非酒精性脂肪肝指南

1、非酒精性脂肪性肝病診療指南（ 2010 年修訂版） 發(fā)表時(shí)間： 2010-08-08 發(fā)表者：倪衛(wèi)兵 （訪問(wèn)人次： 346）非酒精性脂肪性肝?。?NAFLD ）是一種與胰島素抵抗（ insulin resistance,IR ）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病 （ALD ）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（ nonalcoholic 南通市中醫(yī) 院心血管內(nèi)科倪衛(wèi)兵 simple fatty liver, NAFL ）、非酒精性脂肪性肝炎（ NASH ）及其相關(guān)肝 硬化和肝細(xì)胞癌1-2。 NAFLD是21世紀(jì)全球重要的公共健康問(wèn)題之一，亦是

2、我國(guó)愈來(lái)愈 重視的慢性肝病問(wèn)題 3 。為進(jìn)一步規(guī)范 NAFLD 的診斷和治療， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪 肝和酒精性肝病學(xué)組組織有關(guān)專家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果和相關(guān)診療共識(shí)的基礎(chǔ)上 4-9 ，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì) 2006 年制定的非酒精性脂肪性肝病診療指南 10進(jìn)行 更新。其中推薦的意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)等級(jí)共分為 3 個(gè)級(jí)別 5 個(gè)等次 1 1 文中以括號(hào)內(nèi)羅馬數(shù)字表 示，見(jiàn)表 1 。表 1 推薦意見(jiàn)的證據(jù)分級(jí)證據(jù)等級(jí)n -1n -2n -3定義隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 分組或病例對(duì)照分析研究 多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照試驗(yàn) 專家、權(quán)威的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述本指南只是幫助醫(yī)師對(duì) NAF

3、LD 的診斷和治療作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)， 也不可能包括或解決 NAFLD 診斷和治療中的所有問(wèn)題。臨床醫(yī)師在針對(duì)某一具體患者時(shí)， 應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源， 并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基 礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)， 制定合理的診療方案。 由于 NAFLD 的研究進(jìn)展迅速， 本指 南仍將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。、流行病學(xué)NAFLD 是歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家肝功能酶學(xué)異常和慢性肝病最常見(jiàn)的原因，普通成人NAFLD 患病率為20%33%,其中NASH和肝硬化分別占 10%20%和2%3%1-2 , 12。 肥胖癥患者 NAFL患病率為60%90%、NAS

4、H為20%25%、肝硬化為2%8%, 2型糖 尿病和高脂血癥患者 NAFLD 患病率分別為 28%55%和 27%92%1-2, 12-13。隨著肥胖 癥和代謝綜合征在全球的流行,近 20年亞洲國(guó)家 NAFLD 增長(zhǎng)迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì), 中國(guó)的上海、廣州和香港等發(fā)達(dá)地區(qū)成人 NAFLD 患病率在 15%左右3。NAFLD 的危險(xiǎn)因素包括：高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)、多坐少動(dòng)的生活方式，IR、代謝綜合征及其組分（肥胖、 高血壓、 血脂紊亂和 2 型糖尿?。?3, 12-13。盡管酒精濫用和丙型肝炎病毒 （HCV） 感染與肝脂肪變關(guān)系密切,但是全球脂肪肝的流行主要與肥胖癥患病率迅速增長(zhǎng)密切相關(guān) 3,

5、 12, 14。即使應(yīng)用世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)診斷肥胖癥,體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index,BMI ）和 （或 ）腰圍正常的 NAFLD 患者在亞太地區(qū)仍不少見(jiàn) 3,12-13。近期體質(zhì)量和腰圍的增加與 NAFLD 發(fā)病有關(guān), 腰圍比 BMI 更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)脂肪肝 3, 12-13。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒（HBV ）感染患者肝脂肪變主要與IR和 代謝紊亂有關(guān)； NAFLD 是血清 HBV DNA 低載量的慢性 HBV 感染者血清轉(zhuǎn)氨酶增高的常 見(jiàn)原因 3-4 ，16。二、自然轉(zhuǎn)歸NAFLD 患者肝病進(jìn)展速度主要取決于初次肝活組織檢查（簡(jiǎn)稱肝活檢）組織學(xué)類型。NAFL

