(nèi)容等等。這是學(xué)生在診斷學(xué)理論學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)該掌握的，而實(shí)習(xí)時(shí)必須重新復(fù)習(xí)，這樣才能掌握要領(lǐng)和規(guī)律，不至于思路不清，丟三落四。而學(xué)生橫向思維能力的建立必須有鑒別診斷學(xué)的基礎(chǔ)。當(dāng)前我國前期醫(yī)學(xué)理論的講授仍為縱向式的教學(xué)，比如呼吸系統(tǒng)疾病講解是從上呼吸道感染、支氣管炎再到肺炎。此時(shí)學(xué)生橫向式思維尚未有效建立，而臨床疾病的診斷恰恰需要橫向式思維，比如由病人的主訴胸痛，你可能要

8、同時(shí)想到循環(huán)、呼吸、血液系統(tǒng)疾病等等，并加以鑒別。實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)生身邊必須備一本鑒別診斷學(xué)書籍，以便隨時(shí)翻閱。在學(xué)生的病史問診技巧方面帶教老師也不是無事可做，如能耐心地陪同學(xué)生一道問診，循循善誘，給予學(xué)生適當(dāng)?shù)狞c(diǎn)撥則無異于畫龍點(diǎn)睛，這對于學(xué)生 問診技巧的快速提高是大有裨益的，可以達(dá)到事半功 倍、觸類旁通之效果。筆者曾在考核中遇到一位學(xué)生，其對現(xiàn)病史的采集只問了兩句話便無話可問，而在筆者的誘導(dǎo)提醒下學(xué)生豁然開朗，后來的大病歷也寫得非常好。所以說，學(xué)生問診技巧的提高、臨床思維能力的培養(yǎng)，學(xué)生及帶教老師兩方面都有責(zé)任。 體格檢查方面出現(xiàn)問題的原因，也有學(xué)生及帶教老師兩方面的因素。學(xué)生方面，沒有把前期診斷學(xué)

9、內(nèi)容重新復(fù)習(xí)，而帶教老師的不足之處在于未能重新指導(dǎo)，以至于出現(xiàn)筆者以上的檢查結(jié)果。筆者曾對考核中所有沒有做對墨菲征及移動性濁音手法的學(xué)生予以糾正指導(dǎo)，短短一分鐘后問他們一句話“以后還會做錯嗎?”，學(xué)生都說不會了，有的甚至說一輩子都不會了。可見，體格檢查手法并沒有什么難度，也不需要什么技巧，可以在極短的時(shí)間內(nèi)掌握。問題的關(guān)鍵在于學(xué)生是否用心地學(xué)，老師是否耐心地教。而?？苹静僮骷记梢蟾咝械挠幸欢y度，但是為什么筆者考核的結(jié)果是實(shí)際操作過的學(xué)生甚至旁觀過的學(xué)生基本都能做對，我想是因?yàn)閷W(xué)生操作時(shí)面對病人不敢怠慢，不能馬虎，如臨戰(zhàn)場，自然印象深刻。所以筆者認(rèn)為只要多給實(shí)踐的機(jī)會，學(xué)生大部分應(yīng)該是

10、可教之材。 試題測試旨在考察學(xué)生對臨床知識的實(shí)際應(yīng)用能力。此部分考核成績?nèi)绮焕硐?，說明學(xué)生尚不能靈活地運(yùn)用所學(xué)的理論知識對不同的病例作出初步的診斷?？己说男〔“笇?shí)際上就是書本上的一個(gè)章節(jié)，給你病史、體格檢查、輔助檢查的結(jié)果后讓你給出謎底。與學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)每個(gè)疾病的順序正好相反，而臨床醫(yī)生必須學(xué)會這樣的思維，向該種思維的過渡需要學(xué)生反復(fù)磨練，同時(shí)需要很好的橫向思維的鍛煉。 專業(yè)外語掌握較好，說明當(dāng)今大學(xué)生對外語的重視。作為今后學(xué)位升級、職稱晉升以及對外交流的必備工具，學(xué)生已充分認(rèn)識了外語的重要性。 現(xiàn)病史的書寫有一定的規(guī)律性，如何把現(xiàn)病史的7大內(nèi)容條理清楚、言簡意賅地羅列清楚，如何把主訴寫好，需要

11、學(xué)生反復(fù)磨練反復(fù)推敲，同時(shí)也要多借鑒他人。要寫好大病歷，除了要有前面提及的診斷學(xué)及鑒別診斷學(xué)的基礎(chǔ)外，學(xué)生的語言文字修養(yǎng)和文字組織能力亦要加強(qiáng)，從而提高寫作能力。 教師與學(xué)生背靠背座談會兩方面反饋的信息突出地反映了教與學(xué)的矛盾，這有主觀因素，也有客觀因素。學(xué)生方面主觀的因素有無心學(xué)業(yè)的，有沉迷網(wǎng)絡(luò)的，有沒擺正學(xué)業(yè)與戀愛關(guān)系的。教師主觀方面的因素表現(xiàn)為帶教敷衍了事，責(zé)任心不強(qiáng)?？陀^上，當(dāng)今學(xué)生面臨考研、就業(yè)問題，素;帶教老師自身集科、教、研于一身，精力有限;醫(yī)院對教學(xué)工作投入不足，缺少激勵機(jī)制等等。這些因素直接或間接，或多或少地沖擊干擾了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)。針對上述主、客觀因素，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)生的思想教育，幫助其擺正學(xué)業(yè)與考研、學(xué)業(yè)與擇業(yè)、學(xué)業(yè)與戀愛的關(guān)系。學(xué)?？梢詫?shí)習(xí)計(jì)劃適當(dāng)調(diào)整，給出學(xué)生擇業(yè)的機(jī)動時(shí)間。嚴(yán)格把好學(xué)生畢業(yè)出口關(guān)，加大實(shí)習(xí)考核力度，對臨床實(shí)習(xí)不合格者堅(jiān)決不予畢業(yè)。要求帶教老師由具有本科學(xué)歷或中級以上職稱的人員擔(dān)當(dāng)，定期對他們進(jìn)行資格審查，加強(qiáng)帶教質(zhì)量的監(jiān)督與評估，加大獎懲力度，提高老師教學(xué)的積極性與責(zé)任 感。加快教學(xué)基地的建設(shè)，充分合理地利用好教學(xué)實(shí)