循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理診斷

1、呼吸系統(tǒng)護(hù)理診斷【常見護(hù)理診斷】P1體溫過高P2體液不足P3舒適的改變P4潛在的并發(fā)癥P5低效性呼吸困難P6清理呼吸道無效P7氣體交換障礙P8潛在的呼吸衰竭P9有受傷的危險(xiǎn)P10有感染的危險(xiǎn)P11有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P12營養(yǎng)失調(diào)P13有窒息的危險(xiǎn)P14焦慮P15疼痛P16有激發(fā)感染的危險(xiǎn)P17睡眠形態(tài)紊亂P18咳嗽無力P19心輸出量減少（見于肺心?。㏄1體溫過高護(hù)理診斷：與病毒或細(xì)菌感染形成致熱源，引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：解除高熱，緩解軀體不適護(hù)理措施：可給物理降溫，必要時(shí)藥物降溫，注意保持口腔清潔，退熱出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充體液，并擦身換衣，防止虛脫和受涼。P2體液不足護(hù)理診斷：與退

2、熱后出汗，消化功能減退，呼吸加快的體液消耗有關(guān)、支氣管哮喘【與液體攝入量減少消耗丟失過多有關(guān)】預(yù)期目標(biāo)：補(bǔ)充體液，維持機(jī)體代謝需要護(hù)理措施：遵醫(yī)囑補(bǔ)液糾正脫水和降低痰的粘稠度，適當(dāng)補(bǔ)充體液P3舒適的改變護(hù)理診斷：與感染發(fā)熱引起顱內(nèi)血管擴(kuò)張而致頭痛有關(guān)【急性上呼吸道感染】，全身酸痛，乏力與支氣管感染、毒血癥有關(guān)、胸痛與炎癥累及胸膜引起干性胸膜炎有關(guān)、與咳嗽、呼吸困難有關(guān)【肺膿腫】、咳嗽、發(fā)熱、盜汗、乏力與結(jié)核菌致全身中毒有關(guān)【肺結(jié)核】護(hù)理措施：緩解軀體不適，針對不同癥狀進(jìn)行對癥處理。(1)咽痛、聲嘶用淡鹽水漱口或含消炎片(2)鼻塞、流涕可用滴鼻凈(3)頭痛給予清熱鎮(zhèn)痛劑(4)胸痛劇烈者可取患側(cè)臥

3、位以減輕痛苦。(5)盜汗注意室內(nèi)通風(fēng)，衣被勿太厚，及時(shí)用溫毛巾幫助擦干軀體和更換衣服、被單等。同時(shí)要避免著涼。(6)咳嗽適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳祛痰劑。(7)咯血取患側(cè)臥位，注意保持呼吸道通暢，評價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理P4潛在的并發(fā)癥護(hù)理診斷：如中耳炎、支氣管炎、風(fēng)濕病、心肌炎等【急性上呼吸道感染】、窒息、與出血量有關(guān)【咯血】、肺性腦病，消化道出血【慢性肺源性心臟病】、化療藥物毒性反應(yīng)【原發(fā)性支氣管肺癌】、預(yù)期目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，增強(qiáng)體質(zhì)/去除或減輕身心不適，無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1、觀察體溫變化，隨時(shí)觀察體溫及其它生命體征的變化，注意有無并發(fā)癥發(fā)生2、咯血后檢查肺部，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

4、肺不張等并發(fā)癥。3、慢性肺源性心臟??；(1)護(hù)理過程中觀察病人的生命體征，尿量及意識狀態(tài)，觀察有無尿量減少，下肢浮腫、心悸、腹痛，腹脹等有心衰竭表現(xiàn)；(2)觀察呼吸的頻率、戒律、幅度及變化特點(diǎn)。如由深而慢的呼吸變?yōu)闇\快的呼吸,切出現(xiàn)點(diǎn)頭、聳肩呼吸、提示有呼吸衰竭的可能，定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?，觀察病人有無煩躁、失眠、定向障礙，皮膚或粘膜有無紫絹等。P5低效性呼吸形態(tài)護(hù)理診斷：與氣道阻塞所致呼吸苦難有關(guān)【慢性支氣管炎】、與肺擴(kuò)張能力下降，疼痛、缺氧、焦慮有關(guān)【自發(fā)性氣胸】、預(yù)期目標(biāo)：改善呼吸困難，解除壓迫癥狀。護(hù)理措施：1、觀察痰液的顏色是否為白色或膿性痰，及時(shí)送檢新鮮痰液，n坐培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選

5、用有效抗生素2、氣喘、呼吸困難、缺氧時(shí)給持續(xù)低流量吸氧。3 、實(shí)驗(yàn)室檢查做血?dú)夥治?、X線檢查、肺功能檢查等。4 、給予霧化吸入或霧化泵藥物噴入，減少局部淤血水腫，以利痰液排出。P6知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：對疾病有一定的認(rèn)識，能夠配合治療護(hù)理護(hù)理措施：1、向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平2、解釋常用藥物的作用，副作用3、各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作4、經(jīng)常與病人交換對疾病的看法評價(jià)：對疾病有初步的認(rèn)識P7潛在的并發(fā)癥心臟停搏，各種栓塞，心律失常等、心功能不全【洋地黃中毒】、心絞痛【心肌梗死】、風(fēng)濕性心臟病【心力衰竭】、病毒性心肌炎【心律失常、