6、進(jìn)展很慢，隨訪1020年肝硬化發(fā)生率低（0.6%3% ），而NASH患者10 15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá) 15%25%1-2。年齡50歲、肥胖（特別是內(nèi)臟性肥胖）、高血 壓、 2 型糖尿病、 ALT 增高、 AST 與 ALT 比值 1 以及血小板計(jì)數(shù)減少等指標(biāo)是 NASH 和進(jìn) 展性肝纖維化的危險(xiǎn)因素 1-2， 9， 17。在 NAFLD 漫長(zhǎng)病程中， NASH 為 NAFL 發(fā)生肝硬 化的必經(jīng)階段 1-2。與慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比，NASH 患者肝纖維化進(jìn)展相對(duì)緩慢，失代償期肝硬化和肝細(xì)胞癌通常發(fā)生于老年人 1-2,13,17。對(duì)于 IR 個(gè)體， NAFL 是發(fā)生 NASH 和肝硬化的

7、前提條件；脂肪變的肝臟對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降， NAFL 作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無(wú)功能 13,16。此外，在其他慢性肝病患者中，并存的 NAFL 及其基礎(chǔ)疾病可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生， 并降低非基因 3 型慢性丙型肝炎患者干擾素 抗病毒治療應(yīng)答 1-2， 9， 13-14。 為數(shù)不多的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)， NAFLD 患者包括不 明原因血清ALT和丫-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT ）增高者預(yù)期壽命縮短，死因主要為惡性腫瘤、 動(dòng)脈硬化性心血管疾病和肝硬化1-2,9。 NAFL患者全因死亡率并不顯著低于NASH，但后者肝病病死率較對(duì)照人群顯著增加1-2 , 9。NAFLD （包括

8、NAFL ）與代謝綜合征互為因果，NAFLD 可能比 BMI 所反映的總體肥胖和腰圍所提示的內(nèi)臟性肥胖更能預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素聚集 3， 13， 18-19。即使是體質(zhì)量正常的 NAFLD 患者，隨訪 6 15年代謝綜合征、 2型糖尿 病和冠心病發(fā)病率仍顯著增高 2-3， 9， 13， 18-19。三、診斷策略 推薦 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床診斷：明確 NAFLD 的診斷需符合以下 3項(xiàng)條件3-5,9-10：（1）無(wú)飲酒史 或飲酒折合乙醇量小于 140g/周（女性 70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃 腸外營(yíng)養(yǎng)、 肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；（ 3）肝活檢組織學(xué)

9、改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得， NAFLD 工作定義為：（1）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋4；和（或）（2）有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清 ALT 和（或） AST、 GGT 持續(xù)增高半年 以上 4-5 ， 9。減肥和改善 IR 后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確 NAFLD 的診斷 4-5， 9。2.病理學(xué)診斷： NAFLD 病理特征為肝腺泡 3 區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂 肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化4-5,9。與成人不同，兒童 NASH 匯管

10、區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重 20。推薦 NAFLD 的病理學(xué)診斷和臨床療效評(píng)估參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 NASH 臨床研究網(wǎng)病理工作組指南， 常規(guī)進(jìn)行 NAFLD 活動(dòng)度積分（ NAFLD activity score, NAS ）和肝纖維化分期 4。NAS 積分（ 0 8分） ： （ 1 ）肝細(xì)胞脂肪變： 0分（5%）； 1 分（5%33%）； 2分 （34%66%）； 3分（66%）。（2）小葉內(nèi)炎癥（ 20倍鏡計(jì)數(shù)壞死灶） ：0分，無(wú)； 1分（2 個(gè)）； 2 分（ 2 4 個(gè)）； 3 分（ 4 個(gè)）。（ 3）肝細(xì)胞氣球樣變： 0 分，無(wú)； 1 分，少見(jiàn)； 2 分， 多見(jiàn)。 NA

