教案范文精選

1、目：泌尿系結(jié)石,的診治及預(yù)防班級(jí):名:沈?qū)W成«114819-119 « I I + iV4 H 9-1 I »« I S + I I * B I 1>« I 9 « B I »< I B + B I 9-« I >4 I 9 + R I »4! 課程名稱泌尿系結(jié)石的 診治與預(yù)防教學(xué)對(duì)象中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)教 材中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)李乃卿 中國(guó)中醫(yī)約出版社2005年8月第一版授課內(nèi)容第二十三章:第二寸亍泌尿系結(jié)石課時(shí)2課時(shí)教學(xué)目的 與要求? 泌尿系結(jié)石的診治與預(yù)防 課程是中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生的一門專

2、業(yè)課。通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握泌尿系結(jié)石的形成機(jī)理、 病因、岫木衣現(xiàn)等。? 通過(guò)本節(jié)的教學(xué)使學(xué)生正確理解與掌握泌尿系結(jié)石診治及預(yù)防 等，為將來(lái)從事泌尿外科治療工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診治及預(yù)防難點(diǎn)：泌尿系結(jié)石的治療課 型新授課教學(xué)方法以課堂講授為主， 討論。并采取互動(dòng)方式進(jìn)行課堂教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)一、泌尿系結(jié)石背景資料介紹（2分鐘）（幻燈）（互動(dòng)）引言：提問(wèn)：泌尿系結(jié)石十分常見(jiàn)，哪些結(jié)石屬于泌尿系結(jié)石（引出泌尿系結(jié)石的背景知識(shí)）（講授）泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院病人中 占居首位。我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為 1%5%,南方高達(dá)5%10%;年 新發(fā)

3、病率約為150200/10萬(wàn)人，其中25%的患者需住院治療。近年 來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，隨著體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（URSL）、 腹腔鏡取石術(shù)開(kāi)展，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。泌尿系結(jié)石（Urinary calculus）是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位 結(jié)石的統(tǒng)稱，可位于尿路的任何部位，95%以上的結(jié)石密度較高，能在平片上顯影、稱為陽(yáng)性結(jié)石。主要由磷酸鈣，草酸鈣等成分組成。 極少數(shù)尿酸鹽為主的結(jié)石密度低，在平片上不能顯影，稱為陰性結(jié) 石。教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié) 石，尿道結(jié)石

4、往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致。腎、輸尿管 結(jié)石與膀胱、尿道結(jié)石比約為6： 1。泌尿系結(jié)石的發(fā)生率男性高于 女性，腎與輸尿管結(jié)石多見(jiàn)于 2040歲的青壯年，約占患病率的70% 左右。膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患 者。二、泌尿系結(jié)石的病因（4分鐘）（幻燈）（講授）（一）泌尿系結(jié)石的形成機(jī)理泌尿系結(jié)石的形成機(jī)理至今尚未完全明了，與下二項(xiàng)基本要素有關(guān)：1.尿內(nèi)晶體飽和度：尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等， 如這些晶體在尿液中飽和度過(guò)高，則易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以致 尿石形成。2.晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽、枸

5、檬酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸及甘氨聚 糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的 再形成和聚合。教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。（二）尿石形成的誘發(fā)因素1 .全身性因素新陳代謝紊亂：可引起高血鈣癥、高尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn) 的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風(fēng)病人喋吟代謝紊亂， 血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多。飲食與營(yíng)養(yǎng)：泌尿系結(jié)石的形成與飲食營(yíng)養(yǎng)有f關(guān)系，膀胱結(jié)石 與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系更為明顯，主要是營(yíng)養(yǎng)失衡。長(zhǎng)期臥床：骨折或截癱的病人，長(zhǎng)期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣 增加，同時(shí)由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成結(jié)石。生活環(huán)境：泌尿系結(jié)石在某

