護(hù)理不良事件錯(cuò)誤給藥RCA分析報(bào)告

1、實(shí)用文檔RCA）分析七例給藥錯(cuò)誤不良事件根本原因（2016年1月至6月共上報(bào)護(hù)理不良事件共33例，其中給藥相對(duì)不良事件共 7例，占21.2%,均無造成后果事件。為了盡可能減少用藥失誤，現(xiàn)對(duì)7例給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行 RCA分析，為安全、有效、合理地使用藥物，保障患者藥物治療安全。一、RCA前的準(zhǔn)備 1、成立RCA小組督導(dǎo)：楊毅華組長：彭雪金組員：繆燕靈 曹齊鳳陳慧郭素云桂輝瓊邁進(jìn)張友根謝福麗王蕾楊燕妮2、問題定義：2016年上半年7例給藥錯(cuò)誤不良事件二、事件資料 1、一般資料（見表 1）序號(hào)發(fā)生科室患者信息藥品給藥護(hù)士科室工工作發(fā)生吉3 rt途經(jīng)層級(jí)作時(shí)間年資時(shí)段1內(nèi)一36.后、腦梗，出期萬卜濟(jì)N2

2、.2年.8年18 30內(nèi)一57+E %TIP U口印N1J 115 年13午rJ 7 001個(gè)Hb5 7,c；7I曰凹生,咕西早,際麻L111 乂門串IN 1M91.5 |r3小日3A在7 . 003IAJ |-+-t5 711以1雅11 又1t 口口IN3 | )5r彳廠3-11-15445汨腥T口川乂r-1 nnN23.5 T 月547 . 455外科婦科11t , "，41L C推醒呂住各兄/卜后TT 1r s 山 L、1甲約口服1t DRN21邛1年14邛 一15 : 306內(nèi)一52伯醒楣尿，, n r、r、r3中約口服N11487007骨傷科32右眼葡萄膜炎注射 劑OTKN

3、1 1個(gè)月215: 302、事件過程貫科（見表2小,小4i .序 號(hào)護(hù)士是否宣患者/陪護(hù)是否了解給藥途護(hù)士是否監(jiān)督服藥到口發(fā)生經(jīng)過是否正確發(fā)放給患者放藥位置患者是否對(duì)不良患者事件教用藥途徑是否固定藥物有疑問反應(yīng)預(yù)后分級(jí)經(jīng)1是是否是否有無痊愈III級(jí)2是是否否是否無痊愈III級(jí)未發(fā)放痊愈III級(jí)否否否否否無3是是是無 痊愈 III級(jí)5是是否否是是無痊愈III級(jí)6否否否未發(fā)放否否無痊愈III級(jí)7是是否否否否無痊愈III級(jí)3、給藥事件相關(guān)因素資料序號(hào)人壞料法11、陪人與家屬溝通不當(dāng)2、病人慣性思維服藥q 十代|豐臺(tái)匕【A叔r-r無外包裝用法欠明顯標(biāo)志無23、“土木日匕監(jiān)管月艮約到口1、護(hù)士無用一種以

4、上有效識(shí)別方式活動(dòng)區(qū)域有限藥杯無規(guī)范化姓名標(biāo)識(shí)未遵守查對(duì)制度32、護(hù)士未能監(jiān)督服藥到口1、醫(yī)護(hù)患者溝通不暢無固定放置區(qū)域無1、未遵守查對(duì)制度2、未遵守交接班制度42、醫(yī)生重要開藥1、護(hù)士未能掌握?？扑幬镏R(shí)；2、藥劑師配藥錯(cuò)誤；無無帶服藥本3、發(fā)放藥物流程欠清晰1、發(fā)放藥物流程欠清晰2、新護(hù)士培訓(xùn)不足53、護(hù)士未能監(jiān)督服藥到口1、護(hù)士無用一種以上有效 識(shí)別方式護(hù)士站人多吵雜無放入正確人外包裝內(nèi)1、未遵守查對(duì)制度62、護(hù)士未能監(jiān)督服藥到口1、父接班不清2、未及時(shí)跟進(jìn)未回中藥3、運(yùn)送藥品人員未及時(shí)與無發(fā)放記錄本設(shè)計(jì)欠缺2、發(fā)放藥物流程欠清晰1、未遵守交接班制度7科室交接1、護(hù)士無用一種以上有效1、

