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1、 編號(hào):放 射 工 作 人 員 健 康 管 理 檔 案單位（蓋章） 姓 名 建 檔 日 期 放 射 工 作 人 員 基 本 情 況 及 職 業(yè) 接 觸 情 況基 本 情 況姓名 性別 出生日期 年 月 日接觸放射工作就業(yè)前體檢結(jié)果及意見(jiàn)體 檢 機(jī) 構(gòu) 名 稱體 檢 結(jié) 果 及 意 見(jiàn)記錄人簽字職業(yè)照射接觸史登記起 止 時(shí) 間所在科室接觸何種射線記錄人簽字年 月 日- 年 月 日年 月 日- 年 月 日年 月 日- 年 月 日年 月 日- 年 月 日年 月 日- 年 月 日年 月 日- 年 月 日常 規(guī) 個(gè) 人 劑 量 監(jiān) 測(cè) 情 況年度監(jiān) 測(cè) 機(jī) 構(gòu)監(jiān) 測(cè)方 法監(jiān) 測(cè) 結(jié) 果 登 記本年度累計(jì)

2、劑量是否超過(guò)5mSv/年及超過(guò)原因登 記 人簽 字月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月 月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月月- 月附：個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果超過(guò)5mSv調(diào)查報(bào)告粘貼處應(yīng) 急 或 放 射 事 故 受 照 劑 量 情 況應(yīng)急事件或放射事故名稱發(fā)生時(shí)間受照劑量記錄調(diào)查情況報(bào)告簡(jiǎn)要 登記人簽字：應(yīng)急事件或事故調(diào)查報(bào)告粘貼處放 射 防 護(hù) 知 識(shí) 及 相 關(guān) 法 律 法 規(guī) 培 訓(xùn) 情 況年度培 訓(xùn) 機(jī) 構(gòu)培訓(xùn)時(shí)間培 訓(xùn) 內(nèi) 容考試成績(jī)登記人簽字職 業(yè) 健 康 檢 查 情 況年度體檢時(shí)間體 檢 機(jī) 構(gòu)體 檢 結(jié) 果評(píng)價(jià)處理意見(jiàn)本單位處理情 況登記人簽 字放 射 性 疾 病 診 療 或 醫(yī) 學(xué) 觀 察 情 況時(shí)間診療或隨訪機(jī)構(gòu)診 療 或 隨 訪 結(jié)

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