營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表常用

1、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表（可以直接使用，可編輯 優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表（NRS-2002 ）一、基本資料身高（m體重（kg）體重指數(shù)（BM）白蛋白（g/L）日期時(shí)間評(píng)估項(xiàng)目分?jǐn)?shù)二、疾病狀態(tài)骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝硬 化、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓移植、加護(hù)病患（APACHE1分）3小計(jì)二、營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）正常營養(yǎng)狀態(tài)0 3個(gè)月內(nèi)體重減輕5%£最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需 要量相比）減少20%-50%1 2個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或 或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 50%-75%

2、2 1個(gè)月內(nèi)體重減輕5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕15%或BMI18.5（或血清白蛋白35g/l）或最近1個(gè)星期進(jìn) 食量（與需要量相比）減少 70%-100%3/、計(jì)四、年齡年齡70歲1/、計(jì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分責(zé)任護(hù)士簽名責(zé)任護(hù)士手工簽名備注：1、BMI=體重（kg） /身咼（m）x身高（m） 2+0.61 x上臂圍+0.46 x小腿圍2、NRS 2002總評(píng)分包括三個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分+年齡評(píng)分。3、總分3分：病人有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持治療，報(bào)告醫(yī)生，轉(zhuǎn)介營養(yǎng)師?？偡諺 3分：視病情變化評(píng)估其營養(yǎng)狀況，如放化療副作用引起進(jìn)食明顯減少、腹部大手術(shù)或疾病特殊狀況需長期禁食

3、等情況時(shí)需評(píng)估。4、疾病狀態(tài)：對(duì)于表中未明確列出診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)：1）1分 慢性疾病因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需要臥床；蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可 以通過口服補(bǔ)充劑來彌補(bǔ)。2）2分病人需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸 內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3） 3分 病人在重癥病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌 補(bǔ)，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)狀況評(píng)估表姓名：性別：年齡身高 cm現(xiàn)體重：kgBMI：疾病診斷：住院日期：手術(shù)日期：測評(píng)日期NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:分評(píng)分

4、1分：髖骨折慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者口C0PD1血液透析肝硬化一般惡性腫瘤患者腸梗阻、膽石癥、腹腔鏡手術(shù)評(píng)分2分：腹部大手術(shù)腦卒中重度疾病評(píng)分:肺炎血液惡性腫瘤口7d內(nèi)將行胸/腹部大手術(shù)者評(píng)分3分：顱腦損傷骨髓移植大于 APACHE1分的ICU患者口1、BMI （kg/m2）小于18.5 （ 3分）注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用營養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白替代（30g/L,3分）2、體重下降5%是在口 3個(gè)月內(nèi)（1分） 2個(gè)月內(nèi)（2分）呂養(yǎng)狀態(tài)： 1個(gè)月內(nèi)（3分）3、一周內(nèi)進(jìn)食量：較從前減少口25%-50%（ 1分） 50%-75%（ 2 分） 75%-100%（ 3分）無或其它（0分

5、）年齡評(píng)分：年齡70歲（1分）對(duì)于表中沒有明確列岀診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評(píng)分。1分：慢性疾病患者因?qū)绗F(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服補(bǔ)充來彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增力口，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)。但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少?？偡种?分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支甘寺，結(jié)合臨床，制疋營養(yǎng)治療計(jì)劃。3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營養(yǎng)狀況評(píng)估：ABC身體成分評(píng)價(jià)法

6、（BCAA正常營養(yǎng)B中度營養(yǎng)不良C重度營養(yǎng)不良近3個(gè)月體重下降（%無變化或增加 V 5% > 5%肱三頭肌皮摺厚度（mm） 8 v 8 v 6.5上臂肌圍（cm） > 26 v 26 v 22.5尿肌酐（mg/kg標(biāo)準(zhǔn)體重） 20 （男） 18 （女） v 20 （男）v 15 （女） v 15（男）v 13 （女）血清白蛋白（g/L） 35-55 21-35 v 21血清前白蛋白（g/L） > 0.25 v 0.25 v 0.2淋巴細(xì)胞總數(shù)（個(gè)/mm3） 2600 v 2600 v 1800營養(yǎng)狀況評(píng)估：ABC主觀綜合評(píng)價(jià)法（SGAA正常營養(yǎng)B中度營養(yǎng)不良C重度營養(yǎng)不良近期

