消化道穿孔護(hù)理查

1、消化道穿孔護(hù)理查房 普外二科普外二科 王曉琳王曉琳 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)digestive system由由 消化道和消化腺兩大部分組成。消化道和消化腺兩大部分組成。 消化管包括口腔、咽、消化管包括口腔、咽、食管食管、 胃、小腸（十二指腸、胃、小腸（十二指腸、空腸空腸、 回腸回腸）和大腸（）和大腸（盲腸盲腸、結(jié)腸結(jié)腸、 直腸直腸、肛管肛管）等。臨床上常把）等。臨床上常把 口腔到十二指腸的這一段稱上口腔到十二指腸的這一段稱上 消化道，空腸以下的部分稱下消化道，空腸以下的部分稱下 消化道。消化道。 如右圖：如右圖： 消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹 膜腔而引起化

2、學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道 穿孔。穿孔。 消化道穿孔定義病因 一一 有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指有長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）腸的球部。（主要原因） 二二 在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。 三三 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 四四 服用某些藥物：利血平、激素等服用某些藥物：利血平、激素等 病因和病理病因和病理 一一 潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破槳膜的結(jié)果。槳膜的結(jié)果。

3、 二二 十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部 三三 胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎 上消化道急性穿孔后上消化道急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物胃酸、膽汁、胰液和食物腹腹腔腔化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎 臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀：1突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹 2面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，四肢厥冷，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，四肢厥冷，伴惡心、嘔吐伴惡心、嘔吐 體征：急性痛苦面容，倦屈位，板狀腹體征：急性痛苦面容，倦屈位，板狀腹 輔助檢查：輔助檢查： （1）X線檢查：病人站立位線檢查：

4、病人站立位X線檢查時(shí)，線檢查時(shí)，80%可見膈下可見膈下新月狀游離氣體。新月狀游離氣體。 （2）血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。）血常規(guī)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。 （3）診斷性腹腔穿刺：穿刺抽出液體可含膽汁或食物殘）診斷性腹腔穿刺：穿刺抽出液體可含膽汁或食物殘?jiān)?。渣。處理原則處理原則非手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：（1）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔（2）穿孔已超過）穿孔已超過24小時(shí)小時(shí)（3）胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉）胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉（4）無出血及惡變等并發(fā)癥）無出血及惡變等并發(fā)

5、癥治療措施：治療措施：1）禁食、胃腸減壓）禁食、胃腸減壓2）輸液及營養(yǎng)支持）輸液及營養(yǎng)支持3）控制感染）控制感染4）嚴(yán)密觀察病情變化：非手術(shù)治療）嚴(yán)密觀察病情變化：非手術(shù)治療68小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改手術(shù)治療重者，應(yīng)立即改手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療: 手術(shù)方式選擇要根據(jù)患者一般情況、年齡、手術(shù)方式選擇要根據(jù)患者一般情況、年齡、潰瘍潰瘍部位、穿部位、穿孔時(shí)間、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是否惡性來進(jìn)行選擇孔時(shí)間、腹腔污染程度和冰凍切片結(jié)果是否惡性來進(jìn)行選擇 病例報(bào)告 蔣祥錄蔣祥錄 男男 80歲歲 住院號(hào)住院號(hào)597715 入院時(shí)間入院時(shí)間2015.02.01

6、主訴：上腹部疼痛主訴：上腹部疼痛2天加重天加重3小時(shí)小時(shí) 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，程陣天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，程陣發(fā)性，可耐受，無其他部位放射痛無惡心嘔吐，無排氣排發(fā)性，可耐受，無其他部位放射痛無惡心嘔吐，無排氣排便障礙，便障礙，3小時(shí)前腹痛加劇，呈呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，小時(shí)前腹痛加劇，呈呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，門診行腹部立位平片示：考慮消化道嘔吐物為胃內(nèi)容物，門診行腹部立位平片示：考慮消化道穿孔？穿孔？ 患者來時(shí)神清，精神欠佳，推入病房，言語清晰嗎，查體患者來時(shí)神清，精神欠佳，推入病房，言語清晰嗎，查體合作合作 生命體征：生命體征：T

