上海市婦科臨質(zhì)控中心2016年上半年督查內(nèi)容

1、上海市婦科臨床質(zhì)控中心2016年上半年督查內(nèi)容被督查單位:醫(yī)院等級:總分:督查專家:一級指標二級指標三級指標/檢查內(nèi)容分值評分標準得分1.1硬件設施1.1.1環(huán)境、房屋設置具有至少1個獨立護理單兀的病區(qū)，床位數(shù)：三級醫(yī)院>30張，二級醫(yī)院>20張3彳N標準每減少5張床扣1分，扣完為止科室布局合理、流程標識清晰2現(xiàn)場查看：科室布局（護士站、病區(qū)、婦科檢查室等）、就診流程指示、科室標識、公示內(nèi)容（患者權益、主任/護士長接待日）等，每項不符扣0.5分1.1.2必要的設備、器械醫(yī)療設備能滿足?？崎_展全部技術項目需要5至少具備婦科臨床檢驗（內(nèi)分泌、腫瘤標志物、生殖道病原微生物）、超聲、陰道鏡

2、、宮頸錐切設備、宮腔鏡、腹腔鏡等設備，無婦科內(nèi)鏡資質(zhì)的單位、查宮、腹腔鏡。每缺少一項扣1分1.1.3管理維護病區(qū)主要搶救設備完好率100%5查看病區(qū)搶救設備/搶救車：設備不全（至少包括常用藥物、吸氧裝置等）/無法正常使用/搶救藥品過期，扣3分赫期清點/維修保養(yǎng)記錄扣2分1.1.4信息系統(tǒng)建設電子病歷系統(tǒng)能滿足臨床工作需要3未實施住院電子病歷（僅具備打印功能）扣3分病歷中有完全手工書寫項目（如入院錄、病程記錄、手術記錄等），每項扣1分信息系統(tǒng)能開展環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和統(tǒng)計分析2信息系統(tǒng)能進行病歷書寫質(zhì)量、合理使用抗菌素（使用權限和時間）、手術分級管理和臨床路徑管理，每項不符扣1分扣分理由（具體按指標編

3、號1.1.迥錄于反面）一級指標二級指標三級指標/檢查內(nèi)容分值評分標準得分1.2管理水平1.2.1規(guī)章制度、工作流程科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責。3每缺一項扣1分，無及時更新修訂扣1分1.2.2各種運行記錄完整性進行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，至少每季度自評1次。3查瞄資料：無醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)和講評分析記錄扣3分，質(zhì)量無持續(xù)改進扣1分1.2.3人員結(jié)構、資質(zhì)、職責依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)護人員的配備滿足工作和發(fā)展的需要3科主任副局以卜職稱扣1分人員配備不足（病區(qū)床護比<1:0.4）/結(jié)構不合理扣1分1.2.4技術準入根據(jù)手術分級管理辦法，授予醫(yī)師相應的手術權限，動態(tài)管理5未建立分級制度和醫(yī)師分級名冊扣5分分

4、級目錄不規(guī)范扣2分授權程"規(guī)范（單純和職稱掛鉤，無考核授權記錄）扣2分無手術醫(yī)師定期評價及再授權的相關資料扣1分1.2.5行政部門要求執(zhí)行情況科室臺帳本完整（核心制度落實情況）3交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、死亡病例討論本、業(yè)務學習本、差錯登記本，每項0.5分1.2.6重大醫(yī)療安全事件無瞞報、漏報重大醫(yī)療安全事件3查看資料：職能部門提供科室不良事件報告情況（非計劃二次手術、二次入院、嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療事故、糾紛等）扣分理由（具體按指標編號1.2.迥錄于反面）一級指標二級指標三級指標/檢查內(nèi)容分值評分標準得分1.3專業(yè)技術水平1.3.1單病種、臨床路徑制定婦科實施單病種、臨床路

5、徑相關管理制度和實施辦法5查看相關制度文件，單病種和臨床路徑報表（入徑率、完成率、效率和費用指標等），每項不符扣1分單病種質(zhì)量10抽病史檢查單病種診療質(zhì)量（詳見表單1）,折算成相應分值1.3.2診療規(guī)范建立專業(yè)診療常規(guī)、技術操作規(guī)程，并對醫(yī)務人員進行相關培訓學習。5無相關資料扣5分更新口時扣3分1.3.3二基培訓考核開展F培訓考核，每年至少1次，培訓考核合格率100%。15查培訓考核記錄，抽考主治及住院醫(yī)師各一名理論考試（取平均分數(shù)）1.3.4病史質(zhì)量抽查手術病史，查診治規(guī)范落頭情況20隨機抽取2016年上半年手術病歷10份，詳見表單2,分數(shù)除以3相應折算）1.3.5專業(yè)質(zhì)量指標I類切口手術預

