臨床患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)引起腹脹地原因及護(hù)理干預(yù)

1、臨床患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)引起腹脹的原因及護(hù)理干預(yù)杜莎隆燕（四川省內(nèi)江市資中縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川資中641000）摘要：目的：探討臨床患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)并發(fā)腹脹的原因及護(hù)理干預(yù)。方法：2015年10月至2016年6月，我院呼吸內(nèi)科使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療共86例。隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組例43。我科將對照組給予常規(guī)的護(hù)理，觀察組給予提高患者對呼吸機(jī)使用的依從性，開放氣道，調(diào)整IPAP參數(shù)等，比較兩組，腹脹發(fā)生率、患者治療的依從性、患者舒適度。結(jié)果：觀察組的腹脹的發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組的治療的依從性明顯高于對照組，觀察組的患者舒適度明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)

2、的患者進(jìn)行有效健康宣教；開放氣道，減少通氣過程中氣體的吞入；調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)IPAP參數(shù)等，大大降低了使用無創(chuàng)呼吸機(jī)引起的腹脹。關(guān)鍵詞：無創(chuàng)機(jī)械通氣；腹脹；原因；護(hù)理無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是指在無氣管插管或氣管切開的情況下通過鼻、面罩等無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連，為有白主呼吸存在的患者提供通氣支持。與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，NIPPV具有無創(chuàng)傷性、不適感少、相關(guān)并發(fā)癥低、縮短住院時(shí)間以及降低醫(yī)療費(fèi)用等特點(diǎn)，已經(jīng)成為呼吸支持技術(shù)中常用的方法。但無創(chuàng)正壓通氣治療中常發(fā)生一些并發(fā)癥，影響治療的順利進(jìn)行，其中腹脹是常發(fā)生的一種現(xiàn)象，增加患者痛苦，嚴(yán)重影響治療效果。本文總結(jié)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者發(fā)生腹脹的原因分析及護(hù)

3、理對策，報(bào)告如下。1、對象與方法1.1研究對象白2015年10月至2016年6月，我院呼吸內(nèi)科對86例COPD患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，其中男51例、女35例；年齡39-78歲,平均年齡65歲；病程5-30年，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間1-13d。根據(jù)腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)不同程度的腹脹34例，經(jīng)分析原因和針對性處理后，30例患者腹脹明顯緩解，4例腹脹無緩解，因病情危重，行氣管插管機(jī)械通氣或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院繼續(xù)治療。1.2無創(chuàng)機(jī)械通氣腹脹定義及原因分析1.2.1通氣過程中張口呼吸患者張口呼吸時(shí)，上氣道的穩(wěn)定性下降，而上氣道塌陷使阻力上升，更容易引起張口呼吸，形成惡性循環(huán)7；并且通過文獻(xiàn)查閱和臨床觀察，患者每一次

4、呼吸過程中都會誤吞一部分氣體入胃腸道，當(dāng)胃腸道的氣體增多而不能順利排出時(shí)，就會導(dǎo)致胃腸脹氣。另外使用無創(chuàng)機(jī)械通氣越長發(fā)生腹脹的幾率越高。1.2.2患者主動配合差患者首次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，對呼吸機(jī)缺乏正確的認(rèn)識，部分患者急性發(fā)病時(shí)病情危重，未接受相關(guān)知識宣傳，不知道如何配合；呼吸機(jī)使用過程由于面罩的限制，患者不能隨意進(jìn)食和限制了語言交流，生活需求無法得到及時(shí)滿足，從而產(chǎn)生抗拒心理；部分患者對使用呼吸機(jī)情緒緊張和煩躁，從而導(dǎo)致人機(jī)對抗。正常人靜態(tài)時(shí)食管括約肌壓力為2.45-2.94kPa,當(dāng)面罩內(nèi)壓力2.45kPa時(shí)就可打開食管括約肌，發(fā)生胃腸脹氣營。在患者配合不佳情況下，護(hù)士為達(dá)到通氣效果，調(diào)

5、高吸氣壓，當(dāng)患者張口呼吸時(shí)，隨著呼吸機(jī)的吸氣壓力，部分氣體吞入胃內(nèi)，長時(shí)間后導(dǎo)致胃腸脹氣、腹部膨隆。1.2.3氣道阻力增加、無創(chuàng)機(jī)械通氣IPAP參數(shù)過高無創(chuàng)機(jī)械通氣可同時(shí)設(shè)定吸氣正壓水平（IPAP）和呼氣正壓水平（EPAP）,與有創(chuàng)機(jī)械性通氣相比，IPAP相當(dāng)于壓力支持（PSV）,提供吸氣壓力支持，增強(qiáng)病人吸氣深度和吸入氣量，起到吸氣輔助作用。IPAP主要影響潮氣量大小，EPAP可增加肺容積，增加功能殘量。AECOPD合并呼吸衰竭患者主要病理生理為氣道阻力升高，呼吸驅(qū)動增強(qiáng)，肺動態(tài)過度充氣，形成內(nèi)源性呼氣末正壓，呼吸功耗增加，呼吸肌疲勞等4。呼吸機(jī)本身采用流速觸發(fā)減少呼吸功估七氣道阻力增加時(shí)，