11、S 為半定量評(píng)分系統(tǒng)而非診斷程序， NAS3 分可排除 NASH ， NAS4 分則可診斷 NASH ，介于兩者之間者為 NASH 可能。 規(guī)定不伴有小葉內(nèi)炎癥、 氣球樣變和纖維化但肝脂 肪變33%者為 NAFL ，脂肪變達(dá)不到此程度者僅稱為肝細(xì)胞脂肪變 10。肝纖維化分期（04）： 0:無(wú)纖維化；1a：肝腺泡3區(qū)輕度竇周纖維化；1b:肝腺 泡3區(qū)中度竇周纖維化；1c：僅有門(mén)脈周圍纖維化；2：腺泡3區(qū)竇周纖維化合并門(mén)脈周圍纖維化； 3：橋接纖維化；4：高度可疑或確診肝硬化，包括 NASH 合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化（因?yàn)楦沃咀兒脱装Y隨著肝纖維化進(jìn)展而減輕）。不要輕易將沒(méi)有脂肪性

12、肝炎組織學(xué)特征的隱源性肝硬化歸因于 NAFLD ，必須尋找有無(wú)其他可能導(dǎo)致肝硬化 的原因 4 。3.影像學(xué)診斷：規(guī)定具備以下 3 項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝 4：（1） 肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（ “明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟； （2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。 CT 診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍降低，肝/脾 CT 值之比小于1.0。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者為輕度，W 0.7但大于0.5者為中度，W 0.5 者為重度脂肪肝 10。4.代謝綜合征的診斷：推薦代謝綜合征組分的診斷采用改良的2005 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，符合以下5項(xiàng)條件中 3

13、項(xiàng)者診斷為代謝綜合征 4， 21：（1）肥胖癥：腰圍 >90cm（男性）， >80cm （女性），和（或） BMI>25kg/m2。 （2）甘油三酯（TG）增高：血清 TG > 1.7mmol/L，或已診斷為高 TG血 癥。（ 3） 高密度脂蛋白膽固醇（ high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C ） 降低： HDL-C<1.03mmol/L （男性）,<1.29mmol/L （女性）。（4）血壓增高：動(dòng)脈血壓 130/85mmHg（1mmHg = 0.133kPa）或已診斷為高血壓病。（5）空腹血糖（fastin

14、gplasma glucose, FPG）增高：FPG5.6mmol/L或已診斷為 2型糖尿病。推薦 2 排除標(biāo)準(zhǔn)1.在將影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于 NAFLD 之前，需除外酒精性肝?。?ALD ）、慢性 丙型肝炎、 自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定肝??；除外藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等） 、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、炎癥性腸病、甲 狀腺功能減退癥、庫(kù)欣綜合征、3脂蛋白缺乏血癥以及一些與IR相關(guān)的綜合征（脂質(zhì)萎縮性糖尿病、 Mauriac 綜合征）等可導(dǎo)致脂肪肝的特殊情況 4-10， 16。2.在將血清轉(zhuǎn)氨酶和（或） GGT 增高歸結(jié)于 NAFLD 之前，需

15、除外病毒性肝炎、 ALD 、 自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、a -1抗胰蛋白酶缺乏癥等其他類型的肝病；除外肝臟惡性腫瘤、 感染和膽道疾病， 以及正在服用或近期內(nèi)曾經(jīng)服用可導(dǎo)致肝臟酶譜升高的中西藥物 者4-10。3.對(duì)于無(wú)過(guò)量飲酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于 NAFLD 范疇14-16 。對(duì)于血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常的 HBsAg 陽(yáng)性患者，若 其血清HBV -DNA載量低于104拷貝/ml且存在代謝危險(xiǎn)因素，則轉(zhuǎn)氨酶異常更有可能是由 NAFLD 所致 4， 15-16。4.每周飲用乙醇介于少量（男性<140g/周，女性<70g/周）和過(guò)量（男性&