7、（2周）內(nèi)體重變化% 無/升高減少5%減少5%飲食改變無變化或增加減少不進(jìn)食或低熱量流食胃腸道癥狀（持續(xù) 2周） 無/食欲減退輕微惡心/嘔吐/腹瀉嚴(yán)重惡心/嘔吐/腹瀉活動(dòng)能力改變無/減退能下床走動(dòng)臥床應(yīng)激反應(yīng)無/低度（長期低熱、惡性中度（長期發(fā)熱、慢性腹重度（大面積燒傷、咼熱、腫瘤）瀉等）大量出血等）肌肉消耗（上臂肌圍）cm 無26輕度 22.5-26重度<22.5三頭肌皮褶厚度 mm正常8輕度減少6.5-8嚴(yán)重減少6.5踝部水腫無輕度重度BCA SGA營養(yǎng)不良評(píng)分說明：在中度、重度相應(yīng)行列中，滿五項(xiàng)以上指標(biāo)者夠中、重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS-2002評(píng)估表姓名：性別：年齡身高

8、cm現(xiàn)體重：kgBMI:蛋白：g/L疾病診斷：科室：住院號(hào)：住院日期手術(shù)日期：測評(píng)日期：NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評(píng)分（疾病有關(guān)評(píng)分+營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分+年齡評(píng)分）:分疾病評(píng)分：評(píng)分1分:髖骨折慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者口C0PD1血液透析肝硬化一般惡性腫瘤患者糖尿病評(píng)分 2分：腹部大手術(shù)腦卒中重度肺炎血液惡性腫瘤口評(píng)分3分:顱腦損傷骨髓移植大于 APACHE1分的ICU患者口小結(jié)：疾病有關(guān)評(píng)分營養(yǎng)狀態(tài)：1、BMI （kg/m2） 小于18.5 （3分）注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，無嚴(yán)重肝腎功能異常者，用白蛋白替代（按 ESPEN2006（g/l ）（ 30g/L , 3分）2、

9、體重下降5%是在口 3個(gè)月內(nèi)（1分）口 2個(gè)月內(nèi)（2分）口 1個(gè)月內(nèi)（3分）3、一周內(nèi)進(jìn)食量： 較從前減少口 25%-50% （1 分）口 51% 75 % （2 分）口 76% 100%（ 3 分）小結(jié)：營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分年齡評(píng)分：年齡70歲（1分）年齡V 70歲（0分）小結(jié)：年齡評(píng)分對(duì)于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評(píng)分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服補(bǔ)充來彌補(bǔ)。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支

10、持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。1。 總分值3分：（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白v35g/L者）患者處于營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療計(jì)劃。2?？偡种祐 3分:每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序3。 如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù) ，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需 要營養(yǎng)支持（3分）。醫(yī)師簽名:日期：年 月曰健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表調(diào)查日期：口年月口調(diào)查員:請(qǐng)?jiān)谡_的答案后面，打V。1性別：男 女2. 出生日期：年月日3. 職業(yè)：農(nóng)林牧

11、漁水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員商業(yè)、服務(wù)人員國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人辦事人員和有關(guān)人員專業(yè)技術(shù)人員軍人其他勞動(dòng)者在校學(xué)生4.文化程度未就業(yè) (11)家務(wù)(12)離退休人員未接受正規(guī)學(xué)校教育小學(xué)未畢業(yè)小學(xué)畢業(yè)初中畢業(yè)高中/中專/技校大專畢業(yè) 本科畢業(yè)研究生及以上5. 婚姻狀況未婚 已婚 同居 喪偶離婚 分居其他6. 身高：厘米7. 體重：公斤8. 您是否聽說過“全民健康生活方式行動(dòng)”/健康一二一行動(dòng)：是 否9. 您是否聽說過全民健康生活方式日？是否，請(qǐng)?zhí)令}11.10. 您能說出具體是哪一天嗎？ 月日11. 您認(rèn)為健康生活方式包括哪些內(nèi)容：A. 平衡飲食B. 適