6、需增加IPAP以克服氣道阻力，隨著IPAP的增高，腹脹的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。壓力選擇不當(dāng)，會導(dǎo)致潮氣量過大和IPAP過高，當(dāng)面罩內(nèi)壓力大于16cmH2O時(shí)（正常人靜態(tài)下食管括約肌的壓力為16-27cmH2O）,可打開上食管括約肌，氣體在進(jìn)入呼吸道的同時(shí)，也有部分氣體進(jìn)入消化道，發(fā)生腹脹。隨著壓力支持水平的升高，患者腹內(nèi)壓的水平也有升高趨勢，與壓力支持水平為10-14cmH2O、15-19cmH2O相比較，壓力支持水平為20-25cmH2O時(shí)，患者腹內(nèi)壓有升高趨勢，而且在機(jī)械通氣早期腹內(nèi)壓升高更明顯。1.2.4胃腸道功能紊亂患者因病程長、體質(zhì)弱，無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用使臥床時(shí)間延長、活動少，導(dǎo)致腸蠕動減弱，致

7、使糞便在腸道內(nèi)停留時(shí)間過長，導(dǎo)致便秘，發(fā)生腹脹。另外應(yīng)用抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，產(chǎn)氣桿菌異常繁殖，作用于未被消化的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類，發(fā)酵腐敗產(chǎn)生大量氣體，存積于腸腔發(fā)生腹脹.本組11例嚴(yán)重全身感染者，抗生素使用4-5d后發(fā)生腹脹。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)需采用面罩治療時(shí)，在一定程度上影響患者排痰和飲水，并且COPD患者均存在營養(yǎng)不良及抵抗力降低，易出現(xiàn)感染，而合并感染時(shí)，毒素作用引起腸麻痹，機(jī)械通氣后，隨著低氧和二氧化碳潴留的糾正，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)，或應(yīng)排鉀利尿藥，導(dǎo)致低血鉀，低血鉀可引起神經(jīng)肌肉興奮性降低，導(dǎo)致腸麻痹而出現(xiàn)腹脹。1.2.5低氧血癥需要用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的COPD患者均伴有不同程

8、度的缺氧，缺氧可造成胃腸道黏膜缺血、水腫，導(dǎo)致消化能力減弱，產(chǎn)生腹脹6，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍。本組6例長期低氧血癥，血?dú)夥治鲅醴謮涸?kPa以下，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療3-5d后發(fā)生腹脹。1.3方法1.3.1對照組醫(yī)護(hù)人員對無創(chuàng)呼吸機(jī)使用患者進(jìn)行常規(guī)宣教及護(hù)理（包括正確的選擇和佩戴面罩，腹部熱敷及按摩，肛管排氣.1.3.2觀察組在對照組的基礎(chǔ)上再給予專業(yè)和人性化的健康宣教,同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員在觀察巡視過程中根據(jù)患者的病情變化正確調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)的參數(shù)。方法:（1）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，耐心聽取患者白己的真是的感受；加強(qiáng)科內(nèi)低年資護(hù)士對無創(chuàng)呼吸機(jī)使用知識的掌握，并進(jìn)行專人護(hù)理。派送兩名護(hù)士參加華西醫(yī)院主辦

9、的無創(chuàng)通氣治療及護(hù)理的培訓(xùn)班，將經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)帶回來一同分享，并且能夠隨時(shí)與上級醫(yī)院聯(lián)系獲得更全面的護(hù)理知識（2）改變患者張口呼吸的習(xí)慣，減少通氣過程中氣體吞入。使用無創(chuàng)通氣前，護(hù)士向患者和家屬詳細(xì)講解應(yīng)用呼吸機(jī)的目的及注意事項(xiàng)，治療初專人護(hù)理仰），以消除患者緊張、恐懼心理，使得患者能夠積極配合呼吸機(jī)治療；上機(jī)之前教會患者正確的呼吸方法，在呼吸機(jī)送氣時(shí)，做閉嘴吸氣的腹式呼吸，告知患者呼吸機(jī)是隨著患者的呼吸而送氣的，而非患者隨著呼吸機(jī)呼吸，這樣可提高人機(jī)協(xié)調(diào)性；無創(chuàng)通氣過程中，護(hù)理人員要給予患者生活上的關(guān)心，告知非語言溝通方法如手勢、眼神、寫字板等表達(dá)白己的感受，盡量在治療過程中不說話，減少氣體吞入8

