慢阻肺病歷模板

1、主訴：反復咳嗽、咯痰10+年,心悸、氣急、浮腫2年,加重半月.現(xiàn)病史：患者自10+年前始,每遇天氣轉冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽較劇,痰量少,白色粘稠.無氣急、氣喘、咯血及盜汗.每次持續(xù)約710天,經服四環(huán)素、枸椽酸維靜寧咳必清等藥即可好轉.每年發(fā)作23次,多在秋末冬初時.工作、生活不受影響.近幾年以來,咳嗽、咯痰加重,早晚尤劇,有時伴氣急.每日痰量約1020ml,為白色泡沫樣.紅青霉素等藥物治療可緩解.每次持續(xù)約3個月以上,天氣轉暖時上述病癥緩解.上樓、干重活有心悸、氣急感,但日常生活尚可自理.曾屢次到地段醫(yī)院就診,診斷為慢性氣管炎、肺氣腫.常服用止咳、化痰、平喘藥.前2年冬始,咳嗽、咯痰終年

2、不停,無明顯季節(jié)性.時有發(fā)熱多在38c左右.痰量每日5060ml,仍為白色泡沫樣.發(fā)熱時,痰呈黃色膿性,痰量可增至100ml左右,伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫.動那么氣急、心悸加重.去年在本市東海醫(yī)院住院三次,診斷均為慢性肺源性心臟病.經青霉素、氨茶堿、氫氯嚷嗪、氨苯蝶咤等藥物治療,心悸、氣急好轉,浮腫消退.出院后日常生活不能自理,有時靜臥亦覺氣急.半月前受涼后,上述病癥又發(fā)作.痰為黃色膿性,不易咯出,心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少,口唇、指端發(fā)絹,進食少許即覺上腹部飽脹不適,伴惡心,無嘔吐.經青霉素、氨茶堿治療未見好轉,今日上午收入住院.自發(fā)病以來,精神萎靡,食欲減退,睡眠差.大小

3、便如常,體重無明顯下降.過去史：否認有“肝炎、“結核、“傷寒、"SARS、“瘧疾“痢疾等傳染病史或其接觸史；無“高血壓、糖尿病等慢性病史；否認手術史,無輸血或血液代制品病史；無食物或藥物過敏史；其預防接種史不詳.其各系統(tǒng)均無重大疾病發(fā)現(xiàn).個人史：患者出生于本地,長期在本縣居住,未曾到過外地或流行疫區(qū),一直從事體力勞動.平時生活較規(guī)律、飲食習慣好.無吸煙、飲酒史.否認有毒物質、放射性物質接觸史.無其他特殊愛好及既往精神創(chuàng)傷史,否認冶游史.月經史：月經16歲5-6天/28-30天,LMP50、婚育史：已婚,夫妻關系和睦,育子女身體均健康.家族史：無家族性及遺傳疾病史.否認類似病癥發(fā)作史.

4、體格檢查T:37.8CP:72次/分R:22次/分BP:126/66mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,慢性重病容.神志清楚,取斜坡臥位,呼吸及語言困難.煩躁,體檢欠合作.鞏膜及皮膚未見黃染,淺表淋巴無腫大.頭顱無異常.眼瞼無浮腫.兩側瞳孔等大同圓,對光反響靈敏,耳無膿性分泌物.鼻通氣良好.口腔無特殊氣味,唇發(fā)絹,缺齒,扁桃體無腫大,咽部充血,伸舌居中.桶狀胸,肋間隙增寬.吸氣時呈三凹征.兩側呼吸運動對稱,節(jié)律規(guī)那么.未觸及胸膜摩擦感及握雪感.叩診兩肺反響增強,呈過清音.兩肺呼吸音較弱,呼氣音延長,兩肺上部可聞及干性羅音,兩肩胛下區(qū)可聞細濕羅音.心前區(qū)無隆起.劍突下可見心尖搏動,范圍較彌散.未觸及細震

5、顫.心界叩不出,心率104/min,心律齊,各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音.腹平軟,肝肋緣下3cm,劍突下5cm,質中,邊緣鈍,輕度觸痛；脾未觸及.全腹未觸及包塊,無壓痛及反跳痛,無移動性濁音.腸鳴音正常.肛門、外生殖器無異常.直腸指診,前列腺肥大,質中,外表光滑,中央溝消失.脊柱、四肢無畸形,運動無障礙,關節(jié)無紅腫,無杵狀指、趾,雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫,肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性.輔助檢查：血常規(guī),WBC12.0X109/L,N87%,L13%RBC5.X1012/L,HGB140g/L;尿黃、清,蛋白質1+、PH值7.0、比重1.015

