中國(guó)成人血脂異常防治指南解讀1分享資料

1、1徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科徐州醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)教研室徐州醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)教研室徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所王向東王向東2中華心血管病學(xué)會(huì)中華心血管病學(xué)會(huì)中華糖尿病學(xué)會(huì)中華糖尿病學(xué)會(huì)中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)中華臨床檢驗(yàn)學(xué)會(huì)中華臨床檢驗(yàn)學(xué)會(huì)中國(guó)成人血脂異常防治指南中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）共同制訂共同制訂3指南制訂的背景、條件指南制訂的背景、條件我國(guó)人民血脂異常顯著增多我國(guó)人民血脂異常顯著增多, 動(dòng)脈粥樣硬化性疾動(dòng)脈粥樣硬化性疾 病和糖尿病發(fā)病率日益增高病和糖尿病發(fā)病率日益增高 血脂異常的防治的概念、方法進(jìn)展顯著、迅

2、速血脂異常的防治的概念、方法進(jìn)展顯著、迅速 我國(guó)人群血脂異常的流行病學(xué)資料已有一定積我國(guó)人群血脂異常的流行病學(xué)資料已有一定積 累累 血脂異常防治的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)展顯著血脂異常防治的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)展顯著, 足為借鑒足為借鑒 專業(yè)人員和群眾對(duì)血脂異常的認(rèn)識(shí)有所提高專業(yè)人員和群眾對(duì)血脂異常的認(rèn)識(shí)有所提高4指南制訂的指導(dǎo)思想指南制訂的指導(dǎo)思想作為我國(guó)的當(dāng)代指南作為我國(guó)的當(dāng)代指南,必須必須 結(jié)合中國(guó)人群血脂異常的特點(diǎn)結(jié)合中國(guó)人群血脂異常的特點(diǎn),制定適合中國(guó)人的制定適合中國(guó)人的 調(diào)脂策略調(diào)脂策略以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為制訂防治方案的依據(jù)以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為制訂防治方案的依據(jù)吸收國(guó)際上血脂異常防治的經(jīng)驗(yàn)吸收國(guó)際上血脂異

3、常防治的經(jīng)驗(yàn)原則上與國(guó)際指南一致原則上與國(guó)際指南一致, 具體上有別于國(guó)際指南具體上有別于國(guó)際指南5血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TGTG）和和其他類脂如磷脂等的總稱。其他類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和循環(huán)血液中的膽固醇和TGTG必須與特殊的蛋白必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白質(zhì)即載脂蛋白( (apo)apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。6膽固醇膽固醇磷磷 脂脂載脂蛋白載脂蛋白膽固醇酯膽固醇酯甘油三甘油三酯酯ECB-100VLDLVLDL7脂蛋白的大小脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.

4、101.20204060801000密度密度 ( (g/ml)g/ml)直徑直徑 ( (nm)nm)VLDL510IDLVLDL乳糜乳糜殘粒殘粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)81. 總膽固醇（總膽固醇（TCTC） TC TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。2. 甘油三酯（甘油三酯（TGTG） 臨床上所測(cè)定的臨床上所測(cè)定的TGTG是血漿中各脂蛋白所含是血漿中各脂蛋白所含TGTG的總和。的總和。3. 高密度脂蛋白膽固醇（高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CHDL-C） HDL HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。4.低密度脂蛋白

5、膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CLDL-C） LDL-C濃度基本能反映血液濃度基本能反映血液LDL總量總量9高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系由以高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實(shí)下研究證實(shí) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)； 人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究；人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究； 臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測(cè)檢測(cè); 遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??；遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病； 流行病

6、學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)； 大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。 1011 血脂異常通常指血漿中總膽固醇和血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/ /或或甘油三酯升高甘油三酯升高, ,俗稱高脂血癥。俗稱高脂血癥。 實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-CHDL-C血血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常。癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常。 分類較為繁雜分類較為繁雜, ,歸納起來有三種歸納起來有三種12降低降低低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥b、 、增高增高增高增高混合型高脂血癥混合型高脂血癥、增高增高高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥a增高增高高膽固醇血癥高膽固醇血

7、癥WHO表型表型HDL-CTGTC分型分型13繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、病等。某些藥物如利尿劑、-受體阻滯劑、糖受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后在排除了繼發(fā)性高脂血癥后, 即可診斷為原發(fā)性即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。高脂血癥。 142020歲以上的成年人至少每歲以上的成年人至少每5 5年測(cè)