16、gt;280g/周，女性>140g/周）之間的患者，其血清酶學(xué)異常和脂肪肝的原因通常難以確定，處理這類患者時(shí) 需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能 4,16。同樣，對(duì)于代謝綜合征合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感 染和（或）酒精濫用者，需警惕病毒性肝炎與脂肪性肝病以及 ALD 與 NAFLD 并存的可能 16 。推薦 3 病情評(píng)估1.對(duì)于存在代謝危險(xiǎn)因素（內(nèi)臟性肥胖、 2 型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合 征，以及近期體質(zhì)量增加或急劇下降）的患者，除需評(píng)估心、腦、腎等器官有無(wú)損傷外，建議常規(guī)檢測(cè)肝 功能和做上腹部超聲檢查 4-10， 13， 22-23 。2.對(duì)于無(wú)癥狀性肝腫大、 血清肝臟酶譜異常和

17、 （或） 影像學(xué)檢查提示彌漫性脂肪肝的患 者，建議進(jìn)一步詢問(wèn)病史并做相關(guān)檢查， 明確有無(wú)其他損傷肝臟因素、 是否存在 NAFLD 并尋找潛在的代 謝因素 4-10 ， 17，22-23。除詳細(xì)采集包括近期體質(zhì)量和腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質(zhì)接觸史以 及糖尿病和冠心病家族史外，常規(guī)檢查項(xiàng)目包括： （ 1）人體學(xué)指標(biāo)（身高、體質(zhì)量、腰圍）和動(dòng)脈血壓；（2）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；（3）血清酶學(xué)指標(biāo)，例如 ALT 、 AST 、GGT 和堿性磷酸酶； （4）HBsAg （陽(yáng)性者 檢測(cè) HBVDNA ）、抗 -HCV （陽(yáng)性者檢測(cè) HCVRNA ）、抗核抗體；（ 5）包括 TG 、HDL-C 、低密度脂

18、蛋白 -膽固醇的血脂譜； （6）FPG 和糖化血紅蛋白，如果FPG5.6mmol/L且無(wú)糖尿病史者則做口服 75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucose tolerance test, OGTT ）。3.對(duì)于臨床診斷的 NAFLD 患者，可供選擇的參考指標(biāo)包括 4-10 ， 17， 22-23 ： （ 1）根 據(jù) FPG 和胰島素計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估 IR 指數(shù)（ homeostatic model assessment,HOMA-IR ），根據(jù) OGTT 判斷餐后血糖調(diào)節(jié)能力和胰島素敏感性； （ 2）全血粘度、 超敏C-反應(yīng)蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等檢測(cè)代謝綜合征有關(guān)組分；（3）血清總膽紅素、

19、白蛋白以及凝血酶原時(shí)間反映肝臟功能貯備，疑似肝硬化的患者行胃鏡篩查食管-胃靜脈曲張并檢測(cè)甲胎蛋白篩查肝癌； （4）頸部血管彩色多譜勒超聲檢測(cè)動(dòng)脈硬化； （5）肝臟超聲檢 查結(jié)論不清，特別是不能除外惡性腫瘤時(shí)，做 CT 和磁共振檢查； （ 6）相關(guān)檢查明確有無(wú)鐵 負(fù)荷過(guò)重、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退癥等情況； （ 7）盡管肝活檢至今仍是區(qū)分NAFL 與 NASH 以及判斷NAFLD 分級(jí)和分期的惟一方法，但是 NAFLD 的臨床診斷通常無(wú)需肝活檢證實(shí)。4.建議肝活檢組織學(xué)評(píng)估主要用于： （ 1）經(jīng)常規(guī)檢查和診斷性治療仍未能明確診斷的患 者；（ 2）有進(jìn)

