強效降壓全面心腎保護腎內(1)

1、編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件19841988199219962000200420080100200300400患者數(shù)患者數(shù)預計預計糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%95% CI500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)患者數(shù)( (千千) )糖尿病是終末期腎病的主要原因糖尿病是終末期腎病的主要原因編輯課件編輯課件2007年年NKF-KDOQI制定制定糖尿病腎病診治指南糖尿病腎病診治指南第一個針對糖尿病并發(fā)慢性第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成腎臟病的指南，由兩部分組成 糖尿病及慢性腎臟病的臨

2、床糖尿病及慢性腎臟病的臨床 實踐指南實踐指南(Clinical Practice Guidelines, CPG) 臨床實踐專家建議臨床實踐專家建議(Clinical Practice Recommendations，CPR)2007 NKF-KDOQI 指南指南編輯課件編輯課件 以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎病以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎病(2007年年NKF-KDOQI) 存在存在大量蛋白尿大量蛋白尿 或以下情況存在或以下情況存在微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： 存在糖尿病視網(wǎng)膜病變存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 1型糖尿病病程超過型糖尿病病程超過10年年 在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為在糖尿病患

3、者中腎臟病的發(fā)病率為30%40% 我國我國2型型糖尿病合并高血壓患者糖尿病合并高血壓患者, MAU發(fā)生率為發(fā)生率為43% 合并或不合并高血壓的合并或不合并高血壓的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，MAU的發(fā)生率全球的發(fā)生率全球和中國分別為和中國分別為39%和和41% ，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為，臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和和12.4% 糖尿病腎病的定義和流行病學糖尿病腎病的定義和流行病學編輯課件編輯課件 糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查 1型糖尿病在確診型糖尿病在確診5年后進行初篩年后進行初篩 2型糖尿病確診后應該立即開始篩查型糖尿病確診后應該立

4、即開始篩查 篩查應包括篩查應包括:尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和血清肌酐和eGFR (B) ACR增高時應排除尿路感染，并在接下來增高時應排除尿路感染，并在接下來36個月收集個月收集2次晨次晨尿標本重復檢測尿標本重復檢測 (B) 微量蛋白尿：微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿：大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次檢測中至少有次檢測中至少有2次符合標準方可診斷次符合標準方可診斷糖尿病腎病篩查建議糖尿病腎病篩查建議(2007年年NKF-KDOQI)編輯課件編輯課件大多糖尿病并發(fā)大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降患者存在高血壓，降壓治療

5、可延緩慢性腎病進展壓治療可延緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病和合并高血壓的糖尿病和CKD 14期患者期患者: 目標血壓：目標血壓：130/80mmHg (B) 應使用應使用ACEI或或ARB治療，常與利尿劑治療，常與利尿劑合用合用 (A) 糖尿病腎病的血壓控制建議糖尿病腎病的血壓控制建議(2007年年NKF-KDOQI)2007 NKF-KDOQI 指南指南編輯課件編輯課件糖尿病腎病降壓藥物選擇建議糖尿病腎病降壓藥物選擇建議(2007年年NKF-KDOQI) 高血壓伴微量白蛋白尿的高血壓伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，應用型糖尿病患者，應用ARB或或 ACEI可有效延緩腎臟病進展可有

6、效延緩腎臟病進展(中中) ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強強) ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強強) 利尿劑可增強利尿劑可增強ARB和和ACEI對糖尿病腎病的治療益處對糖尿病腎病的治療益處 為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療編輯課件編輯課件 血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時血壓正常

7、的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時 應應使用使用ARB或或ACEI治療治療 血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時 可可使用使用ARB或或ACEI治療治療 降低白蛋白尿可作為糖尿病腎病治療目標之一降低白蛋白尿可作為糖尿病腎病治療目標之一 血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療(2007年年NKF-KDOQI)編輯課件編輯課件 2010 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識 四大學會和多個學科共同制定四大學會和多個學科共同制定 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會心血管內

8、科醫(yī)師分會 中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會 2010年年4月草擬初稿，經(jīng)過專家委員會月草擬初稿，經(jīng)過專家委員會 兩次討論，征詢兩次討論，征詢1000多名臨床醫(yī)生意見多名臨床醫(yī)生意見 于于2010年年9月定稿月定稿編輯課件編輯課件2型糖尿病患者型糖尿病患者需干預多重心血管危險因素需干預多重心血管危險因素超重超重/肥胖或缺乏運動肥胖或缺乏運動吸煙、精神緊張吸煙、精神緊張高血糖高血糖高血壓高血壓血脂異常血脂異常腎臟是腎臟是2型糖尿病最常型糖尿病最常累及的靶器官之一累及的靶器官之一動脈粥樣硬化心血管并發(fā)癥動