12、量運(yùn)動(dòng)C. 不吸煙D. 不酗酒是 否是 否 是 否是 否E. 保持心理平衡F. 保持充足的睡眠G. 講究個(gè)人衛(wèi)生是是是否否否12. 您認(rèn)為不健康的生活方式和下列哪些慢性病有關(guān)：A.心臟病是否B中風(fēng)是否C.糖尿病是否D.腫瘤是否E.高血壓是否F高血脂是否G.超重、肥胖是否13. 您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物種類較單一是否B. 口味比較咸是否C.經(jīng)常吃油膩的食品如紅燒肉等是否D.蔬菜、水果攝入不夠是否E.鍛煉不夠是否F吸煙是否G.經(jīng)常酗酒是否14. 與一年前相比，您的飲食結(jié)構(gòu)有什么變化？（可多選）無變化食物種類多樣化多吃蔬菜、水果注重粗細(xì)搭配 多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）常吃魚、蛋、禽和

13、瘦肉。其他，請(qǐng)列出15. 您是否經(jīng)常吃新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工后的水果）？每天都吃 有時(shí)吃 很少吃 不吃16. 您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜（不包括腌、曬、泡制等）？每天都吃 有時(shí)吃 很少吃 不吃17. 您知道推薦的成人身體活動(dòng)水平嗎？A. 生活、出行加運(yùn)動(dòng)，每天至少運(yùn)動(dòng) 6000步。是否B. 每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)是否18. 與一年前相比，您主動(dòng)參加鍛煉的次數(shù)有無變化？增加 減少 無變化19. 您每周大概有幾天進(jìn)行中等及以上強(qiáng)度體力活動(dòng)（只計(jì)算那些每次至少 10 分鐘的活動(dòng)）。每周天；平均為每天小時(shí)分鐘20. 您每周平均有幾天步行超過 10 分鐘？ 每周天；平均為每天小時(shí)分鐘21

14、. 您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）的攝入量不能 超過多少克嗎？2 克6 克9 克不知道22. 您認(rèn)為多吃鹽會(huì)加重或引起下列哪些疾??？A.高血壓是否B.心臟病是否C中風(fēng)是否23. 您是否自覺控制食鹽的攝入？是 否24. 與一年前相比，您的口味是否有變化？變咸 變淡 無變化25. 您是否通過以下措施控制食鹽的攝入？A.使用限鹽勺等量具，控制用量。是否B.烹調(diào)食物時(shí)，少放醬油或使用低鈉醬油。是否C.烹調(diào)食物時(shí)，少放黃醬、甜面醬等醬制品。是否D.烹調(diào)食物時(shí)，少放味精。是否E菜 9成熟時(shí)或出鍋前再放鹽。是否F.少吃醬菜、腌制食品以及其他過咸食品。是否G.在餐桌上吃飯時(shí)，不再額外加

15、鹽。是否H.購物時(shí)，查看食物標(biāo)簽，盡量選擇含鈉低的包裝食品。是否26. 您知道健康成人每天烹調(diào)用油攝入量不能超過多少克嗎？ 10 克 25-30 克40 克不知道27. 您有沒有自覺控制油的攝入？是 否28. 與一年前相比，您烹調(diào)用油的攝入是否有變化？變多 變少 無變化29. 您是否通過以下措施控制烹調(diào)用油的攝入？A.使用控油壺，控制用量。是否B.盡可能不用或少用烹調(diào)油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D. 少吃油炸食品，如炸雞腿、油條油餅等。是否E.盡量不用動(dòng)物性脂肪炒菜做飯。是否F.不喝炒菜的菜湯。是否30. 您是否知道成年人正常身高體重指數(shù)（ BMI ）的范圍？知道，（回答為正確） 不知道

16、31. 您知道健康腰圍是多少 ?知道，男性，厘米（回答85厘米為正確）；女性，厘米（回答 80厘米為 正確） 不知道32. 您有沒有自覺控制體重？是 否33. 與一年前相比，您的體重是否有變化？變輕 變重 無變化34. 您是否通過以下措施控制體重？A. 注意膳食平衡，防止能量攝入超過能量消耗。是否B.限制總能量和脂肪攝入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D .有意識(shí)地多鍛煉。是否E.限制飲酒。是否F經(jīng)常測量體重，預(yù)防體重增長過多、過快。是否G.使用腰圍尺、BMI （身高體重指數(shù)）尺，看是否超重。是否35. 吸煙會(huì)增加患哪些疾病的風(fēng)險(xiǎn)？A.各種癌癥（尤其是肺癌）是否B.心臟病是否C.

