慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范

1、慢性阻塞性肺疾病COPD1一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)。COPDfc要累及肺臟，但也可引起全身（或稱(chēng)肺外）的不良效應(yīng)。 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 1. 慢性咳嗽。常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽， 夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無(wú)咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。 2. 咳痰?？壬倭筐ひ盒蕴?，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者干咳。3. 氣短或呼吸困難，是COPD勺典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)日常 活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。4.

2、 喘息。部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5. 全身性癥狀。體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和焦慮等。 二、體征 1. 一般情況。黏膜及皮膚發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。2. 呼吸系統(tǒng)。呼吸淺快，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，肋間隙增寬，劍突下胸骨下 角增寬；雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；肺叩診可呈過(guò)清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)， 有時(shí)可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3. 心臟?？梢?jiàn)劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮?。恍囊暨b遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)P2>A2,三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。4. 腹部。肝界下移，右心功能不全

3、時(shí)肝頸反流征陽(yáng)性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。5. 其他。長(zhǎng)期低氧可見(jiàn)杵狀指/ 趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫?！緳z查】1、肺功能檢查肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì) COP砂斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估具 有重要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%） 是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。常用于COPDW情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FV依70%提示為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TL。、功能殘氣量（FRC、殘氣量（RV增高和肺活量（V。減低，提示肺過(guò) 度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLCt曾

4、高。一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（YA比值（DLco/VQ下降，表明肺彌 散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率12%a FEV1絕對(duì)值增加超過(guò)200ml,作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床意義在于：有助于COP必支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時(shí)存在；不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激 素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。2、胸部X線影像學(xué)檢查，發(fā)病早期可無(wú)異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時(shí)可見(jiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變

5、平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的X 線征象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門(mén)血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。3、胸部CT檢查。對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣月中及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很 高的敏感性和特異性，有助于 COPD勺表型分析，對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征 有重要價(jià)值，對(duì)COPDf其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。4、 血?dú)夥治鰴z查?？蓳?jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類(lèi)型。5、其他實(shí)驗(yàn)室檢查。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容可增高。合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞可升高，中性粒

6、細(xì)胞百分比增加。6、痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽(yáng)性行藥物敏感試驗(yàn)有助于合理選擇抗感染藥物。【診斷】根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COP法斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后 FEV1/FV& 70刎確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC： 70%在除外其他疾病后，亦可診斷為 COPD【治療】1、教育與管理。教育與督導(dǎo)吸煙的 COPDS者戒煙，并避免暴露于二手煙。戒煙已被

7、明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降。囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COPD勺基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我控制疾病的要點(diǎn)和方法。2、藥物治療（ 1）支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制COP階狀的重要治療藥物，主要包括B2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能 藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級(jí) COP圜者；長(zhǎng)效制劑適用于中度以上患者，可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。甲基黃喋吟類(lèi)藥物亦有支氣管舒張作用。1） B 2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)45小時(shí)，每次100200 Ng （12噴），24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)812噴；長(zhǎng)效0 2受體 激動(dòng)劑（LABA主要

8、有沙美特羅、福莫特羅等，作用持續(xù) 12小時(shí)以上，每日吸入2次。2）抗膽堿藥：短效抗膽堿藥（SAMA主要有異內(nèi)托澳俊定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇 慢，療效持續(xù)68小時(shí)，每次4080 pg,每日34次；長(zhǎng)效抗膽堿藥（LAMA主要有 嚷托澳俊，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，每次吸入劑量18 pg,每日1次。3）甲基黃喋吟類(lèi)藥物：包括短效和長(zhǎng)效劑型。短效劑型如氨茶堿，常用劑量為每次100200 mg每日3次；長(zhǎng)效劑型如緩釋茶堿，常用劑量為每次 200300 mg每12小時(shí)1次。 高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。由于此類(lèi)藥物的治療濃度和中毒濃度 相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。（2

9、）糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者，可減少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止 FEV1的下降趨勢(shì)。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 和長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長(zhǎng)期使用。3、其他藥物。1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨澳索、乙酰半胱氨酸、竣甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等。2）抗氧化劑：如竣甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預(yù)防流感，避免流感引發(fā)的急性加重，適用于各級(jí)臨床嚴(yán)重程度的 COPD&者；建議年齡超過(guò)65歲及雖低于此年齡但FEVk40 %預(yù)計(jì)值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染。4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。4、非藥物治療（1）氧療。長(zhǎng)期氧療對(duì)COP合并慢性呼吸衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、運(yùn)動(dòng)耐力和精神狀態(tài)產(chǎn) 生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。（