5、未遵守查對(duì)制度2、未蹲。帶地制縻切換新醫(yī)囑系統(tǒng)無3、新醫(yī)囑系統(tǒng)流程不順暢識(shí)別方式2、未嚴(yán)格落實(shí)帶教、資料分析對(duì)7例給藥不良事件的： 藥品類型（圖1）,給藥途徑進(jìn)行分類（圖2）,參與護(hù)士層級(jí)（圖3）, 工作總年資（圖 4）,該科室工作年資（圖 5）,發(fā)生時(shí)間段（圖6）,發(fā)放患者錯(cuò)誤（圖7）給予統(tǒng) 計(jì)分析。7藥&類型.注射劑，1,14.3%中藥西藥中藥，4, 57.1%注射劑西藥，2, 28.6%文案大全實(shí)用文檔1分析結(jié)果示：中藥占7.1%,中藥外包裝欠規(guī)范，用法及姓名等標(biāo)識(shí)不夠明顯，導(dǎo)致外用中藥 誤為口服;護(hù)理人員未能嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，無用二種以上有效識(shí)別核對(duì)方法進(jìn)行查對(duì)，導(dǎo)致裁錯(cuò)誤。給

6、藥麻靜脈,1,14.3%_ 口服外用，1,14.3% d 4I.外用靜脈口服，5, 71.4%2分析結(jié)果示：口服給藥途徑74.1%,護(hù)理人員在給藥前未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，未能嚴(yán)格落實(shí) 床邊工作制度，未能監(jiān)督服藥到口。參與護(hù)士層紡布N1, 3, 42.9%N2N2, 4, 57.1%N1圖科室工作年資1個(gè)月工14.3% 1個(gè)月 6個(gè)月內(nèi)6個(gè)月內(nèi)，2, 28.6%半年以上上，4,?文案大全實(shí)用文檔10 年以上,1, 14.3%工作年資5-10 年內(nèi)，1, 14.3%,1, 14.3%1-5 年內(nèi)，4, 57.1% 1年內(nèi)1-5年內(nèi) 5-10年內(nèi)10年以上圖3、4、5分析結(jié)果:1、發(fā)生不良事件護(hù)士主要

7、分布在N1級(jí)及N2級(jí)護(hù)士中。2、從中可見發(fā)生不良事件護(hù)士在該科室工作年資在半年以上占57.1% o我院正處在業(yè)務(wù)發(fā)展期，截止6月21日，上半年住院病人數(shù)達(dá)5191人，比去年同期增加 2032人，增長64.32%。今年4月新開疼痛科，原有分增科室（內(nèi)三病區(qū)、骨傷科及外婦病區(qū)）床護(hù)比平均1: 0.26,護(hù)理部從2016年1月至6月共新聘人員48人。在新入職護(hù)士人員多且護(hù)理人力資源緊缺，住病人數(shù)過度飽和的 情況下，科室只能完成基本的護(hù)理工作，對(duì)新入職人員未接觸的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床帶教、培訓(xùn)都存在落實(shí)不到位，容易發(fā)生不良事件。3、從護(hù)士的工作總年資分布來看，1-5年內(nèi)的護(hù)士占57.1%。在我院新招聘

