急性左心衰竭臨床路徑

1、急性左心衰竭臨床路徑（ 2019 年版）一、急性左心衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象 第一診斷為急性左心衰竭（ ICD-10 ：I50.1 ）。（二）診斷依據(jù) 根據(jù)根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué) 會(huì)心血管病分會(huì)， 2018 年）、急性心力衰竭院前及院內(nèi)早期 管理建議（ESC 2015年）、急、慢性心力衰竭診斷和治療 指南（ESC, 2016年）。1. 臨床表現(xiàn)：不同程度的呼吸困難（端坐呼吸或陣發(fā)性 夜間呼吸困難，重者可出現(xiàn)低灌注癥狀如四肢濕冷、尿少、 神志模糊、頭暈。2. 體征：奔馬律、肺部啰音（雙側(cè)） 、外周水腫（雙側(cè)） ， 重者脈壓窄、低血壓。3. 輔助檢查：心力衰竭的生

2、化標(biāo)志物 （如BNP或NT-Pro BNP升高，X線胸片可呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖 可提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌 缺血、心律失常的客觀證據(jù)。三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)心 血管病分會(huì)， 2018 年）、急性心力衰竭院前及院內(nèi)早期管理 建議（ESC 2015年）、急、慢性心力衰竭診斷和治療指南 （ESC，2016 年）、心力衰竭合理用藥指南（國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國藥師協(xié)會(huì)， 2016 年）。1. 一般治療：半臥位或端坐位，必要時(shí)吸氧，無創(chuàng)監(jiān)測(cè) 包括血氧飽和度、血壓、呼吸、尿量及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，適當(dāng) 限制液體和鈉

3、的入量。2. 藥物治療：（ 1 ）應(yīng)用利尿劑消除肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血 癥狀和（或）體征，應(yīng)用強(qiáng)效袢利尿劑。（2）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：對(duì)于收縮壓 90mmHg可靜 脈用血管擴(kuò)張劑。收縮壓 110mmHg可安全使用， 90 110mmHg密切觀察下使用。（3） 正性肌力藥物：如伴癥狀性低血壓（w85mmH） 或心輸出量降低伴循環(huán)淤血患者可以考慮短期靜脈內(nèi)輸入。（ 4）血管收縮藥物：應(yīng)用了正性肌力藥仍有心源性休 克表現(xiàn)或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)可應(yīng)用。（ 5）阿片類藥物：如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急 性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不 良反應(yīng)。6）伴快速心室率的心房顫動(dòng)患者可應(yīng)

4、用洋地黃類藥物和（或）B受體阻滯劑（急性心衰失代償禁用）、胺碘酮。（7）其他伴隨疾病和合并癥的治療。3. 非藥物治療措施：（1）對(duì)于呼吸窘迫（呼吸頻率25次/分，SpO V 90%的 患者，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（CPAPBiPAP，但對(duì)低血壓的患者應(yīng) 慎用。（2）如發(fā)生呼吸衰竭，PaC2v60mmHg PaCO>50mmH和 pHV 7.35，應(yīng)考慮機(jī)械通氣， 可首先采用無創(chuàng)通氣模式， 必要時(shí) 氣管插管下機(jī)械通氣。（3）必要時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療和血液超濾等治療。4. 對(duì)高?；颊撸从谐掷m(xù)、嚴(yán)重呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、反復(fù)心律失常、合并ACS的患者），應(yīng)進(jìn)入ICU/CCU, 入ICU/C

5、CU的標(biāo)準(zhǔn)包括如下任意 1項(xiàng)。（ 1 ）需要?dú)夤懿骞埽ɑ蛞呀?jīng)氣管插管） 。（2）有低灌注的體征 /癥狀。（3）氧飽和度（SpQ）v 90% （盡管已補(bǔ)氧）。（4） 動(dòng)用了輔助呼吸機(jī)，呼吸頻率 >25次/分。（5）心率V 40 次/ 分或130 次/ 分，SBP< 90mmHg（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 714天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 .第一診斷必須符合 ICD-10：I50.1 急性左心衰竭疾病編 碼。2. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療） ，也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目 ：（1）無創(chuàng)監(jiān)測(cè)。（2）心力衰竭的生化標(biāo)志

