放療后皮膚不良反應(yīng)治療進(jìn)展

1、 放療后皮膚不良反應(yīng)治療進(jìn)展放療是針對頭頸部腫瘤、乳腺癌、皮膚癌和生殖器腫瘤等的有效治療手段，然而，由于目前采用的射線穿透技術(shù)需要不同程度地經(jīng)過皮膚才能到達(dá)腫瘤病灶，所以難以避免損傷到患者的皮膚，往往引起局部皮膚色素沉著、瘙癢、疼痛甚至潰瘍等不良反應(yīng)，因此限制了放療總劑量。放療后皮膚不良反應(yīng)，又稱放射性皮炎 (radiodermatit)。一方面離子射線可破壞細(xì)胞染色體，在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)也影響皮膚基底層細(xì)胞的分裂；另一方面放療局部的電離作用會形成氧 化自由基，引起皮膚局部的炎癥，表現(xiàn)為滲出、皮炎、脫皮和潰瘍，長期治療甚至可形成纖維化、壞死和繼發(fā)腫瘤。盡管放療的皮膚不良反應(yīng)非常常見，但目前仍無

2、統(tǒng)一的放療后皮膚不良反應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和控制策略。在國內(nèi)外各個(gè)放療中心，不同的護(hù)理策略都被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)通過 綜述放療后皮膚不良反應(yīng)的評估和治療策略，以期總結(jié)出最佳的治療措施，以改善患者皮膚外觀，減輕患者的痛苦，增加放療的安全性。一、放療后皮膚不良反應(yīng)的出現(xiàn)時(shí)間和決定因素一般在放療后 1-4 周開始出現(xiàn)急性的皮膚不良反應(yīng)，一直持續(xù)到 2-4 周，而亞急性的皮膚不良反應(yīng)在 16 周之后出現(xiàn)，慢性不良反應(yīng)則出現(xiàn)更晚，不同不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)長短與放療的能量、滲透率、射線來源、劑量和劑量率、照射時(shí)間、劑量分布、區(qū)域大小等 有關(guān)，電子線治療由于劑量分布表淺，所以皮膚不良反應(yīng)尤其明顯。二、放療后皮膚不良反

3、應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)放療后的皮膚不良反應(yīng)主要根據(jù)放射治療協(xié)作組 (Radiation Therapy Oncology Group，RTOG) 評分系統(tǒng)和各種 RTOG 評分系統(tǒng)的改進(jìn)版進(jìn)行評價(jià)，一般分成 46 個(gè)等級。先前的評分標(biāo)準(zhǔn)只考慮了單原則的評分，比較簡單，一般包括以下客觀癥狀：紅斑、干性脫屑、濕性脫皮、滲出，而沒有考慮放療患者的主觀反應(yīng)，如燒灼 感、瘙癢、觸痛和拉扯感。隨后研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況下，客觀癥狀和主觀癥狀的嚴(yán)重程度是一致的，但是對于皮膚紅斑，不同患者的主觀感覺差異較大，而瘙癢和拉扯感的嚴(yán)重程度不一定與客觀反應(yīng)相符。為此，通過對放療后皮膚主觀感覺和客觀反應(yīng)的整合，得出新的評級標(biāo)準(zhǔn)，如

4、表 1。三、放療后皮膚不良反應(yīng)的治療措施1放療后急性皮膚不良反應(yīng)的治療措施：觀察放療后皮膚不良反應(yīng)的時(shí)間應(yīng)該在 2 周之后，但是對皮膚的護(hù)理需要從治療一開始就進(jìn)行操作，不能到出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)的時(shí)候才開始治療。除了保持清潔、穿柔軟干凈衣物、減少摩擦等常規(guī)護(hù)理原則 之外，針對皮膚不良反應(yīng)的主要治療措施包括以下 4 個(gè)方面：(1) 保持皮膚中的含水量：應(yīng)用蘆薈油和維生素 E 的復(fù)合物可減輕主觀不良反應(yīng)；硫糖鋁軟膏和含透明質(zhì)酸酶的保濕霜、激素軟膏可減少水分丟失，減輕紅斑、干性脫皮。(2) 減輕主觀感覺和抑制炎癥：用抗組胺劑、泛醇和皮質(zhì)激素可減輕瘙癢，甲紫可用于減少濕性脫皮的疼痛，縮小傷口面積。(3)

5、減少自由基的堆積：通過抗氧化還原反應(yīng)，減少放療局部皮膚的自由基的堆積，從而減輕放療的皮膚不良反應(yīng)：如維生素 A、維生素 C、維生素 E，超氧化物歧化酶。Noel 醫(yī)師研制了一種稱作 Raygel 的膠，專門用于放療后皮膚不良反應(yīng)，觀察了放療后 9 個(gè)部位的綜合評分，發(fā)現(xiàn) Raygel 可將放療后皮膚不良反應(yīng)由 123 分減輕至 93.7 分，改進(jìn)了 24%.Raygel 是一種水基質(zhì)復(fù)合物，含有適量的谷胱甘肽和花青素，谷胱甘肽是內(nèi)源性的低分子非蛋白巰基化合物，是細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵的抗氧化劑，可抑制氧自由基的形成。文獻(xiàn)證明 巰基化合物一般具有高滲透性，可經(jīng)皮膚吸收。谷酰胺只有在還原型時(shí)才對細(xì)胞有保護(hù)作用