17、呼吸系統(tǒng)疾病是否D沖風(fēng)是否36. 您現(xiàn)在吸煙嗎？A.是的，每天吸是否是 否是 否B. 是的，但不是每天吸C. 不吸37. 通常情況下，您每周有幾天接觸二手煙（二手煙是指吸煙時(shí)，吸煙者呼出的 以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）超過 15 分鐘？幾乎沒有1 天 2 天及以上38. 酗酒有什么害處？A.酒精中毒是否B.誘發(fā)胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等是否C.易發(fā)生意外傷害是否39.過去 12 個(gè)月里，您飲酒的頻率如何？每天5-6 天/ 周3-4 天/周1-2 天/周1-3 天/月少于 1 天/月從來不喝，請(qǐng)?zhí)令} 41 。40.a.對(duì)男性：過去 12 個(gè)月里， 您一次喝酒超過2.5 兩高度白酒， 或

18、 3.5 兩低度白酒，或3瓶啤酒，或 5 個(gè)易拉罐啤酒，或7.5 兩黃酒，或1 斤半葡萄酒，或 3 斤青稞酒的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周） 1-4 天 /周1-3 天/月低于 1/ 月從未41.b. 對(duì)女性：過去 12 個(gè)月里，您一次喝酒超過2 兩高度白酒，或 3 兩低度白酒，或2.5瓶啤酒，或 4 個(gè)易拉罐啤酒，或6 兩黃酒，或 1斤 2 兩葡萄酒，或 2.5 斤青稞酒的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周） 1-4 天 /周1-3 天/月低于 1/ 月 從未41. 您如何保持口腔衛(wèi)生？早晚各刷一次牙，進(jìn)食感覺到不臟，不用洗手早晨刷牙，飯后漱口早晚各刷一次牙后漱口 只在晚上睡覺前刷牙

19、其他，42. 平時(shí)您外出回家時(shí)，您的洗手習(xí)慣是？從不馬上洗手 感覺到手臟了才洗手放下手中的物品，馬上洗手43. 您平時(shí)是否有防范傷害（如交通事故、溺水、跌傷、中毒等）發(fā)生的意識(shí)？是 否 提問到此為止，謝謝您的合作！調(diào)查問卷說明問題 11: 請(qǐng)逐一詢問 A-G 中每一項(xiàng)是不是健康生活方式？問題 12 ：請(qǐng)逐一詢問 A-G 中每一種疾病是不是與不健康生活方式有關(guān)系？ 問題 13 ：請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是不是有 A-G 中的不健康生活方式？ 問題14:被調(diào)查對(duì)象可以選擇-中的選項(xiàng)；如果有其他變化，可以列出。 問題 1 5 ：新鮮水果的定義：不包括罐頭、果脯等加工后的水果。問題 16：新鮮蔬菜的定義：

20、不包括腌、曬、泡制等的蔬菜。問題 1 7 ：請(qǐng)逐一詢問 A-B 中每一項(xiàng)是不是推薦的成人身體活動(dòng)水平？問題 18：旨在了解被調(diào)查對(duì)象在過去 7 天中進(jìn)行各種體力活動(dòng)的時(shí)間，包括工 作、交通行程、家務(wù)勞動(dòng)，以及閑暇時(shí)間（體育鍛煉、娛樂活動(dòng)）中的各種體力 活動(dòng)。重體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)大力氣完成， 呼吸較平常明顯增強(qiáng)的活動(dòng)。 中 等強(qiáng)度體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強(qiáng)的活動(dòng)。問題 22：請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為多吃鹽與 A-C 中每一種疾病有關(guān)系？ 問題 25：請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否通過 A-H 中的每一種措施控制食鹽的攝 入？問題 29：請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否通過 A-F 中的每一種措施控制烹調(diào)用油的 攝入？問題 30：如果被調(diào)查對(duì)象回答 18.5-23.9, 即知道。問題 31 ：如果男性被調(diào)查對(duì)象回答 85 厘米，即知道；如果女性被調(diào)查對(duì)象回 答 80 厘米，即知道。問題 32：請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否采取 A-G 中的每一項(xiàng)措施控制體重。問題 33：請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為吸煙會(huì)增加 A-D 中每一種疾病的風(fēng) 險(xiǎn)？問題 34 ：請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為酗酒有 A-C 中列出每一種危害？問題40 :如果被調(diào)查對(duì)象是男性，請(qǐng)使用問題 a;如果是女性，請(qǐng)使用問題b.生活方式指導(dǎo)一、合理飲食1. 每天選擇食物品種越多越