2017年醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)寶雞市第二人民醫(yī)院

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2017年寶雞市醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)檢查醫(yī)院感染管理檢查表檢查單位： 檢查時(shí)間： 專家簽名：督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)存在問題說明一、醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)以及職責(zé)1重點(diǎn)詢問醫(yī)院感染專職人員配備情況：幾人？人員結(jié)構(gòu)？2醫(yī)務(wù)部（科）、護(hù)理部在院感中的承擔(dān)什么工作？3重點(diǎn)部門（血液透析室或新生兒、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室）主任參與院感那些活動(dòng)？二、醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)與掌握1.對(duì)重點(diǎn)科室如血液透析室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)室等醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)情況進(jìn)行檢查和驗(yàn)證2.查看培訓(xùn)資料完整、詳實(shí)（有講義、考核、總結(jié)）。3.現(xiàn)場(chǎng)提問1-2名工作人員相關(guān)知識(shí)掌握情況。三、執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度

2、，提高手衛(wèi)生知曉率、依從性和正確率1.重點(diǎn)部門及科室手衛(wèi)生設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷（設(shè)非手觸式洗手池、干手設(shè)施，洗手液及速干手消毒劑）（實(shí)地查看血液透析室、新生兒、門診注射室、重癥醫(yī)學(xué)科）。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求宣教、圖示。3.工作人員根據(jù)手衛(wèi)生指征實(shí)施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范（隨機(jī)觀察2-3人）。4.有手衛(wèi)生依從性和正確率監(jiān)測(cè)，能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（提問2人手衛(wèi)生知識(shí)）。四、一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理規(guī)范1、一次性使用無菌醫(yī)療用品等符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫登記賬冊(cè)。2、使用科室存放規(guī)范，使用符合要求，使用前檢查密封性、滅菌日期及失效日期，在有效期內(nèi)使用。3、一次性使用無菌

3、醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)禁重復(fù)使用。4、消毒藥械應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，使用規(guī)范，定期監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度、消毒或滅菌效果。根據(jù)科室設(shè)置情況實(shí)地查看手術(shù)室、透析室、新生兒病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房等督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)存在問題說明五、重點(diǎn)部門管理（一）手術(shù)室1環(huán)境和人員管理：布局、流程合理、區(qū)域劃分明確、標(biāo)識(shí)清楚；環(huán)境干凈整潔，各種儀器、設(shè)備、用物、臺(tái)面保持清潔，無塵、無污漬；空氣消毒機(jī)或凈化系統(tǒng)管理維護(hù)符合要求。凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)按照手術(shù)室管理要求規(guī)范著裝；嚴(yán)格控制外來人員數(shù)量。2無菌操作與消毒隔離：各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范、流程和無菌技術(shù)；連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔消

4、毒處理。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)、最后安排感染手術(shù)。4器械物品管理：復(fù)用手術(shù)器械與物品使用后應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行集中的清洗消毒、包裝、滅菌、保存和使用；可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器等必須“一人一用一消毒或滅菌”。5內(nèi)鏡管理：開展內(nèi)鏡手術(shù)的種類，抽查1種內(nèi)鏡，數(shù)量能滿足手術(shù)需要，或配有低溫滅菌設(shè)備，每患之間能達(dá)到滅菌。各種內(nèi)鏡清洗消毒、包裝、滅菌、保存、使用應(yīng)符合規(guī)范要求。五、重點(diǎn)部門管理（二）新生兒科1.建筑布局：（1）符合醫(yī)院感染防控要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。（2）新生兒病室床位數(shù)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，做到一床一患。（

5、3）每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套符合要求的洗手設(shè)施。2.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范并能落實(shí)：現(xiàn)場(chǎng)查看治療室、配奶間、洗浴間等布局流程，以及工作人員配奶、洗浴、以及暖箱、藍(lán)光箱等終末處理的流程。3消毒隔離：傳染病患兒消毒隔離制度以及落實(shí)；高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。4監(jiān)測(cè)：（1）新生兒感染率、VAP、臍或中心靜脈置管的監(jiān)測(cè)。（2）物表監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)如新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴的監(jiān)測(cè)，空氣、工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。（3）有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測(cè)記錄，定期分析和改進(jìn)。督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)存在問題說明五、重點(diǎn)部門管理（三）血液透析室1建筑布局

6、、設(shè)施設(shè)備 （1）布局和流程應(yīng)符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。（3）水處理設(shè)備和透析機(jī)應(yīng)建立設(shè)備檔案，查看設(shè)備操作運(yùn)行和維修記錄、水處理設(shè)備的消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。2醫(yī)院感染管理：（1）重點(diǎn)查看醫(yī)院感染預(yù)防與控制監(jiān)測(cè)制度，設(shè)定的感染控制指標(biāo)，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)記錄。（2）醫(yī)院感染緊急情況（如暴發(fā)）的處理預(yù)案，并能定期演練。3血液傳播性疾病檢測(cè)：（1）對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝

