放療后皮膚不良反應治療進展

1、 放療后皮膚不良反應治療進展放療是針對頭頸部腫瘤、乳腺癌、皮膚癌和生殖器腫瘤等的有效治療手段，然而，由于目前采用的射線穿透技術需要不同程度地經過皮膚才能到達腫瘤病灶，所以難以避免損傷到患者的皮膚，往往引起局部皮膚色素沉著、瘙癢、疼痛甚至潰瘍等不良反應，因此限制了放療總劑量。放療后皮膚不良反應，又稱放射性皮炎 (radiodermatit)。一方面離子射線可破壞細胞染色體，在殺傷癌細胞的同時也影響皮膚基底層細胞的分裂；另一方面放療局部的電離作用會形成氧 化自由基，引起皮膚局部的炎癥，表現(xiàn)為滲出、皮炎、脫皮和潰瘍，長期治療甚至可形成纖維化、壞死和繼發(fā)腫瘤。盡管放療的皮膚不良反應非常常見，但目前仍無

2、統(tǒng)一的放療后皮膚不良反應的評價標準和控制策略。在國內外各個放療中心，不同的護理策略都被廣泛應用，現(xiàn)通過 綜述放療后皮膚不良反應的評估和治療策略，以期總結出最佳的治療措施，以改善患者皮膚外觀，減輕患者的痛苦，增加放療的安全性。一、放療后皮膚不良反應的出現(xiàn)時間和決定因素一般在放療后 1-4 周開始出現(xiàn)急性的皮膚不良反應，一直持續(xù)到 2-4 周，而亞急性的皮膚不良反應在 16 周之后出現(xiàn)，慢性不良反應則出現(xiàn)更晚，不同不良反應出現(xiàn)的時間、持續(xù)長短與放療的能量、滲透率、射線來源、劑量和劑量率、照射時間、劑量分布、區(qū)域大小等 有關，電子線治療由于劑量分布表淺，所以皮膚不良反應尤其明顯。二、放療后皮膚不良反

3、應的評價指標放療后的皮膚不良反應主要根據放射治療協(xié)作組 (Radiation Therapy Oncology Group，RTOG) 評分系統(tǒng)和各種 RTOG 評分系統(tǒng)的改進版進行評價，一般分成 46 個等級。先前的評分標準只考慮了單原則的評分，比較簡單，一般包括以下客觀癥狀：紅斑、干性脫屑、濕性脫皮、滲出，而沒有考慮放療患者的主觀反應，如燒灼 感、瘙癢、觸痛和拉扯感。隨后研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況下，客觀癥狀和主觀癥狀的嚴重程度是一致的，但是對于皮膚紅斑，不同患者的主觀感覺差異較大，而瘙癢和拉扯感的嚴重程度不一定與客觀反應相符。為此，通過對放療后皮膚主觀感覺和客觀反應的整合，得出新的評級標準，如

4、表 1。三、放療后皮膚不良反應的治療措施1放療后急性皮膚不良反應的治療措施：觀察放療后皮膚不良反應的時間應該在 2 周之后，但是對皮膚的護理需要從治療一開始就進行操作，不能到出現(xiàn)皮膚不良反應的時候才開始治療。除了保持清潔、穿柔軟干凈衣物、減少摩擦等常規(guī)護理原則 之外，針對皮膚不良反應的主要治療措施包括以下 4 個方面：(1) 保持皮膚中的含水量：應用蘆薈油和維生素 E 的復合物可減輕主觀不良反應；硫糖鋁軟膏和含透明質酸酶的保濕霜、激素軟膏可減少水分丟失，減輕紅斑、干性脫皮。(2) 減輕主觀感覺和抑制炎癥：用抗組胺劑、泛醇和皮質激素可減輕瘙癢，甲紫可用于減少濕性脫皮的疼痛，縮小傷口面積。(3)

5、減少自由基的堆積：通過抗氧化還原反應，減少放療局部皮膚的自由基的堆積，從而減輕放療的皮膚不良反應：如維生素 A、維生素 C、維生素 E，超氧化物歧化酶。Noel 醫(yī)師研制了一種稱作 Raygel 的膠，專門用于放療后皮膚不良反應，觀察了放療后 9 個部位的綜合評分，發(fā)現(xiàn) Raygel 可將放療后皮膚不良反應由 123 分減輕至 93.7 分，改進了 24%.Raygel 是一種水基質復合物，含有適量的谷胱甘肽和花青素，谷胱甘肽是內源性的低分子非蛋白巰基化合物，是細胞內關鍵的抗氧化劑，可抑制氧自由基的形成。文獻證明 巰基化合物一般具有高滲透性，可經皮膚吸收。谷酰胺只有在還原型時才對細胞有保護作用

