急性顱腦損傷后的心電圖變化及分析

1、急性顱腦損傷后的心電圖變化及分析                作者：陸健，周傳凱，黃國(guó)洲，利文倩，張偉光【摘要】  目的 探討急性顱腦損傷后心電圖的變化。方法 急性顱腦損傷患者入院后即行心電圖描記，3天、1周及2周時(shí)復(fù)查。結(jié)果 228例急性顱腦損傷患者中，188例出現(xiàn)心電圖異常（82.46），其中重型顱腦損傷組126例（67.02），中型組51例（27.12），輕型組11例（5.85），心電圖異常主要表現(xiàn)為心肌缺血性改變和心律失常。大多數(shù)患者心

2、電圖改變?cè)?周內(nèi)隨著傷情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。結(jié)論 顱腦損傷可引起心電圖異常變化，且損傷程度越重，心電異常率越高。心電圖改變可反映急性顱腦損傷后心肌損害程度，為臨床早期判斷病情提供依據(jù)。 【關(guān)鍵詞】  顱腦損傷 心肌損害 心電圖急性顱腦損傷后常伴有心電圖改變。2000年8月2006年8月，我們對(duì)228例急性顱腦外傷病人的心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其中188例有異常，并觀察到顱腦損傷程度與心電圖變化有著密切的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。1  臨床資料1.1  一般資料 本組急性顱腦損傷228例，其中男165例，女63例；年齡1863歲，平均32.5歲。所有病人均符合以下條件：傷后

3、12h內(nèi)入院；入院后均行頭顱CT檢查；無合并其他臟器損傷；傷前無高血壓或心臟病史或糖尿病等慢性基礎(chǔ)病病史；傷前無引起電解質(zhì)紊亂疾病史。根據(jù)臨床及CT檢查顯示，腦挫裂傷和(或)急性硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫117例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血39例，急性硬膜外血腫24例，彌漫性軸索損傷8例，原發(fā)性腦干損傷11例，顱底骨折13例，腦震蕩16例。根據(jù)Glasgow昏迷量表評(píng)分：輕型（1315分）29例，中型（912分）67例，重型（38分）132例。1.2  心電圖檢查 首次床邊心電圖檢查均在傷后24h內(nèi)，于第3、7、14天復(fù)查。1.3  統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 12.0

4、軟件包進(jìn)行用2檢驗(yàn)分析。2  結(jié)果 2.1  顱腦損傷患者心電圖變化與顱腦損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系 見表1。從表1可以看出，顱腦損傷程度越重，傷后心電圖異常者比例越高（P0.01）。本組228例患者中出現(xiàn)心電圖異常者188例(82.46%)，其中輕型顱腦損傷患者11例(5.85%)，中型患者51例(27.13%)，重型患者126例(67.02%)。表1  心電圖改變與傷情程度的關(guān)系（略） 注：與輕型相比，a：2=12.90，c：2=57.57，P均0.01；與中型相比，b：2=16.90，P0.012.2  心電圖異常表現(xiàn) 心電圖異常改變主

5、要表現(xiàn)為T波低平、雙向、倒置者69例次，Q-T間期延長(zhǎng)54例次，ST段下移者81例次，竇性心動(dòng)過緩者17例次，竇性心動(dòng)過速者93例次，竇性心律不齊者29例次，房性早搏9例次，室性早搏14例次，傳導(dǎo)阻滯者7例次，低電壓者12例次，游走心律者3例次。2.3  治療后心電圖恢復(fù)情況 3天時(shí)復(fù)查25例恢復(fù)正常，1周時(shí)復(fù)查151例恢復(fù)正常，2周時(shí)復(fù)查大部分恢復(fù)正常。3  討論3.1  顱腦損傷后心電異常機(jī)制 急性顱腦損傷后心血管系統(tǒng)出現(xiàn)復(fù)雜病理生理變化，大部分的心電圖變化隨著傷情的控制和恢復(fù)，其心肌電生理異常大多可逆轉(zhuǎn)，具有一過性的特點(diǎn)，個(gè)別損傷嚴(yán)重的可