7、炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。（2）乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。4透析器材管理：（1）各種透析器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存放符合要求；有提取使用流程與登記制度。（2）使用前認(rèn)真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。（3）一次性使用的透析器、濾器、管路等必須一次性使用，不得重復(fù)使用。5透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)：（重點(diǎn)關(guān)注監(jiān)測(cè)方法是否按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)；透析用水的細(xì)菌總數(shù)、內(nèi)毒素、以及化學(xué)污染物應(yīng)符合YY0572-2015血液透析及相關(guān)治療用水的

8、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。6透析液配制：透析液和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；透析液配制有操作常規(guī)。7透析器復(fù)用管理:（1）有明確的管理制度和流程，復(fù)用前應(yīng)簽署知情同意書。（2）從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。（3）乙肝、丙肝、梅毒、艾滋以及其他經(jīng)血傳播疾病不得復(fù)用。（4）復(fù)用程序規(guī)范，記錄項(xiàng)目齊全。 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)存在問題說明五、重點(diǎn)部門管理（四）重癥監(jiān)護(hù)病房1建筑布局、設(shè)施管理：（1）ICU整體布局應(yīng)以潔污分開為原則，醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助用房區(qū)等應(yīng)相對(duì)獨(dú)立；（2）ICU內(nèi)應(yīng)至少配備1個(gè)單間病室（房）。（3）不應(yīng)在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。（4）空氣消毒機(jī)或凈化系統(tǒng)管理維

9、護(hù)符合要求。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：（1）應(yīng)將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置。（2）在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸、飛沫、空氣傳播），采取相應(yīng)的隔離措施。防護(hù)措施符合要求，個(gè)人防護(hù)用品配備應(yīng)足量、方便取用。（3）多重/泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離；如隔離房間不足，可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置，并設(shè)醒目的標(biāo)識(shí)。宜分組進(jìn)行護(hù)理，人員相對(duì)固定。（4）呼吸機(jī)機(jī)器附屬物品按照相關(guān)要求進(jìn)行清洗消毒。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：（1）現(xiàn)場(chǎng)參看：發(fā)病率、感染部位、“三管”以及MDRO等醫(yī)院感染相關(guān)信息的監(jiān)測(cè)記錄。（2）按照要求開展物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、空氣監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。（3）應(yīng)對(duì)監(jiān)測(cè)

10、資料進(jìn)行的匯總分析、并能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5.有器械相關(guān)感染的預(yù)防與控制措施并能落實(shí)到位?，F(xiàn)場(chǎng)查看并提問1-2人相關(guān)預(yù)防知識(shí)。 注：除上述檢查內(nèi)容外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注（1）皮試注射器是否做到一人一配一用一棄。（2）中醫(yī)院應(yīng)關(guān)注針灸操作技術(shù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，針灸部位皮膚的消毒等否達(dá)到要求，針灸針的使用能否做到一人一用一滅菌，或一次性使用。專心-專注-專業(yè)2017年寶雞市醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)檢查縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門檢查提綱檢查單位： 檢查時(shí)間： 專家簽名：1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法貫徹落實(shí)情況。（安排布置相關(guān)文件及文號(hào)，培訓(xùn)情況）2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作的通知（國(guó)衛(wèi)

11、發(fā)明電20175號(hào)）和陜西省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于開展全省醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)的緊急通知（陜衛(wèi)辦發(fā)明電20178號(hào)）貫徹落實(shí)情況。（落實(shí)相關(guān)文件及文號(hào)）3.2016年醫(yī)院感染管理年開展情況。（工作方案，總結(jié)）4.2016年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)情況。（校驗(yàn)醫(yī)院數(shù)量，相關(guān)文件及文號(hào)）5.限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案工作情況。（相關(guān)文件及文號(hào)，按技術(shù)類別統(tǒng)計(jì)備案完成情況）2017年寶雞市醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)檢查醫(yī)療管理檢查提綱檢查單位： 檢查時(shí)間： 專家簽名：1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法貫徹落實(shí)情況。（安排布置相關(guān)文件及文號(hào)，培訓(xùn)情況）2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作的通知（國(guó)衛(wèi)發(fā)明電