6、防性抗菌藥物比例5科室無監(jiān)控評價記錄扣5分，2016年1月-4月月比例> 30%-<40%扣2分> 40%-<50%扣3分>50%扣4分扣分理由（具體按指標編號1.3.迥錄于反面）被檢查醫(yī)院：住院號：患者女生名：分值檢查內(nèi)容評分標準扣分得分4患者病情評估評估不完善，扣2分未評估，扣2分4患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血3hCG超聲檢查完成的時間急腹癥患者應于入院后1小時內(nèi)完成，部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分非急腹癥患者應于入院后3小時內(nèi)完成，部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分8藥物保守治療規(guī)范（有適應征、無禁忌癥者）適應癥與禁忌癥/、符合，扣8分藥物劑量，

7、方法不規(guī)范，扣4分8手術的時機以及手術方式的選擇的合理性手術時機不當，扣4分手術方式選擇不合理，扣4分4手術人員資質(zhì)檢查科室手術分級目錄和人員名單，不符合者，扣4分4手術并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥，扣4分6檢驗報告完整性檢驗報告未完整粘貼，扣2分缺病理報告，或病理診斷不符，扣4分4為患者提供有關異位妊娠的健康教育，書面告知術后隨訪與病情監(jiān)測注啟、事項。無健康教育，扣2分未書面告知隨訪方法和病情監(jiān)測注意事項，扣4分2切口I/甲愈合。未達I/甲級愈合，扣2分2平均住院日小于10天手術病例住院日10天，不能說明理由或理由不合理，扣4分4火住院費用注明開腹/腹腔鏡/藥物保守總分檢查專家簽名：日期：年月曰注：1、

8、檢查專家抽取2016年上半年異位妊娠病史5份，取平均分數(shù)。2、*:住院費用作統(tǒng)計調(diào)查用住院號扣分具體內(nèi)容督查項目分值督查要點督查方法(抽查相關病史各5份)扣分標準扣分1.3.4.1術前評估81. 頭施病情評估，制正手術治療計劃/方案。包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2. 完善術前檢查、術前討論、術前小結(jié)等記錄。(1) 查10份手術病史：二級查房病情評估的記錄，術前檢查完成情況。(2) 術前討論、術前小結(jié)完成情況。每份病史有1處不符合扣1分，扣完為止1.3.4.2手術指征20根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、病變部位、大小及嚴重性綜合決定是否手術及手術方案(3) 查10份手術

9、病史手術指征是否明確。(4) 查10份手術病史手術方案制定的完整性。每份病史有1處不符合扣2分，扣完為止1.3.4.3患者知情同意81. 由主刀醫(yī)師或一助在術前向患者或委托人告知手術相關事項，可選擇的其他診療方案，患方簽署知情同意書。2. 術中如因各種原因需調(diào)整手術方式的，主刀醫(yī)師或一助應及時充分告知委托人，并簽署知情同意書。抽10份病史查術前知情問意書告知內(nèi)容的完整性。(2) 抽10份病史查手術談話醫(yī)師的資質(zhì)。(3) 查術前仙手術方式與手術記錄/麻醉記錄手術名稱是否符合，需要調(diào)整手術方式的，術中應向家屬或委托人充分說明，并簽署知情問意記錄。每份病史有1處不符合扣1分，扣完為止1.3.4.4手

10、術安全核查與工作流程81. 制定手術安全時、風險評估”制度并建立工作流程。2. 手術前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士再次核對患者身份、手術部位和術式，記錄手術類型和手術時間等內(nèi)容。查文件：(1)手術安全核查、風險評估制度與工作流程?，F(xiàn)場檢查：(1)查相關記錄10份。無相關制度扣4分每份病史有1處不符合扣1分，扣完為止1.3.4.5正確書寫手術記錄8手術主刀醫(yī)師或一助在術后24小時內(nèi)完成手術記錄(主刀醫(yī)師簽名)與術后首次病程錄，變更術式理由、上級醫(yī)師意見。(1) 查10份手術病史中手術記錄、術后首次病程錄的及時性，以及手術醫(yī)師與助手簽名。(2) 查看記錄內(nèi)容完整性(特別是不孕癥手術)每份病史有1處不符合扣1分，扣完為止1.3.4.6術后處理81. 依照患者術后病情再評估結(jié)果，擬定術后綜合治療和隨訪方