6、物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如 TNT或TNI、CK-MB。（ 3）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治?。?4）心電圖、床旁 X 線胸片及超聲心動(dòng)圖。（ 5） 如果發(fā)生心源性休克，需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（如動(dòng)脈 穿刺有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓） 。2. 根據(jù)患者具體情況可查： 動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、冠狀動(dòng)脈 CT 或造影、心臟磁 共振、腹部超聲，某些特定患者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣 變性、嗜鉻細(xì)胞瘤、血色病或 HIV 等疾病的篩查。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 癥狀緩解并已停用靜脈用藥。2. 生命體征穩(wěn)定。3. X 線胸片顯示肺水腫、肺淤血征

7、象明顯改善或正常。4. 原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析1. 病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2. 合并嚴(yán)重肝功能不全或腎功能不全需血液超濾或血 液透析。3. 合并心肌缺血或心肌梗死需行冠狀動(dòng)脈造影和介入 治療。4. 合并嚴(yán)重感染不易控制者。5. 等待外科手術(shù)。二、急性左心衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10 : 150.1 ）患者姓名： 性別： 年齡：_門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日 住院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天發(fā)病時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30120分鐘主要診

8、療工作牛命體征監(jiān)測(cè)完成病史采集與體格檢查描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其做出評(píng)價(jià)進(jìn)行急診抽血檢查急性左心衰竭的初步診斷和病情判斷 向患者家屬交代病情心內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者的病因和病情 做出進(jìn)一步的分析和判斷搶救治療方案的制訂和實(shí)施進(jìn)一步檢查，如胸部 X線片和超聲心動(dòng)圖搶救效果的初步判斷盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療向患者家屬再次交代病情重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：持續(xù)心電監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功 能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（TNI或TNT、CK-MB、心力衰竭生物標(biāo)志物（BNP或 NT-proBNP）建立靜脈輸液通路（必要

9、時(shí)行深靜脈 穿刺）靜脈注射嗎啡35mg （有嚴(yán)重呼吸困 難而意識(shí)清醒者）靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)）吸氧記錄出入量口服襻利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服地咼辛（按需） 口服ACEI/ARB （無禁忌證者） 口服3受體阻滯劑（繼續(xù)原劑量或減量或停用） 臨時(shí)醫(yī)囑：收縮壓90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸甘油、 二硝酸異山梨酯、硝普鈉或重組BNP等血管擴(kuò)張劑再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強(qiáng)效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時(shí)后仍無尿者）靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多

10、巴 酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦收縮壓v 85mmH者,靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)張劑合用）靜脈注射毛花苷 C （心室率120次/分的快速心 房顫動(dòng)者）或胺碘酮（快速心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜 合征者）喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿必要時(shí)導(dǎo)尿拍床旁X線胸片做床旁超聲心動(dòng)圖糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)入院宣教靜脈取血心衰護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療活動(dòng)病史詢問和體格檢查完成住院病歷書寫安排相應(yīng)檢查上級(jí)醫(yī)

11、師查房完善治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄病情的觀察和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)變異情況的判斷及與其他路徑的銜接必要時(shí)床旁超聲心動(dòng)圖檢杳上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 對(duì)各項(xiàng)檢查的綜合分析 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等變異情況的判斷及與其他 路徑的銜接上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案復(fù)查電解質(zhì)等變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血 氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧（必要時(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)）臥床記錄24小時(shí)出入量口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（按需）口服螺內(nèi)酯 口服地咼辛（按需） 口服 ARNI/ACEI/ARB （無禁忌 癥） 口服3受體阻