6、遺留永久心臟損害。其發(fā)生的機(jī)制為：急性顱腦損傷時(shí)機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)，體內(nèi)激素分泌及神經(jīng)肽類釋放增加，交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，自主神經(jīng)功能失衡，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）成分異常升高，可能介導(dǎo)了心臟損害和心功能異常1。顱內(nèi)高壓：早在1902年Cushing發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后伴隨顱壓升高可出現(xiàn)心率減慢2，急性顱腦損傷后顱內(nèi)壓（ICP）升高，腦灌注壓（CPP）下降，機(jī)體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制引起代償性血壓升高等一系列血流動(dòng)力學(xué)的改變，從而進(jìn)一步誘發(fā)或加重心臟損害3。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟有直接調(diào)控作用，支配心臟活動(dòng)的高級(jí)神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，當(dāng)急性顱腦損傷后，中樞對(duì)心臟的調(diào)控發(fā)生

7、紊亂，易出現(xiàn)繼發(fā)性心臟損害和心電圖變化4。有研究報(bào)道5腦卒中并發(fā)心臟損害與腦卒中部位有關(guān)，腦損傷部位越靠近中線(丘腦、基底節(jié)、腦干)，心臟損害發(fā)生率越高。血流動(dòng)力學(xué)改變及水電解質(zhì)紊亂：缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血容量、外周循環(huán)阻力的變化，均可引起心肌損害與心律失常6。         3.2  傷情程度與心電異常 傷情輕重不同，其心電圖改變發(fā)生率也不同。從表1可以看出，本組228例顱腦外傷患者中，188例出現(xiàn)心電圖異常改變，占82.46。輕、中、重三型比較差異有高度顯著性（P均0.01）。這說

8、明顱腦損傷程度與心電圖改變密切有關(guān)，傷情越重，其心電圖改變發(fā)生率越高，心電圖改變?cè)矫黠@，這與Rapenne7的研究結(jié)果一致。在心電圖改變中，主要表現(xiàn)為心律失常和心肌缺血性改變。心律失常以竇性心動(dòng)過速及心律不齊為主，是創(chuàng)傷后心血管中樞調(diào)節(jié)紊亂的反映。心肌缺血主要表現(xiàn)為T波低平、雙向、倒置和ST段下移。患者心電圖異常大部分于12周時(shí)恢復(fù)正常，提示隨著病情的穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，交感神經(jīng)興奮性逐漸降低，心血管功能逐漸恢復(fù)。這說明急性顱腦損傷引起的心電圖改變是暫時(shí)性的，絕大多數(shù)患者心電圖會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。顱腦損傷程度與ST段下移程度亦有關(guān)。本研究表明，輕、中、 重型顱腦外傷后心電圖ST段下移改變?cè)?.

9、10.3mV之間的分別為9例、36例、53例；而下移超過0.3mV者，中型組為11.94（8/67），重型組為21.21（28/132），輕型組無ST段下移超過0.3mV者。重型組ST段下移超過0.3mV者，發(fā)生率顯著高于中型組（P0.05）。這說明重型較中型顱腦損傷導(dǎo)致心肌缺血發(fā)生率更高，提示臨床更應(yīng)該注意嚴(yán)重顱腦外傷患者出現(xiàn)的心肌缺血性損害。本組死亡病例9例，其心電圖改變嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，直至病人死亡，提示心電圖改變持續(xù)嚴(yán)重者預(yù)后不良。3.3  防治措施 對(duì)心電圖異常要嚴(yán)密觀察，其處理要視其改變的嚴(yán)重程度區(qū)別對(duì)待。從本組可看出，心電圖異常者大多數(shù)在1周內(nèi)隨著傷情的好轉(zhuǎn)而

10、逐漸恢復(fù)正常，少部分在2周內(nèi)恢復(fù)正常，對(duì)這些病人一般不需要特殊處理，與國(guó)內(nèi)報(bào)道8相類似；但對(duì)于嚴(yán)重心電圖異常者是否需要特殊處理，這個(gè)問題應(yīng)引起重視。由于心肌缺血、心律失常的臨床表現(xiàn)可被嚴(yán)重的顱腦損傷所掩蓋而造成嚴(yán)重后果，因此，對(duì)重型顱腦損傷患者應(yīng)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，最好行動(dòng)態(tài)心電圖描記，以便能早期更全面了解心電變化，進(jìn)行相應(yīng)處理。【參考文獻(xiàn)】  1郭彩霞,杜鳳和,陳瑞芬,等.顱腦損傷后心肌病變的實(shí)驗(yàn)研究J.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23（4）：211-213.2王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)M.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:287-310.3Szabo G, Hzckert T, Sebening

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