6、些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水 源及飲食習(xí)慣等因素后關(guān)。精神、性別、遺傳因素：高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對(duì)尿濃 縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性泌尿系結(jié)石發(fā)生率遠(yuǎn)較男性為低，可能與女性尿內(nèi)枸檬酸濃度較 高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合肩關(guān)。泌尿系結(jié)石形成與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，而 大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。2 .泌尿系統(tǒng)的局部因素：尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心而形成結(jié)石。尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生、動(dòng)力性排尿功能障礙均可 引起尿流/、暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結(jié)石。異物：尿路內(nèi)存留的異物，如長(zhǎng)期留置的尿管、不吸

7、收的手術(shù)縫線、 患者自尿道外口放入的異物等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成 結(jié)石0三、泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)（4分鐘）（幻燈）（講授）由于結(jié)石的大小，形狀及部位不同，其出現(xiàn)的癥狀也各異。主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長(zhǎng)期無(wú)自覺(jué)癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染 時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛；較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動(dòng)和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射；輸尿管末端結(jié)石，可引起尿路刺激癥狀；疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結(jié)石，

8、對(duì)診斷有重要意義。（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。（三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路 X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石。四、分類介紹泌尿系結(jié)石（4分鐘）（幻燈）（講授）（一）腎結(jié)石（Renal calculus）腎結(jié)石多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見(jiàn)?？蔀槠渌课唤Y(jié)石的 來(lái)源。（二）輸尿管結(jié)石（Ureteric calculus）多來(lái)自小的腎結(jié)石，常位于輸尿管三個(gè)生理狹窄處?？梢疠斈蚬芄?阻造成腎盂積水，并可合并感染等。臨床有急性絞痛、血尿等癥狀。教學(xué)過(guò)程

9、設(shè)計(jì)輸尿管結(jié)石可逐漸下移，小于的結(jié)石可自行排出。（三）膀胱結(jié)石（Vesical calculus）結(jié)石可原發(fā)于膀胱，也可由腎盂、輸尿管下移而來(lái)。主要癥狀為疼 痛、尿頻、排尿困難及血尿。膀胱結(jié)石大多單發(fā)，較大。多見(jiàn)于男性，約占 95%,多見(jiàn)于10歲以 下兒童及50歲以上老人。病理：結(jié)石對(duì)粘膜剌激，繼之發(fā)生炎癥，粘膜充血水月中，潰瘍形成和出血。臨床表現(xiàn)：疼痛、尿頻、尿流突然中斷及血尿。（四）尿道結(jié)石男性多見(jiàn)，多由于上尿路結(jié)石排出受阻，停留于尿道所致。病人以排尿困難為主要癥狀。X線檢查有賴于尿道造影。六、指導(dǎo)同學(xué)實(shí)際操作、訓(xùn)練，解答提問(wèn)（20分鐘）七、總結(jié)本課知識(shí)點(diǎn)，回顧夾板固定技術(shù)相關(guān)要點(diǎn)（10分

10、鐘）困難為主要癥狀。X線檢查有賴于尿道造影。尿道結(jié)石，僅占泌尿系結(jié)石的10%以下，男性多見(jiàn)。 尿道結(jié)石主要 來(lái)自膀胱，一般為陽(yáng)性石， 易停留在尿道的三個(gè)生理狹窄處（尿道內(nèi) 口，腹部，尿道外口）。五、泌尿系結(jié)石的預(yù)防（2分鐘）（幻燈）（講授）（1）養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣多飲水可稀釋尿液，降低尿內(nèi)晶體濃度，沖洗尿路，有利于預(yù)防結(jié)石 形成及促使泌尿系結(jié)石的排出。一般成人每日飲開(kāi)水2000毫升以上，對(duì)預(yù)防結(jié)石有一定意義。（2）解除尿路梗阻因素，積極處理尿道狹窄、前列腺增生等，以解除 尿路梗阻。（3）積極治療尿路感染。教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)（4）長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)鼓勵(lì)及幫助多活動(dòng)，借以減少骨質(zhì)脫鈣，增進(jìn) 尿流暢通。（5）