12、滯劑（無禁忌癥） 收縮壓90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組 BNP等擴(kuò)張血管藥靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正 性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力 農(nóng)、左西孟旦若收縮壓v 85mmHg則靜脈點(diǎn)滴 或泵入收縮血管的正性肌力藥 物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可 以與血管擴(kuò)張劑合用）喘息明顯者可用二羥丙茶堿或 氨茶堿靜脈注射毛花苷 C （心室率 > 120次/分的快速心房顫動(dòng) 者）或胺碘酮（快速心房顫動(dòng)合 并預(yù)激綜合征者）。臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧（必要時(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)）臥床記錄24小時(shí)出入量口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（按

13、需）口服螺內(nèi)酯 口服地咼辛（按需） 口服 ARNI/ACEI/ARB （無禁 忌癥） 口服3受體阻滯劑（無禁 忌癥）收縮壓90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉 或重組BNP等擴(kuò)張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁 胺、米力農(nóng)、左西孟旦若收縮壓v 85mmHg去甲腎 上腺素等（可以與血管擴(kuò)張 劑合用）喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁X線胸片（酌情）完成常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)夥治龅乳L期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧（必要時(shí)用無創(chuàng)呼吸 機(jī)）臥床記錄24小時(shí)出入量口服或靜脈利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（按需

14、）口服螺內(nèi)酯 口服地咼辛（按需） 口服 ARNI/ACEI/ARB （無禁 忌癥） 口服3受體阻滯劑（無禁忌 癥）收縮壓90mmHg者，靜脈點(diǎn) 滴或泵入硝酸酯硝普鈉或 重組BNP等擴(kuò)張血管藥靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管 的正性肌力藥物： 多巴酚丁 胺、米力農(nóng)、左西孟旦若收縮壓v 85mmHg則靜脈 點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正 性肌力藥物：多巴胺、去甲 腎上腺素等（可以與血管擴(kuò) 張劑合用）喘息明顯者可用二羥丙茶 堿或氨茶堿臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁X線胸片（酌情）開常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單：血常規(guī)、 尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功 能、腎功能、血電解質(zhì)、甲狀腺 功能、凝血功能、D-二聚體、紅 細(xì)胞沉降率、CRP ASO R

15、F乙 型肝炎5項(xiàng)、丙型肝炎抗體、艾 滋病和梅毒血清學(xué)檢查等復(fù)查 BNP/NT-proBNP cTnl/T、血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線片 等血管活性藥物的劑量調(diào)整補(bǔ)鉀藥（低血鉀時(shí)）補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）碳酸氫鈉（代謝性酸中毒）血壓低者可穿刺橈動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)用藥調(diào)整補(bǔ)鉀藥（低血鉀時(shí)）補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）碳酸氫鈉（代謝性酸中毒 者）復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)夥治龅扔盟幷{(diào)整補(bǔ)鉀藥（低血鉀時(shí)）補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）碳酸氫鈉（代謝性酸中毒 者）主要護(hù)理工作心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理靜脈取血心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無

16、有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第45天住院第610天住院第714天（出院日）主要診療工作進(jìn)一步穩(wěn)定病情根據(jù)病情調(diào)整診療方案超聲心動(dòng)圖檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整治療方案必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房對(duì)病因不明者進(jìn)行明確心力衰竭病因所需的檢查可復(fù)查 BNP/NT-proBNP、cTnl/T通知患者和家屬向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫將出院小結(jié)交給患者如果患者不能出院，在病程 記錄中說明原因和繼續(xù)治療 的方案可復(fù)查 BNP/NT-proBNP、 cTnl/T重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理吸氧（必要時(shí)）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓 和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臥床記錄24小時(shí)出入量口服利尿劑 口服補(bǔ)鉀藥（按需） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服地咼辛（按需） 口服 ARNI/ACEI/ARB （無禁忌證者） 口服3受體阻滯劑（無禁 忌證者）靜脈擴(kuò)血管藥臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查床旁X線胸片（酌情）超聲心動(dòng)圖復(fù)查電解質(zhì)等追加利尿劑（必要時(shí)）補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)）擴(kuò)血管藥（必要時(shí)）升壓藥（必要時(shí)）糾正水電解質(zhì)和酸堿