6、，還原型谷酰胺可刺激免疫反應發(fā)生，并起到抗腫瘤作用?；ㄇ嗨厥巧稂S酮素家族成員，常見于紅色或紫色的水果內，如藍莓、紫甘薯、紫甘藍等?；ㄇ嗨乜梢种蒲趸€原反應和腫瘤形成，并且可引起腫瘤細胞的凋亡?；ㄇ嗨仳翔F，可清除自由基，抗脂質過氧化，與谷胱甘肽合用可促進谷胱甘肽處于還原型狀態(tài)，從而達到循環(huán)利用。而隨著 Raygel 的存放時間變長，花青素和谷胱甘肽被降解，對皮膚的保護作用下降。Raygel 的另一好處是可跨皮膚吸收，從而進入表皮真皮層起到保護作用。(4) 增加皮膚中的含氧量：通過高壓氧或者吹氧增加局部放療后皮膚的氧含量，促進局部膠原基質的形成和血管形成，增加抗感染能力。目前，所采用的減輕放療

7、后皮膚 不良反應的藥物，改善的都是皮膚的表皮和真皮，由于不會滲透人腫瘤內部，都不會影響放療對腫瘤細胞的殺傷效果。2放療后慢性皮膚不良反應的治療措施：一旦皮膚發(fā)生潰瘍、纖維化、角化不全、壞死等慢性不良反應，則需要其他的治療措施。例如，應用類視黃醇治療角化不 全直到角化完全為止，潰瘍則需要用血小板生長因子促進局部肉芽的生長，局部或全身應用抗生素抗感染，用乙酮可可堿、維生素 E 和 y 干擾素抑制局部纖維化。用乙酮可可堿可增加局部微循環(huán)，促進局部的再生修復。當保守治療無效時，甚至需要進行皮瓣移植手術修復受損皮膚，需選擇血液循環(huán)豐富的組織作為供區(qū)，保證局部皮膚的成活。四、骨髓間充質干細胞 (MSCs)

8、 在放療后皮膚不良反應應用的可能性探討最近研究發(fā)現(xiàn)，人 MSCs 也可促進放療后局部皮膚反應的愈合，骨髓中的多潛能干細胞可分化成間質細胞、骨細胞、軟骨細胞和脂肪細胞，MSCs 可在特定培養(yǎng)條件下分化各種組織，包括皮膚。通過移植骨髓來源的干細胞于皮膚，可在損傷部位再生出皮膚結構。應用鼠皮膚損傷模型發(fā)現(xiàn)，骨髓來源的細胞可分化成成肌纖維細胞，從而加速損傷的愈合。在放療后的小鼠中注射骨髓來源的干細胞，可再生出功能性的皮膚組織。 研究發(fā)現(xiàn)，移植的 MSCs 是通過促進血小板來源的生長因子和人防御素 -2，從而促進局部復合型放療損傷的愈合。這兩種因子分別可促進有絲分裂和抵抗細菌感染，更好地促進肉芽組織生長

9、、成熟和皮膚附件的再生。在裸鼠移植模型中，人 MSCs 合并堿性成纖維細胞生長因子可促進局部 MSCs 分化成上皮組織。對免疫缺陷小鼠進行放療，其后靜脈注射人 MSCs，可改善皮膚不良反應。2007 年，在放療患者身體上進行的第 1 例 MSCs 治療，同樣發(fā)現(xiàn) MSCs 可改善放療后的皮膚燒傷不良反應，研究內在機制發(fā)現(xiàn)，轉化生長因子 (TGF-) 可促進干細胞的生長和分化，并促進細胞外基質的合成，通過局部持續(xù)增加 TGF-和成纖維細胞生長因子的濃度，可加速皮膚損傷的愈合，皮膚表現(xiàn)出更好的細胞排列極性和更加組織化的膠原結構。盡管 MSCs 的治療效果相當肯定，但是基于其移植后基因不穩(wěn)定的后續(xù)影響，需要排除發(fā)生二次腫瘤的風險性，才能將其列入放療后皮膚不良反應治療的標準策略之內?？傊暖熀蟮钠つw不良反應不僅僅嚴重影響了患者的局部皮膚的美觀，而且隨著療程的進行，各種皮膚癥狀給患者帶來的痛苦，限制了放療劑量的