7、37.0 P70次次/分分 R20次次/分分 BP130/80mmhg治療 入院后給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)胃腸減壓、入院后給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)胃腸減壓、 保護(hù)胃黏膜、抗感染、補(bǔ)液等處理，并完保護(hù)胃黏膜、抗感染、補(bǔ)液等處理，并完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，告知禁食。備急診手術(shù)，善各項(xiàng)相關(guān)檢查，告知禁食。備急診手術(shù)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，清潔手術(shù)皮膚，更換積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，清潔手術(shù)皮膚，更換病號(hào)服，等待手術(shù)中。病號(hào)服，等待手術(shù)中。手術(shù)治療20150201 19：15患者在全麻患者在全麻下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，21:30返回返回病房，回時(shí)神清去枕平臥頭偏病房，回時(shí)神清去枕平臥頭偏向一側(cè)，醫(yī)囑予以氧氣心電監(jiān)向一側(cè)

8、，醫(yī)囑予以氧氣心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，并予以護(hù)應(yīng)用，并予以0.9%NS48ml+醋酸奧曲肽醋酸奧曲肽0.2mg微泵輸入微泵輸入q12h，（抑制胃液分泌，減少，（抑制胃液分泌，減少胃部張力，利于傷口恢復(fù)）回胃部張力，利于傷口恢復(fù)）回時(shí)攜帶鎮(zhèn)痛泵，盆腔引流管，時(shí)攜帶鎮(zhèn)痛泵，盆腔引流管，肝下引流管各一根，可見淡血肝下引流管各一根，可見淡血性液體約性液體約5ml。妥善固定，切口。妥善固定，切口輔料清潔干燥彈性腹帶外固定。輔料清潔干燥彈性腹帶外固定。術(shù)后病情觀察 1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫以及觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和引

9、流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)，觀察切口敷料有無滲血。并做好各引流管的護(hù)理。性質(zhì)，觀察切口敷料有無滲血。并做好各引流管的護(hù)理。 2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：同時(shí)給予營養(yǎng)輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：同時(shí)給予營養(yǎng)支持和相應(yīng)的護(hù)理。支持和相應(yīng)的護(hù)理。 3.飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除后，可進(jìn)流質(zhì)或半飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。該患者目前流質(zhì)飲食流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。該患者目前流質(zhì)飲食 4.心理護(hù)理：理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病

10、人交談，告之病心理護(hù)理：理解和關(guān)心病人，主動(dòng)與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給人疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。 5.舒適度的改變：協(xié)助患者取舒適體位及創(chuàng)造良好的環(huán)境。舒適度的改變：協(xié)助患者取舒適體位及創(chuàng)造良好的環(huán)境。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。根據(jù)病情提供以下護(hù)理診斷： 1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。 2體溫過高：胃穿孔術(shù)后，腹膜炎有關(guān)體溫過高

11、：胃穿孔術(shù)后，腹膜炎有關(guān) 3.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食、體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食、禁飲有關(guān)。禁飲有關(guān)。 4.焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。后有關(guān)。 5.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 6.墜積性肺炎墜積性肺炎:與手術(shù)后傷口疼痛不能咳嗽有關(guān)與手術(shù)后傷口疼痛不能咳嗽有關(guān) 7.潛在并發(fā)癥：與腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹?jié)撛诓l(fā)癥：與腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)。膜炎，消化道出血有關(guān)。根據(jù)護(hù)理診斷提供以下護(hù)理措施：

12、1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：生命征平穩(wěn)后可取半臥位，之后指導(dǎo)適當(dāng)早其下床活動(dòng)防止靜脈血栓 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 5.指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵。 6.指導(dǎo)合理進(jìn)食防止便秘術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。胃腸減壓管的護(hù)理胃腸減壓管的護(hù)理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。電解質(zhì)的平衡。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端

13、，）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)可能損傷吻合口而引起吻一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，以保持管腔通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑每隔）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，以保持管腔通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑每隔24小時(shí)用小時(shí)用生理鹽水生理鹽水1020ml沖洗胃管一次，沖洗胃管一次， （4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無

