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1、（疑似）醫(yī)院感染病例個(gè)案調(diào)查表病例一般情況病例名字： 家長姓名（若是兒童,請(qǐng)?zhí)顚懀? 。病例ID： 。性別： 男 女年齡： 歲（月）病例的發(fā)現(xiàn) 報(bào)告情況發(fā)病序號(hào)： . 發(fā)生感染時(shí)所在科室： 。曾住過科室： 。發(fā)病日期: 年 月 日.發(fā)現(xiàn)日期： 年 月 日。感染診斷及部位: 。病例的發(fā)病與就診經(jīng)過入院日期： 年 月 日?？赡艿母腥驹? .原發(fā)疾?。?。病例的臨床表現(xiàn)臨床癥狀： 。臨床體征： 。 微生物送檢結(jié)果及日期： 。危因素及暴露情況室環(huán)境： I類 II類 III類情況：主管護(hù)士 。日常護(hù)理護(hù)士 .主管醫(yī)生： 。次接觸患者前后前后或使用快速手消毒劑 是 否.者接觸的相關(guān)醫(yī)療器械: 。使用前后

2、 消毒 滅菌.期環(huán)境抽查結(jié)果:空氣： 。物表： 。工作人員手： 。無可疑的靜脈注射液體: .批號(hào): 。組共有患者 例，本患者為第 例，主觀判斷本患者感染源可能來自:者易感因素。名稱：急診: 是 否日期：術(shù)者時(shí)間: 小時(shí) 分全麻 硬膜外麻 腰麻切口類型：清潔 清潔-污染 污染 感染切口 免疫缺陷 泌尿道插管 時(shí)間（ ）免疫抑制劑 動(dòng)靜脈插管 時(shí)間（ ）低蛋白血癥 引流管部位( )時(shí)間（ ）WAC1.5*10L 激素及使用方法（ ）化療氣管切開 是 否 時(shí)間( ）上呼吸機(jī)是否時(shí)間（ ）冠心病 腎病 管炎其他慢性肺部疾病 其它慢性疾病 患者生活習(xí)慣、既往健康史.前洗手:每次均洗手 偶爾洗手 從不洗手 其它.本次感染前是是否右其它部位感染 是 否 ，感染部位： .者發(fā)病前廣譜抗菌藥物應(yīng)用情況。品種： .藥品名稱： 。天數(shù)/使用起止日期 。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī): 。本次感染前是否有其他部位感染 是 否 ，感染部位： 。首發(fā)病前廣譜抗菌藥物應(yīng)用情況.品種: 藥品名稱： 天數(shù)（使用起止日期 )驗(yàn)室檢查常規(guī)： 。清學(xué)和病原學(xué)檢查：標(biāo)本類型采樣時(shí)間檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法檢測(cè)單位結(jié)果注:標(biāo)本類型包括咽拭子、痰、血、尿、糞便、分泌物等。歸與最終診斷情況。最終診斷： 確診病例 疑似病例 臨床診斷病例 排除：診斷單位： 。歸： 痊愈，出院日期： 月 日

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