成都市生育撥付申請表

1、 附件1成都市用人單位生育津貼撥付申請表單位名稱（蓋章）：單位編碼：女職工生育津貼待遇明細(xì)序號社保編碼姓名身份證號生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或計(jì)劃生育手術(shù)時間孕周醫(yī)療待遇項(xiàng)目有無準(zhǔn)生證胞數(shù)單位日均繳費(fèi)工資產(chǎn)假天數(shù)生育津貼撥付金額生育津貼申請人次合計(jì)： 生育津貼申請金額合計(jì)：單位經(jīng)辦人： 申請時間： 年 月 日 醫(yī)保經(jīng)辦人： 經(jīng)辦時間： 年 月 日備注：本表一式兩份（用人單位、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份），生育津貼最終撥付明細(xì)和金額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)，如有變動，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印的成都市生育津貼撥付表為準(zhǔn)。附件2成都市生育津貼撥付申請表單位名稱（蓋章）： 單位編碼：524471社保編碼姓名身份證號生育

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育時間孕周生育方式胞數(shù)040122632萬嘉儀金堂縣第三人民醫(yī)院2017年3月30日39+5順產(chǎn)1以上人員均符合計(jì)劃生育政策，持有生育服務(wù)證生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)。單位經(jīng)辦人： 申請時間： 年 月 日 生育津貼撥付申請注意事項(xiàng) 本申請表僅作為參保人員生育醫(yī)療費(fèi)已在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而未能通過成都市社會保險網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼待遇時使用。 申領(lǐng)生育津貼待遇時間為參保人員生育醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算次月20日后，申領(lǐng)時限為參保人員生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后12個月內(nèi)。 單位參保職工應(yīng)由用人單位經(jīng)辦人為其辦理，個體參保人員由本人或委托他人辦理。 填報該申請表時，應(yīng)

3、按參保人員生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時間的先后順序進(jìn)行填寫，同時須提供生育人員出生證明原件及復(fù)印件。 申請表中“生育方式”填寫順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)。 本表格可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行增加，一式兩份，電腦填寫，A4紙打印。 生育保險具體規(guī)定請登錄成都市人力資源和社會保障網(wǎng)查詢，網(wǎng)址為：附件3成都市生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)審批表單位名稱: 單位編碼：522001用人單位填寫申報人 姓名蘭翠容性別身份證號社保編碼021817953配偶姓名白雷性別身份證號社保編碼生育證簽發(fā)機(jī)關(guān)巴中市巴州區(qū)西城街道辦事處生育證 編號醫(yī)院 名稱四川省巴中市市中心醫(yī)院出生醫(yī)學(xué)證編號R510327614入院日期2017年4 月

4、 12日出院日期2017年 4 月 17 日嬰兒出生日期2017年4 月13日住院費(fèi)用總額6506.34生育方式剖腹產(chǎn)醫(yī)院等級胞數(shù)1(個)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫女職工生育津貼 元 × 天 = 元女職工生育醫(yī)療費(fèi)元男職工配偶生 育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼元計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目計(jì)劃生育手術(shù)日期年 月 日計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)元撥付金額合計(jì)（小寫）撥付金額合計(jì)（大寫）單位經(jīng)辦人簽名 ：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批簽字：（加蓋單位公章）（蓋章） 年 月 日年 月 日備 注填表說明：嬰兒死亡的不填寫出生證明編號；審批表中“生育方式”填寫順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)；配偶社保編碼可以不填寫；生育多胞胎的，出生醫(yī)學(xué)證編號對應(yīng)填寫多個號；此

5、表一式兩份，電腦填寫，A4紙打印。附件4成都市生育、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)審批表單位名稱: 單位編碼:用人單位填寫申報人 姓名性別身份證號社保編碼醫(yī)院 名稱醫(yī)院等級入院日期年 月 日出院日期 年 月 日住院號出院診斷住院醫(yī)療費(fèi)總額醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫個人首先自付項(xiàng)目金額自付比例自付金額乙類藥品自費(fèi)藥品手術(shù)單項(xiàng)價格在1000元以上的費(fèi)用除手術(shù)外單項(xiàng)價格在200元以上的費(fèi)用血費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)血費(fèi)范圍外費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)外床位費(fèi)自付材料費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)生育定額支付金額合計(jì)進(jìn)入統(tǒng)籌支付計(jì)算金額統(tǒng)籌支付比例生育保險統(tǒng)籌支付單位經(jīng)辦人簽名 ：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核人簽字：（加蓋單位公章） （蓋章） 年 月 日年 月 日備注附件5

6、異地生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（公章）:異地生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級醫(yī)保辦聯(lián)系電話聯(lián)系人年 月 日附件6情況說明XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：本人姓名XXX，身份證號XXXXXX，戶籍所在地XXXXXX， 生育前12個月在成都市及戶籍所屬地?zé)o任何工作單位（或于X年X月X日從單位辭職待業(yè)在家至今）。未在任何地區(qū)參加生育保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）等任何社會保險，也未享受任何社會保險待遇。或僅參加了XXX地區(qū)XXX保險（未參加其他任何社會保險），由于XXX原因不符合XXX保險享受條件（或由于XXX原因，本人愿意放棄報銷）。如今后發(fā)現(xiàn)有重復(fù)享受社會保險待遇的情形，本人將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。本人在XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷男職工配偶生育醫(yī)療補(bǔ)貼后，今后不再以任何理由要求XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撤銷結(jié)算或要求退還存檔資料。特此承諾！ 姓名（按指?。?單位蓋章： 年 月 日附件7情況說明XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：XXX單位（單位編碼：XXX）向XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付其職工XXX生育保險待遇（生育醫(yī)療費(fèi)及生育津貼、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、住院生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生的生育并發(fā)癥和合并癥住院醫(yī)療費(fèi)、男職工配偶生育醫(yī)療補(bǔ)貼），本單位（包含經(jīng)辦人）及其職工承諾向XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的證明材料真實(shí)有效，本單位或其職工如提供虛構(gòu)、偽造、變