9、脈粥樣硬化心血管并發(fā)癥是致死致殘的主要機制是致死致殘的主要機制生活方式管理生活方式管理血糖管理血糖管理血壓管理血壓管理血脂管理血脂管理微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的篩查與干預篩查與干預抗血小板治療抗血小板治療2.糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識編輯課件編輯課件共識共識對于高血壓伴糖尿病對于高血壓伴糖尿病血壓管理的建議血壓管理的建議 降壓目標：多數(shù)患者應達到降壓目標：多數(shù)患者應達到130/80mmHg 治療時機：治療時機： 所有血壓所有血壓140/90 mmHg的的2型糖尿病患者均應型糖尿病患者均應 在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療 降

10、壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮 降壓療效降壓療效 心腎腦靶器官保護作用心腎腦靶器官保護作用 對糖代謝的影響對糖代謝的影響 2.糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識編輯課件編輯課件 基于大量臨床試驗證據(jù)基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與與ACEI被推薦為治療糖尿病被推薦為治療糖尿病 伴高血壓的基石藥物伴高血壓的基石藥物 ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可 顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，

11、 因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物 雖然雖然ARB與與ACEI 類藥物具有相似的作用機制，但迄今在類藥物具有相似的作用機制，但迄今在 2型糖尿病型糖尿病的降壓治療與相關并發(fā)癥的降壓治療與相關并發(fā)癥（特別是腎臟損害）（特別是腎臟損害） 的防治方面，的防治方面，ARB 類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦 首先考慮選用首先考慮選用共識共識對于對于高血壓伴糖尿病高血壓伴糖尿病降壓藥物選擇的建議降壓藥物選擇的建議糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識編輯課件編輯課件 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病

12、患者心血管危險因素）是糖尿病患者心血管危險因素 之一，應該積極篩查和干預之一，應該積極篩查和干預 中國中國2 型糖尿病伴高血壓患者型糖尿病伴高血壓患者MAU 檢出率高達檢出率高達42.9%， 所有所有2型糖尿病患者一旦確診應常規(guī)篩查型糖尿病患者一旦確診應常規(guī)篩查MAU 一旦出現(xiàn)一旦出現(xiàn)MAU，無論有無高血壓，均應開始應用，無論有無高血壓，均應開始應用ARB或或 ACEI治療治療 合并高血壓的合并高血壓的MAU患者，應予以患者，應予以ARB或或ACEI為基石的為基石的 降壓藥物聯(lián)合治療，應使血壓降至降壓藥物聯(lián)合治療，應使血壓降至130/80mmHg以下，以下， 從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護

13、靶器官從而更有效地減少尿白蛋白排泄，保護靶器官共識共識對微量白蛋白尿的篩查與干預建議對微量白蛋白尿的篩查與干預建議編輯課件編輯課件強效降壓強效降壓 改善糖代謝改善糖代謝有效降低蛋白尿有效降低蛋白尿全面降低心腎終點事件全面降低心腎終點事件更好的治療依從性更好的治療依從性最低的治療成本最低的治療成本多項指南建議糖尿病伴高血壓降壓治療需要兼顧多項指南建議糖尿病伴高血壓降壓治療需要兼顧2007ESH/ESC 高血壓指南高血壓指南2009更新更新JNC 72010ADA指南指南2007 NKF-KDOQI 指南指南編輯課件編輯課件安博維更強降壓安博維更強降壓 更強降蛋白尿更強降蛋白尿全面心腎保護貫穿始終

14、全面心腎保護貫穿始終更強更強降壓降壓蛋白尿蛋白尿動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿內皮內皮細胞損害細胞損害心腎終點事件心腎終點事件早期早期中期中期終末期終末期高血壓高血壓糖尿病糖尿病唯一確證唯一確證比比CCB更有效降低更有效降低心腎終點事件心腎終點事件降低蛋白尿降低蛋白尿改善血管改善血管內皮功能內皮功能更強阻斷更強阻斷更強降壓更強降壓改善糖代謝改善糖代謝編輯課件編輯課件安博維安博維獨具環(huán)戊基結構，與獨具環(huán)戊基結構，與AT1受體親和力更高受體親和力更高安博維安博維獨有的環(huán)戊基結構獨有的環(huán)戊基結構與與AT1受體的袋狀結構底部緊密嵌合受體的袋狀結構底部緊密嵌合結構穩(wěn)定、親和力高、解離度