11、調(diào)節(jié)尿液酸堿度，可預(yù)防泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)。（6）防治代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)行手術(shù)治療。（7）飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防。六、泌尿系結(jié)石的治療（4分鐘）（幻燈）（講授）腎及輸尿管結(jié)石的治療：要根據(jù)結(jié)石大小、部位、數(shù)目、形狀、單側(cè) 或雙側(cè)；有無(wú)尿流梗阻、伴發(fā)感染、腎功能受損程度；全身情況以及 治療條件等進(jìn)行具體分析，全面考慮。（一）非手術(shù)療法非手術(shù)療法一般適合于結(jié)石直徑小于 1厘米、周邊光滑、無(wú)明顯尿流 梗阻及感染者；對(duì)某些臨床上不引起癥狀的腎內(nèi)較大鹿角形結(jié)石，亦 可暫行非手術(shù)處理。1 .大量飲水：大量飲用開(kāi)水，不僅增加尿量起到?jīng)_洗尿路、促進(jìn)結(jié)石 向下移動(dòng)的作用，而且還可稀釋尿液減少晶體沉淀。2

12、 .中草藥治療。3 .針刺方法。4 .經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，也有利于結(jié)石的排出。5 .對(duì)尿培養(yǎng)有細(xì)菌感染者，給予抗生素治療。6 .體外沖擊波碎石。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過(guò)體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，由機(jī)器聚 焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過(guò)多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排 除體外。由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無(wú)需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，因 此，成為目前治療直徑0 1cm輸尿管上段結(jié)石的首選方法。（二）手術(shù)療法結(jié)石引起尿流梗阻已影響腎功能、或經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，無(wú)體外沖擊 波碎石條件者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)1 .腎切開(kāi)取石術(shù)。2 .腎盂切開(kāi)取石術(shù)。3 .輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。4 .膀胱切開(kāi)取石術(shù)。

13、5 .尿道切開(kāi)取石術(shù)腔內(nèi)碎石技術(shù)6 、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）,就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道， 通過(guò)這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲、氣壓彈道等碎石工 具，把腎結(jié)石擊碎取出。就是所謂的“打孔取石”。7 、輸尿管鏡取石術(shù)（URSL）輸尿管鏡取石術(shù)，是利用一條直徑 3mm左右的細(xì)鏡，經(jīng)過(guò)尿道、膀胱 插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。它利用人體天然的 泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡 微創(chuàng)手術(shù)。與開(kāi)放手術(shù)相比，輸尿管鏡取石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、 恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡有硬鏡和纖維軟鏡之分，治療腎 結(jié)石以軟鏡為主

14、。教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)七、小結(jié)（一）泌尿系結(jié)石的診斷1、臨床表現(xiàn)疼痛血尿2、影響學(xué)資料平片CT及造影（二）泌尿系結(jié)石的治療1、非手術(shù)治療重點(diǎn)：體外震波碎石術(shù)2、手術(shù)治療重點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）輸尿管鏡取石術(shù)（URSL）復(fù)習(xí)思考題1、輸尿管的三個(gè)狹窄2、泌尿系結(jié)石中哪些屬于原發(fā)結(jié)石，哪些屬于繼發(fā)結(jié)石3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)的適應(yīng)癥以及禁忌癥1 .中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)李乃卿 中國(guó)中醫(yī)藥出版社2005年8月第一版2 .吳階平泌尿外科學(xué)吳階平 山東科學(xué)技術(shù)出版社3 .蔡永潔，姜書傳等.泌尿系結(jié)石診斷及治療的臨床研究J.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,15(3):174-176.4 .劉巖鋒，吳曉宇.泌尿系結(jié)石在中國(guó)的流行病學(xué)特點(diǎn)J.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2005, 114(7):4 5.5 .米華，鄧耀良.