6、心力衰竭】、感染性心內(nèi)膜炎【栓塞】相關(guān)因素：與心功能下降、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺氧有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化2 、密切監(jiān)測病情變化，定時(shí)監(jiān)測心功能、血?dú)夥治?、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等3 、按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物4 、準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備評價(jià)：無并發(fā)癥發(fā)生評價(jià)：無并發(fā)癥發(fā)生、風(fēng)心病病人遵醫(yī)囑服用抗風(fēng)濕藥物，并注意有無腹痛、嘔吐、黑便等不良反應(yīng)、心絞痛病人應(yīng)注意病人面色，有無大汗或嘔吐，避免并發(fā)癥、在應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，給藥前先數(shù)心率，若心率低于60次/分，則禁止給藥；注意病人有無惡心。嘔吐、乏力、黃綠視，或當(dāng)病人心電圖粗線各種心率失常

7、表現(xiàn)、如發(fā)生洋地黃中毒，立即停用所有洋地黃類制劑及排鉀利尿劑，遵醫(yī)囑給予糾正心率失常藥物。P8體液過多相關(guān)因素：與心輸出量下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：維持體液平衡護(hù)理措施：1、精確記錄體液輸入量2 、每日測量體重，宜安排在早餐前，使用同一體重計(jì)。3 、嚴(yán)格控制鈉和水的攝入P9疼痛相關(guān)因素：心絞痛【與心肌缺血有關(guān)】、心肌梗死【與心肌缺血壞死】風(fēng)心病、預(yù)期目標(biāo)：胸痛不適緩解護(hù)理措施：1、心絞痛發(fā)作時(shí)，立即協(xié)助病人臥床休息4 、持續(xù)低流量吸氧，24升/分5 、指導(dǎo)病人舌下含服硝酸甘油，觀察用藥效果。6 、心絞痛發(fā)作頻繁和病情嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑肌注度冷丁50500mg或靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油。評價(jià)：疼痛部位、性質(zhì)、程度、

8、持續(xù)時(shí)間、和用藥后疼痛有無緩解。P10自理缺陷相關(guān)因素：與絕對臥床休息有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：逐漸恢復(fù)體力和生活自理能力護(hù)理措施：1、第一階段：絕對臥床休息由護(hù)理人員協(xié)助洗漱、飲食、大小便、并對其進(jìn)行被動肢體活動。7 、第二階段：床上活動階段抬高床頭，使病人容易起身，在床上進(jìn)行四肢活動或輕微動作。8 、第三階段：離床活動可由床邊站立至室內(nèi)緩步走動，教病人使用病房中的輔助設(shè)備，如床欄桿、椅背、走廊的扶手等等。9 、活動量漸增，要詢問病人有無心慌，胸憋等不適，若有異常立即停止活動。P10便秘相關(guān)因素：與活動量少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：防止便秘23天無排便，可給緩瀉劑或開護(hù)理措施：矚病人不要用力排便，嚴(yán)禁在急性期內(nèi)下床

9、排便。若塞露通便，必要時(shí)可行溫鹽水低壓灌腸。P11頭痛、頭暈相關(guān)因素：與血壓增高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：血壓控制在合適范圍護(hù)理措施：1、保持環(huán)境安靜，盡量減少探視2 、抬高床頭，使病人體位舒適3 、遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)慕祲核幒玩?zhèn)靜劑4 、用藥期間應(yīng)指導(dǎo)病人起床不宜太快，動作不宜過猛，防止頭暈加重5 、做各種操作時(shí)動作要輕巧，以免加重病人頭痛急危重癥的觀察及處理P1心功能不全急危重癥(包含風(fēng)心病、心肌病、病毒性心肌炎)：急性肺水月中【觀察】(1)有無突然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，煩躁不安，大汗淋漓，咳泡沫樣痰等、(2)認(rèn)真觀察呼吸、尿量、出汗、肺部啰音等情況及血壓、心率、心律的變化。(3)觀察有無因缺氧而

10、致思維混亂，意識障礙等?！咎幚怼?1)安置病人于坐位或半臥位，兩腿下垂(2)給予高流量(68L/分)，酒精濕化(氧氣經(jīng)30%50%酒精)、鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或正壓呼吸。(3)協(xié)助病人咳嗽，保持呼吸道通暢(4)遵醫(yī)囑給快速、效強(qiáng)的強(qiáng)心利尿劑(5)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，輸液速度宜慢，每分鐘1015滴，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量P2心絞痛及心肌梗死急危重癥：心源性休克【觀察】注意觀察病人有無皮膚蒼白，口唇紫絹，出冷汗，脈搏細(xì)弱，表情淡漠及煩躁不安等休克癥狀，密切監(jiān)測血壓變化，每1520分鐘測量一次。準(zhǔn)確記錄出入量，觀察是否出現(xiàn)少尿或無尿，以判斷休克的進(jìn)展【處理】補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥，保持液路通暢，并根據(jù)

11、心率，血壓、呼吸隨時(shí)調(diào)整滴速，及時(shí)糾正酸中毒。注意給病人保暖，避免過涼，并做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。P3高血壓急危重癥【觀察】(1)密切觀察病情變化，若病人出現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩暈、驚厥、昏迷等癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生(2)密切觀察病人的瞳孔及一是變化，側(cè)生命體征每1530分鐘一次并記錄?！咎幚怼?1)絕對臥床休息，置病人平臥位頭稍抬高，減少搬動病人(2)持續(xù)吸氧45升L/分(3)立即建立靜脈痛苦，遵醫(yī)囑給家、與速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等，如硝普鈉靜脈滴注,應(yīng)注意避光及輸液速度，現(xiàn)用現(xiàn)配(4)提供保護(hù)性護(hù)理，病人意識不清時(shí)應(yīng)加床欄，防止墜床；當(dāng)發(fā)生抽搐時(shí)用牙墊置于上、下磨牙間防止咬傷唇舌。P3心律失常的急危重癥：心室顫動【觀察】(1)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律，血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)室顫，做好搶救準(zhǔn)備(2)經(jīng)常巡視病房，觀察病人有無嚴(yán)重紫絹、短暫意識喪