10、"10七從而降低了腹脹的發(fā)生。（3）開放氣道，降低氣道阻力，采用仰面抬頜開放氣道的方法，這樣會使患者的口腔與氣道呈一水平線，暴露氣道和聲門，降低氣道阻力，有效的降低腹脹發(fā)生。如果治療時(shí)取半臥位、坐位，頭頸肩要在同一水平線上，透綠后仰，保持呼吸道通暢。（4）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。調(diào)節(jié)參數(shù)時(shí)，吸氣壓從低漸高，使患者有一個(gè)適應(yīng)過程，吸氣壓末值2.45kPa為宜,SpO2能維持90%情況下盡量避免高氧流量，病情許可時(shí)，間歇使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，對減輕腹脹有較好的效果。本組40例腹脹患者間歇使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，間歇時(shí)間2-4h,并文檔大全逐步延長到停機(jī)，腹脹均有不同程度緩解。2、評價(jià)指導(dǎo)和方法2.1腹脹：無創(chuàng)

11、機(jī)械通氣引起腹脹即在無創(chuàng)通氣過程中進(jìn)入胃腸道和其產(chǎn)生的氣體總量超過其吸收與排除的氣體總量時(shí)，患者有腹脹感。體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音。2.2治療依從性：對治療中的患者進(jìn)行觀察，收集資料并繼續(xù)分析。（即：患者對相關(guān)健康知識的認(rèn)知，正確的開放氣道，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)）。調(diào)查例數(shù)共86人次，調(diào)查合格率100%2.3患者的舒適度：對兩組患者均進(jìn)行舒適度的調(diào)查，分為非常不舒適，不舒適，較舒適，舒適等五個(gè)等級進(jìn)行問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：佩戴面罩帶來的舒適度，患者體位的舒適度，患者產(chǎn)生腹脹的感受。2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用舊Mspss13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料米用百分比表示，組間比較米用x2檢驗(yàn)

12、P<0.05,表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義3、結(jié)果3.1兩組發(fā)生腹脹的比較表1組別例數(shù)腹脹發(fā)生例數(shù)對照組4322觀察組4312x2=4.8643,pV0.053.2表2兩組治療依從性的比較（觀察組n=43，對照組n=43）項(xiàng)目觀察組對照組x2值p健康知識的認(rèn)知34236.2952pv0.05正確的開放氣道40316.5408pv0.05調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)36265.7796pv0.053.3表3兩組患者舒適度的比較（觀察組n=43，對照組n=43）組別非常不舒適不舒適基本舒適非常舒適舒適淌息度觀察組146221088對照組651216474x2=6.3678,pV0.054、小結(jié)COPD患者應(yīng)用無

13、創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療時(shí)，部分患者由于配合不佳、活動少、胃腸蠕動減弱、胃腸道黏膜水腫、感染等原因引起腹脹;也與氣道阻力增加、無創(chuàng)機(jī)械性通氣IPAP參數(shù)過高有關(guān)；還與長期低氧血癥及通氣過程中患者張口呼吸等因素有關(guān)。對患者加強(qiáng)無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識宣教，做好舒適護(hù)理，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，做好腹部按摩、灌腸、胃腸減壓等腹脹的對癥護(hù)理，協(xié)助患者適當(dāng)活動，可減少或避免產(chǎn)生腹脹，促進(jìn)患者康復(fù)。參考文獻(xiàn)：1李水英，廖燕，殷小容等.老年病人機(jī)械通氣并發(fā)腹脹的相關(guān)因素分析J.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005,20(7):568.2單秀蓮.無創(chuàng)通氣病人并發(fā)癥的分析與護(hù)理對策J.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005,20(7):658.3嚴(yán)莉，張繼英.無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療重癥哮喘的護(hù)理J.護(hù)理與康復(fù)，2009,8(1):34-35.4中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30(1):8-17.5張波，俞夢孫.無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)J.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2003,23(5):233-236.6湯明娟.45例應(yīng)用BiPAP患者腹脹的原因分析及護(hù)理體會J.健康大視野，2013,21(4):456-457.7殷紅梅，馮先瓊，鄭玉霞.BiPAP無創(chuàng)呼吸