貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表

1、（安全生產(chǎn)）貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表附件1貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱：（蓋章）企業(yè)法定代表人：（簽名）地址：填報(bào)日期：貴州省建設(shè)廳制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，申請單位必須按本表內(nèi)容認(rèn)真規(guī)范如實(shí)填寫。凡填報(bào)不規(guī)范、字跡潦草、印章不全的，省建設(shè)廳不予辦理。二、企業(yè)填寫本表時（簽名蓋章除外）必須用計(jì)算機(jī)打印。三、“企業(yè)名稱”填寫申請單位全稱，該名稱須與工商注冊和企業(yè)資質(zhì)證書上的企業(yè)名稱一致，并加蓋公章。四、“主管部門”系指所申請單位的上級行政主管部門，按隸屬關(guān)系填寫。五、“填報(bào)日期”以企業(yè)法定代表人簽署時間為準(zhǔn)。六、表上所有單位

2、名稱必須填寫全稱。七、申請表中欄數(shù)（頁數(shù)）不夠的可增加，但格式必須一致。八、所附資料必須裝訂成冊，并列出詳細(xì)目錄及頁碼范圍，所用紙張，應(yīng)與申請表（A4紙）大小一致，不一致的復(fù)印件應(yīng)折疊與申請表大小一致，中請表應(yīng)與所附材料分開。九、企業(yè)申請時，需交驗(yàn)證件、憑證原件（包括企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級證書以及個人資格、職稱、上崗證、操作證），并提供復(fù)印件1份以及申請表電子版WORD文檔1份。十、本表可在貴州建設(shè)信息網(wǎng)（）下載后用A4紙打印企業(yè)法定代表人聲明本人（注定代表人姓名）（身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填寫的貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表及所附材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)有效的

3、，無任何隱瞞和欺騙行為。此次貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可中請中，如有隱瞞、欺騙行為或者其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門或其他有關(guān)部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）企業(yè)：（蓋章）年月日附行政許可法第七十八條：行政許可申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機(jī)關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng)的，申請人在一年內(nèi)不得再次申請?jiān)撔姓S可。行政許可法第七十九條：被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全

4、事項(xiàng)的，申請人在三年內(nèi)不得再次申請行政許可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)主管部門成立時間資質(zhì)等級批準(zhǔn)部門聯(lián)系電話聯(lián)系人郵政編碼資質(zhì)等級及范圍主項(xiàng)資質(zhì)等級及范圍增項(xiàng)資質(zhì)等級及范圍法定代表人情況姓名年齡文化程度職稱性別聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號分管安全負(fù)責(zé)人情況姓名年齡文化程度職稱性別聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號企業(yè)近三年安全獎懲情況企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)情況表二安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名現(xiàn)任職務(wù)年齡聯(lián)系電話職稱文化程度安全生產(chǎn)考核合格證書發(fā)證單位和證書編號安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員情況姓名性別出生年月最高學(xué)

5、歷專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱本崗位工作年限安全生產(chǎn)考核合格證書編號項(xiàng)目經(jīng)理及專職安全員情況表三項(xiàng)目經(jīng)理情況姓名性別出生年月最局學(xué)歷專業(yè)職稱項(xiàng)目經(jīng)理證書編號女全生J支核合格證書編號專職安全員情姓名性別出生年月最高學(xué)歷專業(yè)職稱所在項(xiàng)目名稱女全生J支核合格證書編號況職工安全培訓(xùn)教育情況表四人員總數(shù)受培訓(xùn)人員培訓(xùn)時間培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)部門主要培訓(xùn)內(nèi)容1人法定代表人1人分管安全負(fù)責(zé)人1人安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理專職安全員其他管理人員特種作業(yè)人員職工新進(jìn)場工人特種工種從業(yè)人數(shù)持證人數(shù)發(fā)證部門發(fā)證率作業(yè)人員持證情況企業(yè)安全生產(chǎn)評價(jià)情況一廣安全生產(chǎn)條件單項(xiàng)評價(jià)安全生產(chǎn)業(yè)績單項(xiàng)評價(jià)在舁廳P評分分項(xiàng)實(shí)得分（滿分100分）單項(xiàng)評價(jià)實(shí)得分（滿分100分）安全生產(chǎn)管理制度資質(zhì)、機(jī)構(gòu)與人員管理安全技術(shù)管理設(shè)備與設(shè)施管理單項(xiàng)評分實(shí)得分X0.3+X0.2+X0.3+X0.2分項(xiàng)評分表中的實(shí)得分為零的評分項(xiàng)目數(shù)（個）分項(xiàng)評分表中的實(shí)得分為零的評分項(xiàng)目數(shù)（個）單項(xiàng)評價(jià)等級單項(xiàng)評價(jià)等級安全生產(chǎn)綜合能力評價(jià)等級評價(jià)