跟骨骨折臨床路徑2016版

1、word跟骨骨折臨床路徑2016年版一、跟骨骨折臨床路徑標準住院流程一適用對象。第一診斷為跟骨骨折ICD-10:行跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術ICD-9-CM-3:二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，外科學下冊8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生1 .病史：外傷史。2 .體檢有明確體征：患側(cè)足跟部腫脹、疼痛、活動受限,3 .輔助檢查：跟骨X線片顯示跟骨骨折。三治療方案的選擇與依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，外科學下冊8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生1 .跟骨骨折。2 .保守治療效果差，存在手術指征。3 .無手術禁忌證。四標準住院

2、日為8-15天。五進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合跟骨骨折ICD-10:疾病編碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3 .單純閉合性跟骨骨折。4 .除外病理性骨折。六術前準備0-7天。1 .必須的檢查項目：1血常規(guī)、尿常規(guī)；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3凝血功能；4感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5跟骨X線片必要時CT；6胸片、心電圖。2 .根據(jù)患者病情可選擇：1超聲心動圖、血氣分析和肺功能高齡或既往有心、肺部病史者；2跟骨三維CT檢查、跟骨MRI;3有相關疾病者必要時請相關科室會診。七選擇用藥。1 .

3、抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原如此2015年版國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號執(zhí)行。2 .預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南。八手術日為入院第0-7天。1 .麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2 .手術方式：跟骨切開復位內(nèi)固定術。3 .手術內(nèi)植物：接骨板、螺釘、X力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。4 .輸血：無。九術后住院恢復5-8天。1 .必須復查的檢查項目：血常規(guī)、足側(cè)位與根骨軸位片2 .必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3 .術后處理：1抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原如此2015年版國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號執(zhí)行；2術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議3預

4、防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南。4術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。十出院標準13 / 121 .體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2 .傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象或可在門診處理的傷口情況、無皮瓣壞死。X線片證實復位固定滿意。/或合并癥。十一變異與原因分析。1 .圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、皮瓣壞死，脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2 .內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致根底疾病加重而需要進一步治療，從而延某某療時間，并增加住院費用3 .植入材料的選擇：由于

5、骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導致住院費用存在差異。二、跟骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為跟骨骨折ICD-10:行踝關節(jié)切開復位內(nèi)固定術ICD-9-CM-3:患者某某：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月日標準住院日8-21日日期住院第1天住院第2天住院第0-7天術前日主要診療工 詢問病史與體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫口完善術前檢查 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術前化驗檢查 完成必要的相關科室會診上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術前評估和決止手術方案，元成省現(xiàn)術前準備完成上級醫(yī)師查房記

6、錄等向患者與/或家屬交待圍于術期須知事項并簽署手術知情同意書、委托書患者本人不能簽字時等作患肢臨時石膏/棉墊包扎固定麻醉醫(yī)師查房，與患者與/或家屬父待麻醉須知事項并簽署麻醉知情同意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前骨科護理常規(guī)骨科護理常規(guī)臨時醫(yī)囑：重占八、醫(yī)囑 二級護理 飲食 患肢石膏/棉墊包扎固定 患肢抬高 消月中治療必要時臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖 二級護理 飲食 患肢后膏/棉墊包扎固定 患肢抬高 消月中治療必要時 既往內(nèi)科根底疾病用約臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：準備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻卜行跟骨切開復位內(nèi)固定術 術前禁食

7、水 術前抗生素皮試 術前留置導尿管 術區(qū)備皮 術前灌腸 其他特殊醫(yī)囑 跟骨X線片 跟骨三維CT檢查、跟骨MRI視患者情況而定 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備等 入院護理評估 觀察患肢末梢血運感覺觀察患者病，盾變化心理和生活護理 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第1-8天住院第2-9天住院第3-10大日期手術日術后第1日術后第2日手術上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房主向患者

8、與/或家屬交代手術過程概況與術完成常規(guī)病程記錄住院醫(yī)師完成病程記錄后須知事項口觀察傷口、引流量、口拔除引流管，傷口換藥要體溫、生命體征情況診本者完成手術記錄等并作出相應處理指導患者功能鍛煉療完成術后病程工上級醫(yī)師查房作麻醉醫(yī)師查房觀察后無術后并發(fā)癥并做相應處理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)骨科護理常規(guī)骨科護理常規(guī)一級護理一級護理一級護理飲食飲食飲食重患肢抬高、制動患肢抬高、制動患肢抬高、制動占留置引流管并記引流留置引流管并記引流抗生素醫(yī)量量其他特殊醫(yī)囑抗生素抗生素臨時醫(yī)囑：囑其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑復查血常規(guī)必要時臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：換藥，拔引流管今日在神經(jīng)阻滯麻傷口換藥醉。椎管內(nèi)

9、麻醉。全麻卜行跟骨切開復位內(nèi)固定術鎮(zhèn)痛等對癥處理鎮(zhèn)痛等對癥處理心電監(jiān)護、吸氧6小時補液必要時止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理傷口換藥必要時觀察患者病情變化并觀察患者病情并做好觀察患者病，盾變化主要與時告醫(yī)生引流量等相關記錄術后心理與生活護理護理術后心理與生活護理術后心理與生活護理指導患者術后功能鍛煉工作指導患者術后功能鍛指導患者術后功能鍛煉煉病情無口有，原因：無口有，原因：無口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-11天術后第3日住院第5-12天術后第4日住院第6-15天（術后第5-8日）主上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，進展手術與傷口評估，確定后無要診完成病程記錄口傷口換藥必要時完成病程記錄口傷口換藥必要時手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院元成出院志、病殺首頁、療工作指導患者功能鍛煉指導患者功能鍛煉攝患側(cè)跟骨正側(cè)位片出院診斷證明書等所有病歷。向患者交代出院后的康復鍛煉與須知事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)骨科護理常規(guī)出院帶藥二級護理二級護理日后拆線換藥根據(jù)傷口愈合情況，預約拆飲食飲食線時間重患肢抬高、制動患肢抬高、制動一月后門診復查要抗生素停用抗生素如體溫正常，傷口情況良好，無如啟/、適，隨時來診醫(yī)其他特殊醫(yī)囑明顯紅月中時停用囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥必要時鎮(zhèn)痛等對癥處理 其他特殊醫(yī)