6、，還原型谷酰胺可刺激免疫反應(yīng)發(fā)生，并起到抗腫瘤作用?；ㄇ嗨厥巧稂S酮素家族成員，常見于紅色或紫色的水果內(nèi)，如藍(lán)莓、紫甘薯、紫甘藍(lán)等?；ㄇ嗨乜梢种蒲趸€原反應(yīng)和腫瘤形成，并且可引起腫瘤細(xì)胞的凋亡?；ㄇ嗨仳翔F，可清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化，與谷胱甘肽合用可促進(jìn)谷胱甘肽處于還原型狀態(tài)，從而達(dá)到循環(huán)利用。而隨著 Raygel 的存放時(shí)間變長，花青素和谷胱甘肽被降解，對皮膚的保護(hù)作用下降。Raygel 的另一好處是可跨皮膚吸收，從而進(jìn)入表皮真皮層起到保護(hù)作用。(4) 增加皮膚中的含氧量：通過高壓氧或者吹氧增加局部放療后皮膚的氧含量，促進(jìn)局部膠原基質(zhì)的形成和血管形成，增加抗感染能力。目前，所采用的減輕放療

7、后皮膚 不良反應(yīng)的藥物，改善的都是皮膚的表皮和真皮，由于不會滲透人腫瘤內(nèi)部，都不會影響放療對腫瘤細(xì)胞的殺傷效果。2放療后慢性皮膚不良反應(yīng)的治療措施：一旦皮膚發(fā)生潰瘍、纖維化、角化不全、壞死等慢性不良反應(yīng)，則需要其他的治療措施。例如，應(yīng)用類視黃醇治療角化不 全直到角化完全為止，潰瘍則需要用血小板生長因子促進(jìn)局部肉芽的生長，局部或全身應(yīng)用抗生素抗感染，用乙酮可可堿、維生素 E 和 y 干擾素抑制局部纖維化。用乙酮可可堿可增加局部微循環(huán)，促進(jìn)局部的再生修復(fù)。當(dāng)保守治療無效時(shí)，甚至需要進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)修復(fù)受損皮膚，需選擇血液循環(huán)豐富的組織作為供區(qū)，保證局部皮膚的成活。四、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSCs)

8、 在放療后皮膚不良反應(yīng)應(yīng)用的可能性探討最近研究發(fā)現(xiàn)，人 MSCs 也可促進(jìn)放療后局部皮膚反應(yīng)的愈合，骨髓中的多潛能干細(xì)胞可分化成間質(zhì)細(xì)胞、骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞，MSCs 可在特定培養(yǎng)條件下分化各種組織，包括皮膚。通過移植骨髓來源的干細(xì)胞于皮膚，可在損傷部位再生出皮膚結(jié)構(gòu)。應(yīng)用鼠皮膚損傷模型發(fā)現(xiàn)，骨髓來源的細(xì)胞可分化成成肌纖維細(xì)胞，從而加速損傷的愈合。在放療后的小鼠中注射骨髓來源的干細(xì)胞，可再生出功能性的皮膚組織。 研究發(fā)現(xiàn)，移植的 MSCs 是通過促進(jìn)血小板來源的生長因子和人防御素 -2，從而促進(jìn)局部復(fù)合型放療損傷的愈合。這兩種因子分別可促進(jìn)有絲分裂和抵抗細(xì)菌感染，更好地促進(jìn)肉芽組織生長

9、、成熟和皮膚附件的再生。在裸鼠移植模型中，人 MSCs 合并堿性成纖維細(xì)胞生長因子可促進(jìn)局部 MSCs 分化成上皮組織。對免疫缺陷小鼠進(jìn)行放療，其后靜脈注射人 MSCs，可改善皮膚不良反應(yīng)。2007 年，在放療患者身體上進(jìn)行的第 1 例 MSCs 治療，同樣發(fā)現(xiàn) MSCs 可改善放療后的皮膚燒傷不良反應(yīng)，研究內(nèi)在機(jī)制發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化生長因子 (TGF-) 可促進(jìn)干細(xì)胞的生長和分化，并促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成，通過局部持續(xù)增加 TGF-和成纖維細(xì)胞生長因子的濃度，可加速皮膚損傷的愈合，皮膚表現(xiàn)出更好的細(xì)胞排列極性和更加組織化的膠原結(jié)構(gòu)。盡管 MSCs 的治療效果相當(dāng)肯定，但是基于其移植后基因不穩(wěn)定的后續(xù)影響，需要排除發(fā)生二次腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)性，才能將其列入放療后皮膚不良反應(yīng)治療的標(biāo)準(zhǔn)策略之內(nèi)?？傊暖熀蟮钠つw不良反應(yīng)不僅僅嚴(yán)重影響了患者的局部皮膚的美觀，而且隨著療程的進(jìn)行，各種皮膚癥狀給患者帶來的痛苦，限制了放療劑量的