15、低結構穩(wěn)定、親和力高、解離度低各種各種ARB的的AT1受體親和力比較受體親和力比較3.Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-10524.Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499編輯課件編輯課件17安博維安博維 AT1阻斷作用阻斷作用大約是纈沙坦的大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍0%25%50%75%100%90.0%57.2%*32.7%+安博維安博維 纈沙坦纈沙坦氯沙坦氯沙坦*P 0.001 安博維安博維vs纈沙坦纈沙坦+P 0.001

16、 安博維安博維vs氯沙坦氯沙坦AT1受體的阻斷率受體的阻斷率(%)5.Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:367-73編輯課件編輯課件安博維安博維AT1阻斷作用更強效、更持久阻斷作用更強效、更持久5.Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:367-73安博維安博維纈沙坦纈沙坦氯沙坦氯沙坦AT受體阻斷率受體阻斷率(%)時間時間(小時小時)0%25%50%75%100%10203040500編輯課件編輯課件安博維安博維起效迅速起效迅速,第第2周降低收縮壓達周降低收縮壓達13mmHg6.黃潔等。黃

17、潔等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-96安博維安博維貝那普利貝那普利0-5-15-25-20-102周周與基線相比的血壓下降值與基線相比的血壓下降值(mmHg)8周周-12.7-9.5-20.3-14.6編輯課件編輯課件7.Hypertens Res 2008; 31: 17531763020406080100收縮壓舒張壓84%78%谷峰比值( % )*谷峰比值谷峰比值(即即T/P比值比值)：是指藥物降壓的谷效應值與峰效應值之間的比值，是長效降：是指藥物降壓的谷效應值與峰效應值之間的比值，是長效降壓的判定指標。壓的判定指標。谷峰比值大于

18、谷峰比值大于50%的藥物才能在的藥物才能在24小時內持續(xù)作用，小時內持續(xù)作用，美國美國FDA要求降壓藥物的谷峰比值必須大于要求降壓藥物的谷峰比值必須大于50%才能采用才能采用1天天1次的給藥方式。次的給藥方式。安博維安博維降壓持久平穩(wěn)，降壓持久平穩(wěn)，T/P*比值高比值高編輯課件編輯課件8.Wang Hong-yi,et al.Chin J Clin Pharmacol.2004;20;5:337-340平滑指數(shù)是指給藥后每小時血壓變化的均值與標準差的比值，是平穩(wěn)降壓的有效平滑指數(shù)是指給藥后每小時血壓變化的均值與標準差的比值，是平穩(wěn)降壓的有效評判指標。平滑指數(shù)越大，降壓越平穩(wěn)評判指標。平滑指數(shù)越

19、大，降壓越平穩(wěn)與基線相比血壓變化與基線相比血壓變化(mmHg)舒張壓平滑指數(shù)=2.54時間時間(小時小時)收縮壓平滑指數(shù)=4.20-30-25-20-15-10-50-20-15-10-5013579111315171921231357911131517192123時間時間(小時小時)安博維安博維降壓持久平穩(wěn)，平滑指數(shù)降壓持久平穩(wěn)，平滑指數(shù)*高高編輯課件編輯課件229.Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142收縮壓每降低收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低，心血管死亡危險降低10安博維安博維降壓療效顯著優(yōu)于纈沙坦

20、降壓療效顯著優(yōu)于纈沙坦血壓下降值血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01收縮壓舒張壓6.2mmHg安博維安博維 纈沙坦纈沙坦-16.2-10.0-10.5-7.3編輯課件編輯課件2310.Kassier-Taub K, et al. Am J Hypertension.1998;11(4pt 1):445-453安博維安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5.1mmHg安博維安博維氯沙坦氯沙坦血壓下降值血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓-16.4-11.7-8.7收縮壓每降低收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低，心血管死亡危險降低10編輯課件

21、編輯課件安博維安博維降壓療效與氨氯地平相當降壓療效與氨氯地平相當11.Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9安博維安博維150mg氨氯地平氨氯地平5mg 收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓與基線相比血壓下降值與基線相比血壓下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.4-9.6P=0.885編輯課件編輯課件安博維安博維比貝那普利更有效降低收縮壓達比貝那普利更有效降低收縮壓達5mmHg6.黃潔等。黃潔等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-9