8、量一次空腹血年測(cè)量一次空腹血脂，包括脂，包括TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C和和TGTG測(cè)定。測(cè)定。對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測(cè)定一次血脂。年至少測(cè)定一次血脂。對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或院時(shí)或2424小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。15冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)

9、病或早病死者直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者家族性高脂血癥者4040歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查行血脂檢查16401.04降低降低2002.26601.551604.142406.19升高升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19邊緣升高邊緣升高1501.761303.372005.18合適范圍合適范圍 TG mg/dL TG mmol/LHDL-C mg/dLHDL-C mmol/LLDL-C mg/dLLDL-C mmol/L TC mg/dL

10、TC mmol/L17 在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大城市如北京，檢測(cè)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大城市如北京，檢測(cè)結(jié)果顯示從結(jié)果顯示從1984年到年到1999年出血性腦卒年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中發(fā)病率和冠心病死亡率卻明顯上升卒中發(fā)病率和冠心病死亡率卻明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性缺血性心血管?。òü谛牟『腿毖阅X心血管病（包括冠心病和缺血性腦卒中）卒中）發(fā)病率正在升高。發(fā)病率正在升高。0 02 24 46 68 8男性男性女性女性19841984199919994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%

11、Circulation 2004 110:1236-12445.33危險(xiǎn)因素的增加危險(xiǎn)因素的增加膽固醇膽固醇 77糖尿病 19BMI 4吸煙 1治療改善減少的死亡治療改善減少的死亡AMI治療 41二級(jí)預(yù)防 20心衰 10心絞痛：CABG & PTCA 2降壓治療 244000020000 0-20000增加了增加了1608例死亡例死亡治療改善減少了治療改善減少了642例死亡例死亡Circulation 2004 110:1236-12441984199920 一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和險(xiǎn)總和, 即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程

12、度共同決定了個(gè)即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度 二是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（本指南僅包括冠二是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。 我國(guó)長(zhǎng)期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對(duì)我國(guó)人群的我國(guó)長(zhǎng)期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險(xiǎn)因素致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險(xiǎn)因素21危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估其他心血管其他心血管病主要危險(xiǎn)因素病主要危險(xiǎn)因素 高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大 吸煙吸煙 肥胖肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史

13、早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡：男性年齡：男性45歲歲,女性女性55歲歲 高高密度脂蛋白血癥高高密度脂蛋白血癥:保護(hù)性因素保護(hù)性因素22極高危極高危高危高危冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危中危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素高血壓且其他危險(xiǎn)因素1中危中危低危低危高血壓，或其他危險(xiǎn)因素高血壓，或其他危險(xiǎn)因素3低危低危低危低危無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?zé)o高血壓且其他危險(xiǎn)因素3 TC6.19mmol/L 或或LDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/L 或或LDL-C3.37-4.14mmol/L危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征極高危：缺血性心血

14、管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征23穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死 有客觀證據(jù)的有客觀證據(jù)的隱匿性心肌隱匿性心肌梗死梗死或心肌缺血或心肌缺血 冠脈介入及冠脈手術(shù)后患冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者者冠心病等危癥冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈 的動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病糖尿病 BP140/90mmHgBP140/90mmHg或正在接受或正在接受 降血壓藥物治療合并降血壓藥物治療合并3 3項(xiàng)項(xiàng) 缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者冠心病及其等危癥24極高危人群的定義極高危人群的定義中國(guó)血脂指南定義中國(guó)血脂

15、指南定義缺血性心血管病缺血性心血管病合并合并: 急性冠脈綜合征病人急性冠脈綜合征病人糖尿病糖尿病美國(guó)美國(guó)NCEP ATP III定義定義心血管病合并心血管病合并: 多重危險(xiǎn)因素多重危險(xiǎn)因素(特別是糖尿病特別是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）別是長(zhǎng)期吸煙）代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素（特別是甘代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素（特別是甘油三酯油三酯 200mg/dL+200mg/dL+ 非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C HDL-C 40mg/dL)120U/L)，隨訪病人并進(jìn)，隨訪病人并進(jìn)行復(fù)查行復(fù)查，

16、如仍持續(xù)高于，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀需停用他汀39臨床試驗(yàn)中他汀治療患者肌肉癥狀發(fā)生率1.5%-3%，臨床實(shí)踐中報(bào)道比例為0.3%-33%21個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人年，橫紋肌溶解1.6/100,000人年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為1/100萬處方 他汀對(duì)肌肉的影響40注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無力等)伴肌肉癥狀患者測(cè)定CK，并測(cè)定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機(jī)能低下無加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應(yīng)停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用若癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高（10ULN

