如何正確閱讀冠狀動(dòng)脈造影

1、如何正確閱讀冠狀動(dòng)脈造影CIT2021如何正確閱讀冠狀動(dòng)脈造影國(guó)際循環(huán)日期：3/28/20212:00:23PM宋現(xiàn)濤首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科能夠從一張冠狀動(dòng)脈造影光盤結(jié)果中充分了解該患者的冠脈信息是一個(gè)冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師的根本功之一.閱讀冠脈造影的目的有兩個(gè)：一是判斷有無(wú)病變、病變特點(diǎn)；二是根據(jù)造影結(jié)果斷定下一步治療策略.因此,充分了解患者的臨床相關(guān)信息,不僅有助于病變特點(diǎn)的分析,更重要的是為治療決策提供充分依據(jù).1 .在閱讀一張冠脈造影光盤之前,要盡可能了解患者的臨床信息.包括：臨床癥狀是否屬于典型勞累心絞痛,發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短、病癥加重的時(shí)間、心肌梗死的時(shí)間可大體推算CTO病變閉塞時(shí)間

2、；有無(wú)合并高血壓、糖尿病、腦卒中、外周血管病等；心電圖表現(xiàn)尤其是發(fā)作當(dāng)時(shí),可推測(cè)罪犯病變；生化結(jié)果肝腎功能等；X線胸片有無(wú)心臟擴(kuò)大、肺淤血；超聲心動(dòng)圖心臟大小、EF值、升主動(dòng)脈寬度等；冠脈CTA冠脈起源有無(wú)異常、鈣化等；負(fù)荷ECT/運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)心肌缺血部位等.2 .對(duì)于原位冠狀動(dòng)脈病變的分析.翻開一張冠脈造影光盤后,對(duì)于左右冠狀動(dòng)脈,均要從近端開口開始觀察,依次觀察中段、遠(yuǎn)端血管有無(wú)病變；防止只關(guān)注最重的狹窄而遺漏其他重要病變比方左主干開口病變.重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：1必須熟悉不同造影體位下重點(diǎn)觀察的血管部位表1:熟練掌握每個(gè)造影II體位下不同冠脈血管的走行圖13.表1不同血管部位常用觀察體位RC

3、ALMLCXLAD近段RCA:開口：近段LCX:近段LAD:LAO30+CAU30LAO30+CRA20RAO30+CAU30LAO20+CRA20RAO20+CAU20AP+CRA20LAO30+CAU30RAO30+CAU30LAO90+CAU20LAO50+CAU30中段RCA:體部：鈍緣支：中段LAD:LAO30APRAO20+CAU20LAO50+CRA30RAO20RAO20LAO50+CAU30RAO60+CRA20LAO90LAO90LAO50+CAU30遠(yuǎn)端RCA后三叉遠(yuǎn)端前二叉遠(yuǎn)段LCX遠(yuǎn)段LADLAD30+CRA30LAO40+CAU30RAO30+CAU30RAO20+

4、CAU20LAO90AP+CAU30LAO30+CRA30(LAO40LAO20+CRA20RCA:右冠LM:左主干LCX:左冠狀動(dòng)脈盤旋支LAD:左前降支圖1.RAO+CRA體位,初學(xué)者往往把對(duì)角支誤認(rèn)為L(zhǎng)AD,而沒有意識(shí)到LAD閉塞圖2.在做RCA造影時(shí)發(fā)現(xiàn)RCA向LAD逆供血才意識(shí)到LAD閉塞圖3.RAO+CRA體位,開通LAD術(shù)后(2)左右冠脈優(yōu)勢(shì)分布：熟悉了左右冠脈優(yōu)勢(shì)分布可以防止遺漏閉塞的血管,比方對(duì)于一個(gè)右優(yōu)勢(shì)的冠脈分布,如果造影發(fā)現(xiàn)RCA和LCX都比擬小,而LAD又沒有大到跨過心尖到達(dá)后室間溝的時(shí)候,一定要注意不要遺漏可能閉塞的遠(yuǎn)端LCX或閉塞的PLA/PDA.(3)觀察冠脈開

5、口起源有無(wú)異常：多數(shù)情況下患者并沒有做CTA,術(shù)者必須熟悉常見的冠脈起源異常情況.比方做右冠造影時(shí),假設(shè)常規(guī)的JR4.0造影導(dǎo)管不能到位,在竇底的非選擇造影看不見RCA,那么應(yīng)該考慮RCA開口起源異常,有三種可能:瘠上、前壁、左竇.4觀察冠脈血流情況TIMI分級(jí)：正常的冠脈血流應(yīng)該是TIMI3級(jí).如觀察到血流慢一定要首先除外導(dǎo)管坎頓導(dǎo)致的造影劑排空延遲冠脈開口病變/痙攣或?qū)Ч芘c冠脈開口不同軸所致.有些患者冠脈本身沒有明顯或嚴(yán)重狹窄的病變,但血流慢,往往是TIMI2級(jí)甚至1級(jí),或者二級(jí)及以下的冠脈分支比擬少或細(xì)小,對(duì)此一定要結(jié)合臨床及輔助檢查如ECT除外有無(wú)微血管病變引起的心肌缺血.3 .對(duì)橋血