22、60-5-15-25-20-10-15.1-10.7-14.6-20.3P0.05P0.01收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓血壓下降值血壓下降值(mmHg)5.2mmHg安博維安博維貝那普利貝那普利編輯課件編輯課件安博維安博維可顯著改善血糖指標可顯著改善血糖指標12.Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36P0.001 vs P0.001 vs 基線基線P=0.035 vs P=0.035 vs 基線基線 編輯課件編輯課件安博維安博維可顯著改善可顯著改善高血壓伴代謝綜合征患者的代謝參數(shù)高血壓伴代謝綜合征患者的代謝參數(shù)12.Cardiovascular Diabetol

23、ogy 2007, 6:36患者百分比（患者百分比（%）P102cm(102cm(男男)/88cm()/88cm(女女) )；甘油三酯甘油三酯150mg/dl; 血壓血壓130/80mmHg;HDL-膽固醇膽固醇40mg/dl(男男)/50mg/dl(女女)編輯課件編輯課件13.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博維安博維300mg安博維安博維150mg安慰劑安慰劑尿尿白蛋白白蛋白排泄率排泄率 P0.001IRMA-2研究研究安博維安博維有效降低微量白蛋白尿有效降低微量白蛋白尿編輯課件編輯課件2913.Parving

24、HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878IRMA-2研究研究安博維安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率達達70%編輯課件編輯課件IDNT研究證實研究證實安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB安博維安博維300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰劑安慰劑UAE降低比例降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)14.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860-10%-33%-6%-40%-30%-20%-10%0%編輯課件編輯課件安博維

25、替換安博維替換ACEI后后更有效降低大量蛋白尿患者比例更有效降低大量蛋白尿患者比例15.Lehnert H, et al. Clin Drug Investig. 2004;24(4):217-225蛋白尿患者比例蛋白尿患者比例(%)基線基線治療治療3個月個月治療治療6個月個月49.6%28.3%6050204030100(P0.05)(P0.05)N=16672編輯課件編輯課件安博維治療安博維治療3個月個月安博維顯著降低安博維顯著降低血壓正常糖尿病患者蛋白尿血壓正常糖尿病患者蛋白尿16.Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8基線基線

26、微量蛋白尿水平微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.845.6編輯課件編輯課件14.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究研究 安博維安博維有效降低腎臟終點事件優(yōu)于有效降低腎臟終點事件優(yōu)于CCB 安博維安博維 vs 安慰劑安慰劑 安博維安博維 vs 氨氯地平氨氯地平 P=0.02P=0.006主要終點事件降低比例主要終點事件降低比例編輯課件編輯課件IDNT研究研究安博維安博維顯著降低心衰危險優(yōu)于顯著降低心衰危險優(yōu)于CCBP=0.048P=0.004心衰危險降低比例心衰危險降低比例17.Tomas Berl

27、, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549. 安博維安博維 vs 安慰劑安慰劑 安博維安博維 vs 氨氯地平氨氯地平 編輯課件編輯課件安博維安博維氯沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦降低微量白蛋白尿降低微量白蛋白尿IRMA-2降低大量蛋白尿降低大量蛋白尿IDNT降低腎臟終點事件降低腎臟終點事件IDNT唯一唯一全程腎保護證據(jù)的全程腎保護證據(jù)的ARBPRIME唯一唯一與氨氯地平相比更有效降低心與氨氯地平相比更有效降低心衰風險和腎臟終點事件衰風險和腎臟終點事件IDNT唯一唯一具有合并高血壓的具有合并高血壓的2型糖尿病型糖尿病腎病適應癥腎病適應癥SFDA批準批準18.MIM

28、S 中國藥品手冊年刊中國藥品手冊年刊 2007/200819.2007年年3月安博維被月安博維被SFDA批準獲得合并高血壓的批準獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應癥型糖尿病腎病腎病適應癥 13.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-87814.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 安博維安博維全面全面心腎保護：證據(jù)充足心腎保護：證據(jù)充足,優(yōu)勢獨具優(yōu)勢獨具編輯課件編輯課件安博維安博維全面心腎保護全面心腎保護“三個唯一三個唯一”優(yōu)勢獨具優(yōu)勢獨具唯一唯一具有全程腎保

29、護證據(jù)的具有全程腎保護證據(jù)的ARB唯一唯一與與CCB相比更有效降低腎臟終點相比更有效降低腎臟終點 事件及心衰風險的事件及心衰風險的ARB唯一唯一具有合并高血壓的具有合并高血壓的2型糖尿病腎病型糖尿病腎病 適應癥的適應癥的ARB18.MIMS 中國藥品手冊年刊中國藥品手冊年刊 2007/200819.2007年年3月安博維被月安博維被SFDA批準獲得合并高血壓的批準獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應癥型糖尿病腎病腎病適應癥 13.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-87814.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2