8、的護(hù)士中，面臨新的人際關(guān)系導(dǎo)致心理壓力大，在原工作醫(yī)院中也形成固有的工作習(xí)慣，自我職業(yè)感覺良好，安全防范意識(shí)也逐漸降低，但工作流程及工作環(huán)境的改變也易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。發(fā)生時(shí)間段 NE, 1, 7.1% P 班，2, 14.3%-.非工作日 k工作日，6, 42.9%.A班Lp班A 班，4, 28.6%N班非工作日，1,7.1%圖6發(fā)生在工作日6例，非工作日1例，其中：A班4, P班2例，N班1例。分析結(jié)果：不良事件主要發(fā)生在A班上午時(shí)段，操作、治療一般都會(huì)集中在上午進(jìn)行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)的病人也多，床邊工作制落實(shí)不到位，責(zé) 任心欠缺容易導(dǎo)致不良事件發(fā)生

9、。 文案大全文案大全發(fā)放患者錯(cuò)誤錯(cuò)誤 正確未發(fā)放未發(fā)放,2, 29%錯(cuò)誤,正確,2, 28%分析結(jié)果：護(hù)理人員未能嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，無用二種以上有效識(shí)別核對(duì)方法進(jìn)行查對(duì)，對(duì)有疑問藥品未能及時(shí)進(jìn)行交接、追蹤導(dǎo)致發(fā)放錯(cuò)誤或未發(fā)放。五、從給藥事件相關(guān)因素得出歸因分析 1、未有效執(zhí)行身份識(shí)別制度。2、查對(duì)制度落實(shí)不到位。3、未嚴(yán)格落實(shí)床位工作制。4、藥袋包裝欠規(guī)范，標(biāo)識(shí)不明顯5、發(fā)放藥物流程欠清晰序號(hào)原因整改措施負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人完成時(shí)限1未啟效執(zhí)行 身份識(shí)別制 度1、提高護(hù)理人員有效執(zhí)行制度及法律法規(guī)的力度，護(hù)理部、 各科護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管，提高護(hù)士的有效執(zhí)行力。2、加強(qiáng)護(hù)理人員溝通能力的培訓(xùn)，當(dāng)不能與患者

10、本人進(jìn)行 有效溝通時(shí)，一定要借助其他患者、家屬或第三個(gè)人幫助溝 通，確保溝通的有效性。3、對(duì)新入職人員核對(duì)患者身份方法在進(jìn)科時(shí)重點(diǎn)考核，采 取積極有效的預(yù)防患者身份識(shí)別錯(cuò)誤，切實(shí)落實(shí)在日常工作住院 單元各護(hù)長2016-7-302查對(duì)制度落實(shí)/、到位I1月2弓3上)1隊(duì)工、組織護(hù)理 、對(duì)有 E在萌鄉(xiāng) 、嚴(yán)格 宇，由日端O寸學(xué)習(xí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度，掌握熟悉，弁嚴(yán)格執(zhí)行制1部不定期深入臨床護(hù)理工作中查看，避免流于形式。疑問醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生溝通查問清楚，將工作隱患消F狀態(tài)，確保護(hù)理質(zhì)量與安全。執(zhí)行有效的查對(duì)制度，實(shí)施專人定期或不定期的督 i任組長或護(hù)士長通過檢查、督促、巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn).以改善，消除隱蟲，對(duì)

11、存在、可題講一對(duì)培訓(xùn)考住院 單元各護(hù)長2016-7-30核，預(yù)防和減少用藥失誤的發(fā)生。4、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀，請患者或豕屬參匕用藥時(shí) 的查劉。未嚴(yán)格落實(shí) 床位工作制1、根據(jù)尿/比配備令埋日勺護(hù)埋人刀，特別是繁忙時(shí)段彈性 排班。2、護(hù)士長掌握床邊工作制的內(nèi)涵及運(yùn)作，了解病人病情， 經(jīng)常深入巡視病房。3、責(zé)任組長經(jīng)常提問護(hù)士關(guān)于所管病人的病情及變化，督 促掌握病人病情，加強(qiáng)學(xué)習(xí)?？浦R(shí)及護(hù)理。住院 單元34、責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行床位工作制，熟悉分管病患各項(xiàng)治療、操作，督導(dǎo)服藥釗n°各護(hù)長2016-7-30J/T 1 -1,11 P/ JI 入 1115、做好持續(xù)