14、出血情況，一般胃腸手術(shù)后判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，23天后逐漸天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。（5）加強(qiáng)）加強(qiáng)口腔護(hù)理口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，口輕護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，口輕護(hù)理（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。利于胃腸功能恢復(fù)。

15、（7）胃管通常在術(shù)后）胃管通常在術(shù)后4872小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。傷口引流管傷口引流管1做好引流管標(biāo)記做好引流管標(biāo)記2分別觀察記錄引流液的性狀和量如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生分別觀察記錄引流液的性狀和量如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生3保持引流管通暢、防止打折或脫出保持引流管通暢、防止打折或脫出除此之外，上應(yīng)當(dāng)上防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)，并給予相關(guān)的健康宣教除此之外，上應(yīng)當(dāng)上防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)，并給予相關(guān)的健康宣教。并發(fā)癥的預(yù)防 1.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。 2.取半臥位，以利于漏出的消

16、化液及腹腔內(nèi)液體積聚于盆取半臥位，以利于漏出的消化液及腹腔內(nèi)液體積聚于盆腔最低位，以利于引流。同時(shí)也減少毒素的吸收。腔最低位，以利于引流。同時(shí)也減少毒素的吸收。 3.保持胃腸減壓及盆腔引流管通暢：保持胃腸減壓及盆腔引流管通暢：妥善固定，及時(shí)更妥善固定，及時(shí)更換。換。保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲和折疊，胃保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲和折疊，胃管應(yīng)確保有效的負(fù)壓。管應(yīng)確保有效的負(fù)壓。觀察和記錄引流液的量、顏色和觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 4.術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹腔內(nèi)出血常為失術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生

17、命體征變化，腹腔內(nèi)出血常為失血性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因血性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴(yán)密觀察腹部情況。此要嚴(yán)密觀察腹部情況。 5.感染：觀察體溫變化。感染：觀察體溫變化。 6.吻合口梗阻：表現(xiàn)為拔胃管后或進(jìn)食后腹脹或伴有嘔吐吻合口梗阻：表現(xiàn)為拔胃管后或進(jìn)食后腹脹或伴有嘔吐 7.吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天，出現(xiàn)上腹部天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀 20150202 12:51 患者訴傷口處疼痛能忍受給予抬高床頭患者訴傷口處疼

18、痛能忍受給予抬高床頭減少傷口張力，利于引流減少傷口張力，利于引流 20150203 09:15患者疼痛有所緩解醫(yī)囑予以停氧氣心電患者疼痛有所緩解醫(yī)囑予以停氧氣心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，并拔出鎮(zhèn)痛泵監(jiān)護(hù)應(yīng)用，并拔出鎮(zhèn)痛泵 2150205 10：00肝下引流管未見明顯液體流出，醫(yī)囑予肝下引流管未見明顯液體流出，醫(yī)囑予以拔出以拔出 20150206 09:56 患者肛門已排氣，醫(yī)囑予停胃腸減壓，患者肛門已排氣，醫(yī)囑予停胃腸減壓，指導(dǎo)試飲水指導(dǎo)試飲水 下床活動(dòng)下床活動(dòng) 20150206 19:01患者盆腔引流未見明顯液體流出，給予患者盆腔引流未見明顯液體流出，給予拔出拔出 20150209 09:00 患者腸功能恢復(fù)，指導(dǎo)清淡易消化流質(zhì)患者腸功能恢復(fù)，指導(dǎo)清淡易消化流質(zhì)飲食飲食護(hù)理評(píng)價(jià) 1.病人疼痛癥狀減輕。病人疼痛癥狀減輕。 2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。改善。 3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。 4.病人舒適度得到改善。病人舒適度得到改善。 5.目前潛在并發(fā)癥未發(fā)生。目前潛在并發(fā)癥未發(fā)生。健康指導(dǎo) 1.告知病人與家屬有關(guān)消化道潰瘍與穿孔的知識(shí)，積極配告知病人與家屬有關(guān)消化道潰瘍與穿孔的知識(shí)，積極配合術(shù)后護(hù)理合術(shù)后護(hù)理 2.指導(dǎo)病人保持情緒樂觀指導(dǎo)病人保持情緒樂觀 3勸