醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況自查表

消化呼吸科醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況科室自查表自查人員：謝**自查日期：2021-12-10序號自查項目要求自查結(jié)果及存在問題1十八項核心制度知曉情況科室有相關(guān)的核心制度和材料，醫(yī)生對18項核心制度知曉我科含有18項核心制度治療，科室醫(yī)生對核心制度均知曉2首診負(fù)責(zé)制履行首診負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程執(zhí)行到位，未推諉病人、危重病人派專人護(hù)送、書寫門診病歷認(rèn)真履行首診負(fù)責(zé)制3三級醫(yī)師查房制度及時查房并書寫查房記錄、記錄規(guī)范現(xiàn)已分組，實現(xiàn)三級查房制度，病歷書寫規(guī)范。4會診制度/會診記錄本院內(nèi)會診按規(guī)定時限到位、規(guī)范書寫會診單及會診記錄、邀請外院專家會診履行相關(guān)手續(xù)、有會診資質(zhì)。會診申請單會診類型全部標(biāo)注完整，部分（400027、399617、399257）缺診療經(jīng)過。5分級護(hù)理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力評估情況，落實分級護(hù)理制度分級護(hù)理均落實到位6值班和交接班制度及時交接班：對于急、危、重癥、四級手術(shù)患者，必須做好床前交接班：有交接班記錄本，要求每班有記錄且書寫規(guī)范本月2號交接班未簽字，7號，部分眉目欄未勾選11號部分眉目欄未勾選，23部分眉目欄未勾選。已通知具體醫(yī)生整改。7疑難病歷討論制度（1）有疑難病歷討論本（2）參加疑難病歷討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師（3）討論記錄規(guī)范（記錄發(fā)言人具體意見、討論總結(jié)意見、字跡清晰、記錄醫(yī)生簽名）（4）疑難病歷討論記錄應(yīng)另立專頁，且內(nèi)容應(yīng)與記錄本內(nèi)容一致每月執(zhí)行1次疑難病歷討論，且記錄在疑難病歷討論本。8急危重患者搶救制度按危重病人搶救流程搶救病人、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記、口頭醫(yī)囑據(jù)實補(bǔ)記、危重病人搶救登記本無遺漏，或有登記病歷中也有記錄、書寫危重通知書，且內(nèi)容規(guī)范11月無搶救病人。9術(shù)前討論制度除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者的手術(shù)必須實施術(shù)前討論、術(shù)前討論內(nèi)容規(guī)范本月無手術(shù)。10死亡病例討論制度應(yīng)1周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論、討論內(nèi)容規(guī)范本月無死亡病歷。11查對制度執(zhí)行到位執(zhí)行到位。12手術(shù)安全核查制度麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前進(jìn)行核查，三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》簽名執(zhí)行到位。13手術(shù)分級管理制度嚴(yán)禁超范圍手術(shù)無。14新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度開展新技術(shù)有審批暫無新技術(shù)、新項目申請。15危急值報告制度在病程記錄中詳細(xì)記錄報告結(jié)果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）本月危急值總共64例，均及時處理，病程及交班本登記及時。16病歷管理制度科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度。嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》實施細(xì)則要求，病歷書寫規(guī)范，病歷的歸檔管理符合要求每月均有自查病歷，已納入績效管理。17抗菌藥物分級管理制度（1）各級別醫(yī)師熟悉自己能開具的抗菌藥物權(quán)限。（2）抗菌藥物分級管理執(zhí)行到位，限制使用級抗菌藥物需中級職稱以上、特殊使用級需高級職稱醫(yī)師方能開具，無越級用藥現(xiàn)象各級