17、），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減量）。如CK中度或明顯升高，則停用他汀。41安全有效推廣應(yīng)用他汀安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國(guó)他汀應(yīng)用的問題當(dāng)前我國(guó)他汀應(yīng)用的問題: 不足不足-應(yīng)用面不夠廣應(yīng)用面不夠廣 積極積極 不規(guī)范不規(guī)范-安全掌握不夠安全掌握不夠 謹(jǐn)慎謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療: -根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì)根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì),設(shè)定起治要求、設(shè)定起治要求、 治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值 -按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物 -達(dá)標(biāo)或降低達(dá)標(biāo)或降低30-40%LDL-C值值 -選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用 -

18、起用前后檢查肌酶和肝酶起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀嚴(yán)密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量不宜追求高效而盲目加大劑量42他汀以外的調(diào)脂藥物他汀以外的調(diào)脂藥物 貝特類貝特類-非諾貝特非諾貝特,苯扎貝特苯扎貝特,吉非貝齊吉非貝齊 煙酸類煙酸類煙酸緩釋制劑煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類調(diào)脂樹脂類)-考來烯胺考來烯胺,考來替泊考來替泊 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑依折麥布依折麥布 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸 普羅布考普羅布考43l劑量及用法劑量及用法 吉非貝齊每日吉非貝齊每日0.91.2g, 分分23次服用次服用 非諾貝特一般非諾貝特一般

19、0.1g/次次, 3/d, 有效后有效后0.1g/次次, 2次次/d 微粒化非諾貝特微?；侵Z貝特0.2/次次, 1次次/d 苯扎貝特苯扎貝特0.2g/次，次，2-3次次/dl副反應(yīng)副反應(yīng) 胃部不適、惡心、食欲不振胃部不適、惡心、食欲不振 血清轉(zhuǎn)氨酶升高血清轉(zhuǎn)氨酶升高 伴血清伴血清CKCK增高的肌炎樣疼痛（偶有）增高的肌炎樣疼痛（偶有）44劑量及用法劑量及用法 - 緩釋煙酸開始緩釋煙酸開始0.5g/晚，晚，5-8周增至周增至1.0g/晚，晚， 以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.52.0g/晚。晚。 - 阿西莫司阿西莫司0.25g/次，次，23次次/d，飯后服用，飯后服用45l 副

20、反應(yīng)副反應(yīng)l常見副反應(yīng)：常見副反應(yīng)：l面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張l消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等l嚴(yán)重的副反應(yīng)：嚴(yán)重的副反應(yīng)：l消化性潰瘍消化性潰瘍 l糖耐量降低糖耐量降低l糖尿病惡化糖尿病惡化l增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)l 阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化起尿酸代謝變化46劑量及用法：劑量及用法： 考來烯胺考來烯胺 (4g ),(4g ), 劑量：劑量：16-24 g/16-24 g/日日, , 分分 46次次服用服用 考來替泊考來替泊 ( 5g )

21、, ( 5g ), 劑量：劑量：20-30 g/20-30 g/日日, , 分分 2 2劑服用劑服用主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng): : 腹脹、消化不良、便秘、胃部不適腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂 溶性維生素等的吸收溶性維生素等的吸收常用調(diào)脂藥常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑膽酸螯合劑47藥物聯(lián)合調(diào)脂治療藥物聯(lián)合調(diào)脂治療 他汀與依折麥布他汀與依折麥布 他汀與貝特他汀與貝特 他汀與煙酸他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑他汀與膽酸螯合劑 他汀與他汀與 -3脂肪酸脂肪酸481.開始藥物治療時(shí)開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶

22、等肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查月復(fù)查調(diào)整劑量調(diào)整劑量 達(dá)標(biāo)、安全達(dá)標(biāo)、安全2. 48周復(fù)查周復(fù)查 6-12月復(fù)查月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測(cè)降脂治療過程中的安全性監(jiān)測(cè)49 外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用。已基本不用。 基因治療技術(shù)尚不成熟。基因治療技術(shù)尚不成熟。 透析療法透析療法(“洗血洗血”）僅用于極個(gè)別的對(duì)他汀類藥物）僅用于極個(gè)別的對(duì)他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。血癥患者。5051 住院后立即或小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作住院后立即或小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值。為治療的參考值。 無論患者的基線無論患者的基線TCTC和和LDL-CLDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。 使使LDL-CLDL-C降至降至1.81.8mmol/L(70mgmmol/L(70mgdL),dL),或在原有基線或在原有基線上降低上降低40%40%。52LDL