貧困殘疾兒童(輔助器具適配)康復(fù)救助項(xiàng)目申請審批表

1、附表2貧困殘疾兒童（輔助器具適配）康復(fù)救助項(xiàng)目申請審批表填表單位（公章）：兒童姓名性別男女口民族身份證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名工作單位經(jīng)濟(jì)狀況家庭人均收入彳氐于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線庭家庭經(jīng)濟(jì)困難戶口類別口農(nóng)業(yè)戶口口非農(nóng)業(yè)戶口殘疾狀況偏癱截癱腦癱口截肢其它輔助器具需求情況廳P產(chǎn)品名稱及數(shù)量監(jiān)護(hù)人申請居委會(huì)（村委會(huì)）初篩意見（）殘聯(lián)審批意見填寫人：填寫日期:1 .此表由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫；2 .殘聯(lián)審批意見按照各省規(guī)定執(zhí)行；3 .經(jīng)居委會(huì)（村委會(huì)）公示；4 .此表由終審部門留存，定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)復(fù)印備案。附表4貧困殘疾兒童（輔助器具適配）康復(fù)救助登記表輔助器具機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：負(fù)責(zé)人（簽字

2、）：適配人員簽字:編號(hào)受助人姓名性別民族受助人身份證號(hào)碼（18位）適配假肢、矯形器名稱數(shù)量適配輔助器具名稱、型號(hào)數(shù)量適配時(shí)間監(jiān)護(hù)人簽字聯(lián)系電話備注：此表一式兩份，一份由輔助器具服務(wù)機(jī)構(gòu)留存，一份報(bào)上級主管殘聯(lián)。貧困殘疾兒童（輔助器具適配）康復(fù)救助年度統(tǒng)計(jì)匯總表?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）殘聯(lián)（蓋章）負(fù)責(zé)人簽章：填表人：填報(bào)日期:編號(hào)受助人姓名性別民族身份證號(hào)碼（18位）適配假肢、矯形器名稱數(shù)量適配輔助器具名稱、型號(hào)數(shù)量輔助器具機(jī)構(gòu)名稱項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)（蓋章）負(fù)責(zé)人簽字填表人：填報(bào)日期:備注：此表逐級審核、蓋章，省殘疾人輔助器具資源中心匯總后報(bào)中國殘疾人輔助器具中心項(xiàng)目管理處附表5救助卡封面:殘疾兒童康復(fù)救

3、助“七彩夢行動(dòng)計(jì)劃”（輔助器具適配項(xiàng)目）救助卡中國殘疾人聯(lián)合會(huì)制封二:救助卡使用范圍救助對象要求：0至6歲有需求、經(jīng)評估適合配置輔助器具的城鄉(xiāng)貧困殘疾兒童，優(yōu)先資助城鄉(xiāng)低保家庭的貧困殘疾兒童。救助標(biāo)準(zhǔn)：中央財(cái)政免費(fèi)提供假肢、矯形器材料或基本型輔助器具產(chǎn)品，其中為假肢、矯形器救助對象每人補(bǔ)貼3000元，其他輔助器具救助對象每人補(bǔ)貼1350元。輔助器具適配服務(wù)經(jīng)費(fèi)由中央財(cái)政按照假肢、矯形器每人2000元補(bǔ)貼，經(jīng)費(fèi)的列支項(xiàng)目包括：診斷、制作和適應(yīng)性訓(xùn)練；其他輔助器具按照每人150元補(bǔ)貼，經(jīng)費(fèi)的列支項(xiàng)目包括：殘疾現(xiàn)狀評估、輔助器具適配、家長培訓(xùn)、適配教材等。省市縣編號(hào):貧困殘疾兒童（輔助器具適配）康復(fù)

4、救助項(xiàng)目20年救助記錄殘疾兒童姓名性別民族身份證號(hào)碼家長姓名工作單位聯(lián)系方式宅電：手機(jī)：殘疾狀況口偏癱口截癱口腦癱口截肢其他殘疾程度定點(diǎn)輔助器具機(jī)構(gòu)名稱通訊地址郵政編碼輔助器具適配情況小腿假肢（）大腿假肢（）上肢矯形器（）脊柱矯形器（）下肢矯形器（）輪椅（）站立架（）坐姿椅（）助行器（）項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)（蓋章）核發(fā)人：年月日貧困殘疾兒童（輔助器具適配）康復(fù)救助項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用記錄救助內(nèi)容數(shù)量/金額日期機(jī)構(gòu)簽字監(jiān)護(hù)人簽字備注假肢、矯形器輪椅站立架坐姿椅助行器制作和適酉己經(jīng)費(fèi)（元）篩查、診斷評估假肢、矯形器制作輔助器具適配適應(yīng)訓(xùn)練家長培訓(xùn)、適配教材封三：注意事項(xiàng)1. 本卡僅限受助殘疾兒童本人使用，不得轉(zhuǎn)借。2. 本卡僅限定點(diǎn)輔助器具康復(fù)