12、性的培訓(xùn)與教育，提高護(hù)士的專業(yè)能力。4藥袋包裝欠 規(guī)范，標(biāo)識(shí)1、與藥劑科就中藥外包裝問題溝通，對(duì)中藥外包裝與內(nèi)服藥用明顯標(biāo)識(shí)區(qū)分。2、完善藥品發(fā)放登記木對(duì)各類藥品的發(fā)放進(jìn)行交接簽護(hù)理部繆燕靈待用完庫存藥 袋后給予修改不明顯1名。1、病人增多，周轉(zhuǎn)率快，在出入院因時(shí)間差存在需調(diào)整床外用標(biāo)識(shí)5發(fā)放藥物流程欠清晰位，制定科內(nèi)轉(zhuǎn)床流程弁嚴(yán)格執(zhí)行。2、制定發(fā)放n服藥流程,核對(duì)各項(xiàng)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)并執(zhí)住院各護(hù)長2016-7-30行流程，不流于形式。七、效果評(píng)價(jià)1、護(hù)理部每月將各項(xiàng)不良事件分享在護(hù)理管理QQ群及白衣天使 QQ群，并督促各科室學(xué)習(xí)掌握各項(xiàng)核心制度，不定期查看，在護(hù)理操作時(shí)均能嚴(yán)格落實(shí)核心制度。2

13、、不定期到科室詢問住院病人均有反饋責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)藥品宣教，尤其是用藥途徑環(huán)節(jié)重點(diǎn)強(qiáng) 調(diào)。3、在新入職護(hù)士的三個(gè)月試用期、夜班準(zhǔn)入臨床考核中及平時(shí)執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)，均能采取有 效的雙向查對(duì)方法。八、附：改進(jìn)項(xiàng)目 1、科內(nèi)轉(zhuǎn)床流程龍崗區(qū)中醫(yī)院通科作業(yè)指導(dǎo)書科內(nèi)傳床流程序號(hào)流程工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、辦公班核對(duì)醫(yī)囑。2016-質(zhì)量管理-1版本號(hào)A.0頁碼1/1要點(diǎn)說明核對(duì)2、辦公班通知責(zé)任護(hù)士轉(zhuǎn)床。醫(yī)溝，解床目。 ：與師通了轉(zhuǎn)的的22核對(duì)文案大全3、責(zé)任護(hù)士再次核對(duì)醫(yī)囑確認(rèn)轉(zhuǎn)床。4、電腦內(nèi)更改床位，重新打印床頭。、住號(hào)要往床 。 姓名現(xiàn)床及轉(zhuǎn)新號(hào)評(píng)估1、評(píng)估：評(píng)估病人情況、環(huán)境、病床。2、告知病人、家屬轉(zhuǎn)床目的

14、、程序。3、通知要轉(zhuǎn)入床位的管床護(hù)。能力、傷口情況、管道情況等；病房是 否寬敞；檢查病床剎車、護(hù)欄性能。2、普通病人由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)床，病情 危重者須管床醫(yī)生、護(hù)理組長協(xié)同責(zé)任護(hù)士一起轉(zhuǎn)床。1、厄重患者也在轉(zhuǎn)入的床位準(zhǔn)備：藥品1、物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備接收床位的床單位、途及急救器材，如吸氧用物、吸痰用物、心電監(jiān)護(hù)儀等。準(zhǔn)備中所需物品。2、病人準(zhǔn)備：正確體位；檢查弁妥善固定管 道、輸液靜脈通道、傷口敷料等；拉好護(hù)欄, 保暖等2、呼吸與血氧飽和度不穩(wěn)定者準(zhǔn)備氧氣 袋。3、如有嘔吐或吐血患者，給予頭側(cè)臥位,窒息1、護(hù)士應(yīng)站在患者頭側(cè)，以便觀察病情變化;、意暖?；茧[。 2注保及護(hù)者私、床檢各管、口 、 3轉(zhuǎn)后