6、,兩對半、類風濕因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚陰性.入院診斷：1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭簽名：病程記錄患者xxx,女性,63歲,因“反復咳嗽、咯痰10+年,心悸、氣急、浮腫2年,加重半月于2021-11-20入院；其病史特點如下：1、患者老年女性,起病緩,病程長.2、患者自10+年前始,每遇天氣轉冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽較劇,痰量少,白色粘稠.無氣急、氣喘、咯血及盜汗.每次持續(xù)約710天,經服四環(huán)素、枸椽酸維靜寧咳必清等藥即可好轉.每年發(fā)作23次,多在秋末冬初時.工作、生活不受影響.近幾年以來,咳嗽、咯痰加重,早晚尤劇,有時伴氣急.每日痰量約1020ml為白色泡沫樣.紅青

7、霉素等藥物治療可緩解.每次持續(xù)約3個月以上,天氣轉暖時上述病癥緩解.上樓、干重活有心悸、氣急感,但日常生活尚可自理.曾屢次到地段醫(yī)院就診,診斷為慢性氣管炎、肺氣腫.常服用止咳、化痰、平喘藥.前2年冬始,咳嗽、咯痰終年不停,無明顯季節(jié)性.時有發(fā)熱多在38c左右.痰量每日5060ml,仍為白色泡沫樣.發(fā)熱時,痰呈黃色膿性,痰量可增至100ml左右,伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫.動那么氣急、心悸加重.去年在本市東海醫(yī)院住院三次,診斷均為慢性肺源性心臟病.經青霉素、氨茶堿、氫氯嚷嗪、氨苯蝶咤等藥物治療,心悸、氣急好轉,浮腫消退.出院后日常生活不能自理,有時靜臥亦覺氣急.半月前受涼后,上述病癥又發(fā)作

8、.痰為黃色膿性,不易咯出,心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少,口唇、指端發(fā)絹,進食少許即覺上腹部飽脹不適,伴惡心,無嘔吐.經青霉素、氨茶堿治療未見好轉,今日上午收入住院.3、查體：T:37.8C,P:72次/分,R:22次/分,Bp：126/66mmHg;發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,慢性重病容.神志清楚,取斜坡臥位,呼吸及語言困難.煩躁,體檢欠合作.鞏膜及皮膚未見黃染,淺表淋巴無腫大.頭顱無異常.眼瞼無浮腫.兩側瞳孔等大同圓,對光反響靈敏,耳無膿性分泌物.鼻通氣良好.口腔無特殊氣味,唇發(fā)絹,缺齒,扁桃體無腫大,咽部充血,伸舌居中.桶狀胸,肋間隙增寬.吸氣時呈三凹征.兩側呼吸運動對稱,節(jié)律規(guī)那么.未觸

9、及胸膜摩擦感及握雪感.叩診兩肺反響增強,呈過清音.兩肺呼吸音較弱,呼氣音延長,兩肺上部可聞及干性羅音,兩肩胛下區(qū)可聞細濕羅音.心前區(qū)無隆起.劍突下可見心尖搏動,范圍較彌散.未觸及細震顫.心界叩不出,心率104/min,心律齊,各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音.腹平軟,肝肋緣下3cm,劍突下5cm,質中,邊緣鈍,輕度觸痛；脾未觸及.全腹未觸及包塊,無壓痛及反跳痛,無移動性濁音.腸鳴音正常.肛門、外生殖器無異常.直腸指診,前列腺肥大,質中,外表光滑,中央溝消失.脊柱、四肢無畸形,運動無障礙,關節(jié)無紅腫,無杵狀指、趾,雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫,肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格

10、征、布魯辛斯基征陰性.4、輔助檢查：血常規(guī),WBC12.0X109/L,N87%,L13%,RBC5.0X1012/L,HGB140g/L;尿黃、清,蛋白質1+、PH值7.0、比重1.015,兩對半、類風濕因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚陰性.入院診斷：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭.診斷依據(jù)：1患者老年女性,起病緩,病程長；2病史：有反復的咳嗽、咳痰和喘息,上述病癥反復發(fā)作,而且病情進行性加重,好發(fā)于冬、春季節(jié),發(fā)作持續(xù)在3個月以上,尤其以受涼、天氣驟變、情緒沖動、勞累等情況下更加明顯；本次發(fā)病有明確的受涼史；3查體：慢性病容,缺氧貌,面色及口唇稍發(fā)絹.頸靜脈無充盈,肝頸征陰