6、管病變的分析.應(yīng)該了解外科搭橋不同的術(shù)式,仔細(xì)閱讀外科手術(shù)記錄,重點(diǎn)觀察吻合口及橋血管體部病變.了解不同體位下暴露不同的橋血管部位.4 .從一張動(dòng)態(tài)的冠狀動(dòng)脈造影影像中還可以觀察到以下信息：1心率：如心率逐漸減慢提示可能造影導(dǎo)管坎頓導(dǎo)致冠脈缺血等；2心律：可以觀察到心跳節(jié)律是否規(guī)整、有無(wú)早搏等；3心影大?。盒男乇瓤纱致怨烙?jì)心臟是否擴(kuò)大；心包內(nèi)有無(wú)積液；4肺：有無(wú)肺淤血/肺水腫；5胸椎、腰椎有無(wú)增生、骨刺等,這些改變也可能引發(fā)類似勞累胸痛的病癥.總之,假設(shè)要正確地閱讀一張冠脈造影光盤結(jié)果,需要掌握以下3點(diǎn)：1從臨床相關(guān)資料中可以得出對(duì)冠脈病變判斷分析的有價(jià)值信息；2掌握冠脈的解剖特點(diǎn)；3熟悉不同

7、造影體位下不同冠脈分支血管的走行特點(diǎn).來(lái)自某網(wǎng)頁(yè)左冠造影體位：右前斜+足肝位:RAO+CAU右前斜+頭右肩位:RAO+CRA左前斜+頭左肩位：LAO+CRA左前斜十足蜘蛛位：LAO+CAU正位頭:AP+CRA正位足:AP+CAU左側(cè)位90次要觀察內(nèi)容：1左前斜頭位左肩位LAO45+CRA25觀察左主干、左前降支和左盤旋支中遠(yuǎn)段；2后前位頭位正位頭位AP+Cranial25-35觀察前降支中遠(yuǎn)段、對(duì)角支和距離支的啟齒和近段；3右前斜頭位右肩位RAO30+CRA25-35觀察左前降支近中段；4右前斜足位右肝位RAO30+CAU20-25觀察左主干、左前降支近段和左盤旋支及其分支；5后前位足位正足位

8、AP+CAU25-35觀察左主干、左前降支和盤旋支近段分叉；6左前斜足位蜘蛛位spider位LAO40-45+CAU30觀察左主干及三分叉部位.冠狀動(dòng)脈造影投照位置的選擇根本原那么為了防止血管重疊和正確了解血管狹窄程度,常需要幾個(gè)不同的冠狀動(dòng)脈投射視角.總的原那么是右前斜RAO位時(shí)的脊柱在屏幕的左側(cè),而左前斜LAO位時(shí),脊柱在屏幕的右側(cè).頭位視角使膈影進(jìn)入視野.因?qū)侵Ш外g緣支供血給心臟側(cè)面,它們一般并列行走,LAD位于心臟前部.在RAO位時(shí),對(duì)角支位于心臟邊緣而不是LAD.LAO位時(shí)LAD行走在心影邊緣,而不是對(duì)角支.足位CAU使后面血管例RCA后側(cè)支或LCX鈍緣支下移.頭位CRA使后面血管

9、上移.為了避開膈肌,在大多數(shù)投射視角應(yīng)該指導(dǎo)病人深吸氣后屏住.為了把對(duì)角支與LAD分開,應(yīng)采用RAO+CRA位、呼氣末,或在吸氣末觀察近段LCX.在LAO+CAU位、呼氣末可觀察左主干和LAD開口、吸氣末觀察LCX.床移動(dòng)應(yīng)該平滑、緩慢.在移床觀察感興趣全程動(dòng)脈前,最好等待二至三個(gè)收縮周期并集中注意近端血管.移動(dòng)床尋找側(cè)支循環(huán)相當(dāng)重要.不同的造影投射視角1左冠狀動(dòng)脈采用什么投射視角順序可以有很大不同.許多手術(shù)者從后前位開始,重點(diǎn)注意左主干.單純后前位的問題是與脊柱明顯重疊.淺RAO角度可使冠脈避開脊柱.更深的RAO位使LAD與LCX分得更開.在RAO+CAU位可減少近端盤旋支的假性縮短,使對(duì)角

10、支位于LAD下面.因此,200RAO+200CAU經(jīng)常是首選視角,顯示了整個(gè)左冠脈系統(tǒng).也為近端LCX提供良好視野,如存在中間支,也有利于對(duì)它開口起源的觀察.300RAO+250CRA可把對(duì)角支與LAD分開,使它位于LAD上方.后前位AP+400CRA有利于觀察中、遠(yuǎn)段的LAD.450LAO+300CRA利于把LAD和它的對(duì)角支分開,尤其對(duì)垂直位的心臟.必須有足夠的LAO角度分開脊柱與LAD.這個(gè)角度也有利于左側(cè)PDA分支.更深LAO位進(jìn)一步使LAD與LCX別離,并使LCX避開脊柱,但也導(dǎo)致對(duì)角支起源與LAD重疊及LAD遠(yuǎn)端與膈肌重疊.450LAO+300CAU蜘蛛位有利于觀察左主冠狀動(dòng)脈和L

11、CX近端起源.也可觀察近端LAD,但有假性縮短.必須有足夠的LAO使脊柱與心臟陰影分開.只需最小甚至不移動(dòng)床.側(cè)位可以觀察中段LAD.另外,LAD遠(yuǎn)端未與膈肌重疊,LCX避開了脊柱.在側(cè)位時(shí),病人的手應(yīng)放置于頭后.AP+300CAU為L(zhǎng)CX提供了良好視角.(2)右冠狀動(dòng)脈一般在LAO和RAO位造影.300RAO提供了近、中段RCA的良好視野,同時(shí)也為縱長(zhǎng)顯示的PDA提供良好視野.加頭位可把PDA從遠(yuǎn)端血管別離出來(lái).400LAO提供了近、中段RCA的良好視野,如果加頭位,那么提供了后側(cè)動(dòng)脈的良好視野.AP+300CRA能提供PDA起源和后側(cè)支視野.RCA側(cè)位能提供中段RCA的良好視野.在RAO位,在房室溝的