20、展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學(xué)肝硬化證據(jù)者；（3）入選藥物臨床試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的患者； （4）由于其他目的而行腹腔鏡檢查（如膽囊切除術(shù)、胃捆扎術(shù)） 的患者；（5）患者強(qiáng)烈要求了解肝病的性質(zhì)及其預(yù)后4，9，17，22-23 。肝活檢的費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)與估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療的價(jià)值相權(quán)衡，肝組織學(xué)評(píng)估要考慮標(biāo)本和讀片者誤差等因素。5.建議只用于科學(xué)研究的檢測(cè)項(xiàng)目：葡萄糖鉗夾技術(shù)測(cè)定 IR 或通過(guò)空腹時(shí)肝臟葡萄糖 輸出量與胰島素的乘積計(jì)算肝臟 IR 指數(shù)；磁共振波譜分析檢測(cè)肝臟 TG 含量；雙能 X 線掃 描或腹部 CT 判斷體脂含量及其分布類型；雙源 CT 檢查心臟和冠狀動(dòng)脈；以及用于鑒別 NAF

21、L 與 NASH 以及評(píng)估肝纖維化的無(wú)創(chuàng)傷檢查措施，例如血清脂聯(lián)素、瘦素、凋亡相關(guān) 指標(biāo)和肝臟瞬時(shí)彈性超聲檢查等4-10 ，17，22-23。四、治療對(duì)策鑒于 NAFLD 為代謝綜合征的重要組分并且大多數(shù)患者肝組織學(xué)改變處于 NAFL 階 段，治療 NAFLD 的首要目標(biāo)為改善 IR ，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而 改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間； 次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積并避免因 “二次打擊” 而 導(dǎo)致 NASH 和肝功能失代償， NASH 患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及 其并發(fā)癥的發(fā)生 4-10 ， 17， 22-24 。推薦 4 治療措施1.健康宣傳教育，

22、 改變生活方式： 通過(guò)健康宣教糾正不良生活方式和行為， 參照代謝綜 合征的治療意見(jiàn)（川），推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少20924184kJ （ 5001000千卡）；改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以 及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量； 中等量有氧運(yùn)動(dòng)， 每周 4次以上， 累計(jì) 鍛煉時(shí)間至少 150min4-10 ， 17， 22， 25-27。通常需要有一定程度的體質(zhì)量下降才能有益 于包括NAFLD在內(nèi)的代謝綜合征組分的康復(fù)4 , 9（ H -1 , H -2）。2.控制體質(zhì)量， 減少腰圍： 合并肥胖的 NAFLD 患者如果改變生活方式6

23、 1 2個(gè)月體質(zhì)量未能降低 5%以上，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等藥物進(jìn)行二級(jí)干預(yù) 4-10 , 17, 22, 26（ II -1,n -2）。除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無(wú)效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)4-10 , 17, 22-23 , 26（ I -1）。NAFLD 患者的血清酶譜異常和肝組織學(xué)損傷通常伴隨體質(zhì)量下降而顯著改善（I -1），但是最有效的減肥措施以及減肥藥物的安全性和如何防止體質(zhì)量反彈都有待進(jìn)一步探討4,9-10 。3.改善 IR ,糾正代謝紊亂：根據(jù)臨床需要,可采用相關(guān)藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥（I）。除非存在明

24、顯的肝損害（例如血清轉(zhuǎn)氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代償期肝硬化等情況, NAFLD 患者可安全使用血管緊張素受體阻滯劑、 胰島素增敏劑 （二 甲雙胍、吡格列酮、 羅格列酮） 以及他汀類等藥物,以降低血壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈 硬化4-10 , 17, 22-23, 28（川）。但這些藥物對(duì) NAFLD患者血清酶譜異常和肝組織學(xué)病變 的改善作用,尚有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí) 4-10, 17, 22-23（I, I -1,I -2,I -3）。減少附加打擊以免加重肝臟損害（川）：NAFLD特別是NASH患者應(yīng)避免體質(zhì)量急劇下降，禁用極低熱卡飲食和空 -回腸短路手術(shù)減肥，避免小腸細(xì)菌過(guò)度