11、性.桶狀胸,雙肺呼吸音粗糙,雙肺可聞及散在細濕啰音及哮鳴音,無胸膜摩擦音.心界不大,心音低鈍,劍突下心音搏動明顯增強,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.雙下肢凹陷性水腫,腫及膝關節(jié),雙下肢多處化膿感染,感染面積大小不等,呈散發(fā)狀,有潰瘍和膿性分泌物,少出有出血,雙下肢運動吃力,感覺良好.診療方案：1內科護理常規(guī)；2每日低流量吸氧,給予強心、解痙平喘、祛痰、抗感染、對癥及支持治療；3清洗傷口換藥,完善相關輔助檢查；4密切監(jiān)測各生命體征及病情的變化,及時調整治療方案.出院記錄姓名：XXXXX性別:女性年齡:63歲地址:XXXX入院日期：2021年X月X日出院日期：2021年X月X住院天數(shù):X入院情況

12、:患者因“反復咳嗽、咯痰10+年,心悸、氣急、浮腫2年,加重半月入院.查體：T:37.8C,P：72次/分,R:22次/分,Bp：126/66mmHg漫性容,缺氧貌,精神欠佳,神志清楚,口唇稍發(fā)絹,皮膚溫、濕度適中,彈性較差.眼球活動自如；鞏膜稍黃染；結膜無蒼白、充血,球結膜無浮腫；角膜透明、無斑翳；雙側瞳孔等大、形圓,直徑約0.3cm,對光反射靈敏.頸軟、對稱,無反抗感,克氏征陰性；頸動脈無異常搏動,頸靜脈無充盈,肝頸征陰性.桶狀胸,肋間隙增寬、變平.雙側呼吸動度對稱,節(jié)律均勻、規(guī)那么,約22次/分,以腹式呼吸為主.兩側語顫對等,無胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感.肺部叩診為過清音,雙肺動度正常,雙肺

13、呼吸音粗糙,雙肺可聞及散在細濕啰音及哮鳴音,無胸膜摩擦音.心尖搏動于左鎖骨中線第五肋最明顯,搏動有力,無心包摩擦感或心包震顫.心界不大,心音低鈍,劍突下心音搏動明顯增強,心率約72次/分,您R2,律齊,心音強而有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音.腹平、軟,無靜脈曲張、異常蠕動波、包塊或結節(jié)；無壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝脾臟未滿意觸及,莫非氏征陰性；無肝腎區(qū)叩擊痛,移動性濁音陰性；腸鳴音大致正常,無金屬音及氣過水聲.脊柱四肢無畸形、壓痛或叩擊痛,脊柱兩側肌肉無緊張或萎縮；雙下肢無凹陷性水腫,四肢運動、感覺良好,肌力及肌張力正常.各種生理反射均存在,病理征陰性.?入院診斷：1慢性阻塞

14、性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭診治經過：患者精神、飲食、睡眠可,訴偶有咳嗽,活動后稍有喘息,無畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、腹脹、腹痛等不適.查體：生命體征平穩(wěn),桶狀胸,肋間隙增寬、變平；肺部叩診為過清音,雙肺呼吸音粗糙,雙肺可聞及細濕啰音及散在哮鳴音,無胸膜摩擦音.心界不大,心音低鈍,劍突下心音搏動明顯增強,心率約80次/分,A2>P2律齊,心音強而有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音.腹平、軟,無壓痛,無反跳痛及肌緊張,雙下肢無凹陷性水腫.患者覺病情好轉要求出院,同意今日輸液完畢后出院.出院診斷：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心臟病3、右心衰竭出院醫(yī)囑：1、增強反抗

15、力、預防感冒.簽名：醫(yī)患溝通談話記錄患者姓名:XXXXX性別女性年齡63歲科別內科床號：住院號入院時間:2021-11-20-9:30?談話地點：醫(yī)生辦公室談話時間：2021-11-20-9:30?記錄人:?XXXXX?談話人員：？醫(yī)方：XXXXX?患方：患者家屬為了醫(yī)患雙方更好地配合,讓患者能及時、準確、合理地得到診斷治療,我們一起進行一次正式談話：一、歡送入住內三病房,我是您的主管醫(yī)生,叫xxxxx您有什么疑問和困難請隨時與我聯(lián)系,我將盡量為您提供幫助與解決；二、根據(jù)已有的病史資料和檢查情況,目前明確診斷為：慢性阻塞性肺疾病.三、根據(jù)患者目前的病情,我們的治療方案或方案是：1內科護理常規(guī)；2給予解痙平喘、祛痰、抗感染、對癥及支持治療；3完善相關輔助檢查；4密切監(jiān)測各生命體征及病情的變化,及時調整治療方案四、目前患者住院期間可能會出現(xiàn)病情進一步加重、肺部感染加重、二重感染、自發(fā)性氣胸、心力衰竭、呼吸及循環(huán)衰竭、呼吸及心跳驟停、死亡,出現(xiàn)治療效