12、20175號(hào)）和陜西省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于開展全省醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)的緊急通知（陜衛(wèi)辦發(fā)明電20178號(hào)）貫徹落實(shí)情況。（會(huì)議布置情況，落實(shí)相關(guān)文件及文號(hào)）3.2016年醫(yī)院感染管理年開展情況。（工作方案，總結(jié)）4. 18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況。（查閱資料，醫(yī)院是否建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。查閱培訓(xùn)記錄，是否開展專題培訓(xùn)。查閱考核記錄，是否組織核心制度落實(shí)情況考核檢查。走訪1-2個(gè)臨床科室，抽查落實(shí)情況。）5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況（1）查閱醫(yī)院診療科目，走訪臨床科室，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)行為。（2）查醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)管管理制度，醫(yī)生醫(yī)療權(quán)限管理制度，醫(yī)院現(xiàn)有的限制類醫(yī)療技術(shù)備案證

13、明。目前開展限制類技術(shù)項(xiàng)目（ 項(xiàng)）：經(jīng)批準(zhǔn)并完成備案的項(xiàng)目：未經(jīng)備案項(xiàng)目為：（3）查閱2012-2014年賠償案件檔案,是否發(fā)生一級(jí)甲等主要責(zé)任以上的醫(yī)療事故。（4）查閱醫(yī)院工作制度，是否有關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入規(guī)定。（規(guī)定內(nèi)容包括嚴(yán)格、規(guī)范的考核準(zhǔn)入辦法）（5）主管部門的醫(yī)師檔案管理和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)管記錄；實(shí)地查看病歷10份，核實(shí)醫(yī)師是否在的允許范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。（6）查閱研究生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格相關(guān)的管理規(guī)定，實(shí)地查看病歷、處方10分，核實(shí)是否落實(shí)相關(guān)規(guī)定。（7）職能部門對(duì)執(zhí)業(yè)檢查監(jiān)督材料，包括：頻率、范圍、整改措施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。（8）查閱醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、實(shí)習(xí)生、研究生、

14、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理檔案資料，是否完整規(guī)范。2017年寶雞市醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)檢查醫(yī)療廢棄物管理檢查表檢查單位： 檢查時(shí)間： 專家簽名：項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果情況說明醫(yī)療廢物處置管理及制度建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制,將法定代表人或主要負(fù)責(zé)人列為第一責(zé)任人，設(shè)置監(jiān)控部門或?qū)＃妫┞毴藛T負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理工作是否建立醫(yī)療廢物處置的規(guī)章制度是否建立發(fā)生醫(yī)療廢物處置意外事故的應(yīng)急預(yù)案是否建立醫(yī)療廢物分類收集規(guī)定是否建立醫(yī)療廢物貯存點(diǎn)工作制度是否制定醫(yī)院醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間及路線流程圖是否本年度發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散時(shí)，及時(shí)處理、報(bào)告 是否本年度沒有轉(zhuǎn)讓買賣醫(yī)療廢物的行為 是否制定對(duì)醫(yī)療廢物管理及工作人員相關(guān)知識(shí)的培

15、訓(xùn)制度是否對(duì)從事醫(yī)療廢物處置人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄和資料完整是否制定醫(yī)療廢物內(nèi)部收運(yùn)人員個(gè)人安全防護(hù)制度是否制定醫(yī)療廢物處置工作人員健康體檢制度是否醫(yī)療廢物登記資料保存3年是否醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)硬件建設(shè)實(shí)行集中處置，有專門醫(yī)療廢物暫貯存間或貯存柜(箱)是否暫存地遠(yuǎn)離食品加工區(qū)、醫(yī)療區(qū)、人員活動(dòng)密集區(qū)、生活垃圾場(chǎng)所是否暫存場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)齊全是否有防雨、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜及防兒童接觸設(shè)施是否地面和1.0高的墻裙進(jìn)行過防滲處理、暫存間有良好的照明、通風(fēng)設(shè)備和基本的清潔消毒設(shè)施是否醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)管理醫(yī)療廢物實(shí)行分類收集，病理性廢物有低溫貯存柜是否醫(yī)療廢物使用專用包裝物及容器，嚴(yán)密封口并標(biāo)示醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、日期、類別、重量、收集人員等中文標(biāo)簽是否按規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，資料至少保存3年是否暫存的醫(yī)療廢物在48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是否與有資質(zhì)的集中處置單位的交接執(zhí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度是否從事醫(yī)療廢物處置的工作人員有個(gè)人安全防護(hù)措施，并有健康體檢證明是否按照規(guī)定的時(shí)間和制定的路線圖收運(yùn)醫(yī)療廢物是否有消毒設(shè)施，按規(guī)定對(duì)暫存點(diǎn)及轉(zhuǎn)運(yùn)工具清洗消毒是否按要求使用專用的醫(yī)療廢物運(yùn)送工具是否未將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾是否在