25、生長(zhǎng)，避免接觸肝 毒物質(zhì)，慎重使用可能有肝毒性的中西藥物和保健品，嚴(yán)禁過(guò)量飲酒10 。5.保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化： 保肝抗炎藥物在 NAFLD 防治中的作用和地位至今 仍有爭(zhēng)論 4-10，17，22-23 ，目前并無(wú)足夠證據(jù)推薦 NAFLD/NASH 患者常規(guī)使用這類藥物。 在基礎(chǔ)治療的前提下， 保肝抗炎藥物作為輔助治療主要用于10, 16, 23以下情況（川）：（1）肝組織學(xué)確診的 NASH 患者；（ 2）臨床特征、實(shí)驗(yàn)室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在 明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者，例如合并血清轉(zhuǎn)氨酶增高、代謝綜合征、2 型糖尿病的 NAFLD 患者；（ 3）擬用其他藥物因有可

26、能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或 基礎(chǔ)治療過(guò)程中出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶增高者；（ 4）合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者。建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格， 合理選用多烯磷脂酰膽堿、 水飛薊素（賓）、 甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等12種中西藥物（n -1 ,n -2,n -3），療程通常需要 612個(gè)月以上10（川）。6.積極處理肝硬化的并發(fā)癥： 根據(jù)臨床需要采取相關(guān)措施， 防治肝硬化門(mén)靜脈高壓和肝 功能衰竭的并發(fā)癥（川）。NASH并肝功能衰竭、失代償期肝硬化以及NAFLD并發(fā)肝細(xì)胞癌患者可考慮肝移植手術(shù)治療 9-10， 17， 22-23

27、（n -2）。肝移植術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估代謝危險(xiǎn)因 素及其合并癥， 術(shù)后仍需加強(qiáng)代謝綜合征組分的治療， 以減少 NAFLD 復(fù)發(fā)和提高患者的生 存率 9-10， 17， 22-23。推薦 5 監(jiān)測(cè)與隨訪1.通過(guò)健康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)督， 設(shè)置能讓患者針對(duì)自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、 體質(zhì)量、腰圍以 及與生活質(zhì)量相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行自我記錄的圖表， 以供醫(yī)患之間交流以及完善個(gè)體化的飲食 和鍛煉計(jì)劃9-10（川）。2.療效判斷需綜合評(píng)估代謝綜合征各組分、 血清酶譜和肝臟影像學(xué)的變化并監(jiān)測(cè)不良反 應(yīng)，以便及時(shí)啟動(dòng)和調(diào)整藥物治療方案； 動(dòng)態(tài)肝組織學(xué)檢查僅用于臨床試驗(yàn)和某些特殊目的 患者 4， 9-10， 17， 22-23（

28、川）。3. 推薦 NAFLD 患者每半年測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖， 每年做包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲檢查6, 9（川）。建議根據(jù)患者實(shí)際情況并參照有關(guān)診療指南， 篩查惡性腫瘤、 代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變以及肝硬化的并發(fā)癥 （例 如肝癌和食管-胃靜脈曲張）9-10 , 13, 24, 28（川）。范建高 執(zhí)筆顧問(wèn)組成員：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市消化疾病研究所（曾民德）北京大學(xué)醫(yī)學(xué) 部微生物學(xué)系 （莊輝）；北京中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科 （楊文英）；北京中日友好醫(yī)院病理科 （王 泰齡）寫(xiě)作組成員：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科（范建高） ；北京友誼醫(yī)院

29、 肝病中心（賈繼東）；香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院肝病中心（陳力元） ；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科（厲有名）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科（王炳元） ；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi) 科（陸倫根）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第六醫(yī)院肝病科 （施軍平）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 （沈 薇）；吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科 （牛俊奇）；河北醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科 （趙彩彥）；北京天 壇醫(yī)院消化內(nèi)科（徐有青）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科 （高鑫）；廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 （李 喻元）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市消化疾病研究所（茅益民） ；重慶醫(yī)科大學(xué)病毒性 肝炎研究所、中華肝

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