15、查種道傷敷料床實(shí)施一、病人轉(zhuǎn)運(yùn):，助一 等協(xié)+1/、轉(zhuǎn)床者責(zé)任護(hù)士陪人在床尾，必要時(shí)測 正命體同時(shí)移動(dòng)病床到相應(yīng)床位;4 、做好 病人 床邊 交 接。、床給人行的任 5轉(zhuǎn)后病進(jìn)新責(zé)護(hù)士 及環(huán)3 、雙方責(zé)任護(hù)士交接病情、管道、皮膚等情、境介紹。 6轉(zhuǎn)床患者的大小便杯、補(bǔ)液、治療二、信息更改：原責(zé)任護(hù)士1 、更改治療單、口服藥、輸液、注射、檢查單等與病人有關(guān)聯(lián)的床號(hào)、姓名、 病歷夾、腕帶床號(hào)、當(dāng)天補(bǔ)液、治療等。2、轉(zhuǎn)床后原床單位清理處置?？诜巻?、檢查單、檢查預(yù)約單等執(zhí)行單的更改方式用紅筆醒目標(biāo)注（1 床轉(zhuǎn)15床表示為“ 1床-15床”）。7 、患者化驗(yàn)單的條碼由電腦班負(fù)責(zé)更改，原責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)。8

16、、患者病歷夾由電腦班負(fù)責(zé)更改，原責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)。9、舊床單元的終末消毒。2、發(fā)放藥物流程龍崗區(qū)中醫(yī)院?？谱鳂I(yè)指導(dǎo)書流程發(fā)放口服藥流程工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)2016-質(zhì)量管理-2版本號(hào)A.0頁碼1/1要點(diǎn)說明1 核對(duì)醫(yī)囑1 、電腦班執(zhí)行醫(yī)囑，打印口服藥執(zhí)行單2、責(zé)任護(hù)士與電腦班雙人核對(duì)醫(yī)囑，并在執(zhí)核 對(duì)：床號(hào)、姓名、藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間、首日次數(shù)等文案大全行單簽名通知藥房配藥1、通知西藥房領(lǐng)取藥品2、通知中藥房送煎電話通知藥房，描述清楚床號(hào)、姓名、 藥物名稱、劑量等取藥一一送藥核對(duì)藥品1、如相符，將口服西藥放置口服藥車內(nèi) 代煎中藥書寫床號(hào)、姓名放置在口服藥 冰箱內(nèi)，自煎中藥放置在中藥發(fā)放藍(lán)中2、如

17、不相符，與藥房溝通，退回藥房發(fā)放藥物1、如與患者信息不相符時(shí)，查找原因，給予更正2、患者為老年、精神障礙、老年癡呆、幼兒、特殊情況以及服用特殊藥品的（如：安定、黛力新、艾司嚏侖、多巴絲肺等），除向患者交代外，還要向家屬 告知藥物的主要作用、注意事項(xiàng)、不良 反應(yīng)及服用時(shí)間，弁請家屬監(jiān)督服用藥物3、特殊藥品，護(hù)士監(jiān)督患者服藥到口1、由臨床支持中心工作人員從藥房取配好的西藥、煎好的中藥送回科室，責(zé)任護(hù)士核對(duì)藥品2、核對(duì)口服藥執(zhí)行單、藥袋信息、 藥物名稱、外觀、劑量是否相符1、推口服藥車、攜帶口服藥執(zhí)行單、中藥發(fā)放藍(lán)至床旁2、患者在病房內(nèi)，采取兩種方式核對(duì)患者信息，參照口服藥執(zhí)行單及藥袋信息，無誤后發(fā)放藥品弁協(xié)助服藥，告知患者藥物的主要作用、注意事項(xiàng)、_副作用及服用時(shí)間,在口服藥執(zhí)行單簽名3、患