替格瑞洛專(zhuān)家共識(shí)解讀

1、.替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀解讀.目錄目錄替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，但中國(guó)使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對(duì)其使用進(jìn)行規(guī)范但中國(guó)使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對(duì)其使用進(jìn)行規(guī)范替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)核心內(nèi)容替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)核心內(nèi)容替格瑞洛抗血小板治療展望替格瑞洛抗血小板治療展望.EPICOR Asia：ACS患者出院后患者出院后1年血栓事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)高年血栓事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)高不良預(yù)后事件發(fā)生率（不良預(yù)后事件發(fā)生率（% %）EPICOR Asia研究：大型觀察性研究，入選包括中國(guó)、韓國(guó)、印度在內(nèi)的亞太區(qū) 8 個(gè)國(guó)家 21

2、9 個(gè)中心共 12922例 ACS 患者，其中中國(guó)患者8214例，評(píng)估不同治療模式在實(shí)際臨床實(shí)踐中對(duì)亞太地區(qū)患者預(yù)后的影響Huo yong,et al.Presented at the European Society of Cardiology Congress,2014, Barcelona, Spain.EPICOR-Asia： ACS患者院內(nèi)和出院后抗栓治療充分患者院內(nèi)和出院后抗栓治療充分患者比例（患者比例（% %）住院期間使用單藥或聯(lián)合抗血小板藥物住院期間使用單藥或聯(lián)合抗血小板藥物治療患者比例治療患者比例患者比例（患者比例（% %）出院時(shí)使用單藥或聯(lián)合抗血小板藥物出院時(shí)使用單藥或聯(lián)合

3、抗血小板藥物治療患者比例治療患者比例EPICOR Asia研究：大型觀察性研究，入選包括中國(guó)、韓國(guó)、印度在內(nèi)的亞太區(qū) 8 個(gè)國(guó)家 219 個(gè)中心共 12922例 ACS 患者，其中中國(guó)患者8214例，評(píng)估不同治療模式在實(shí)際臨床實(shí)踐中對(duì)亞太地區(qū)患者預(yù)后的影響Huo yong,et al.Presented at the European Society of Cardiology Congress,2014, Barcelona, SpainPCI治療日益規(guī)范，抗栓等藥物治療充分，為何ACS血栓事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)血栓事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)居高不下？.多項(xiàng)研究提示，多項(xiàng)研究提示，氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性發(fā)

4、生率高氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)性發(fā)生率高PRU-P2Y12反應(yīng)單位； PRI-血小板反應(yīng)指數(shù)；ACS-急性冠脈綜合征；SA-穩(wěn)定性心絞痛； HPR-血小板高反應(yīng)性；VASP-血管舒張劑刺激磷蛋白法* 氯吡格雷治療至少6個(gè)月者Aradi D, et al. Am Heart J 2010;160:543-551.Stone GW, et al. Lancet 2013; 382: 614623Price MJ, et al. Eur Heart J 2008;29:992-1000.Marcucci R, et al. Circulation. 2009;119:237-242.研究入選患者氯

5、吡格雷負(fù)荷/維持劑量(mg)監(jiān)測(cè)方法HPR定義HPR發(fā)生率Stone(2013) 2ACS/SA(n=8583)300-600/75VerifyNowPRU20842.7%Price(2008) 3ACS/SA(n=317*)600/75 VerifyNowPRU23532.1%Marcucci（2009）4ACS(n=683)600/75 VerifyNowPRU24032.1%林少沂 (2012)-中國(guó) 5ACS/SA(n=99)75VerifyNowPRU24048.5%Park (2013)-韓國(guó) 6ACS(n=1095)300-600/75VerifyNowPRU23562.3%Li

6、 Y(2012)-新加坡 7STEMI(n=65)600/75 VASP: PRIPRI50%84.3%林少沂, 等. 中華心血管病雜志 2012;40(8):662-666Park DW, et al. Am Heart J 2013;165:34-42.e1.Li Y, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:499505.血小板高反應(yīng)性導(dǎo)致血小板高反應(yīng)性導(dǎo)致ACS患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加復(fù)合缺血事件終點(diǎn)復(fù)合缺血事件終點(diǎn)*（%）支架血栓（支架血栓（%）3.2%5.9%P=0.003P=0.01LRPR：低殘余血小板反應(yīng)活性；HRPR：高殘

7、余血小板反應(yīng)活性PCI術(shù)后術(shù)后2年復(fù)合缺血事件風(fēng)險(xiǎn)年復(fù)合缺血事件風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)后術(shù)后2年支架血栓風(fēng)險(xiǎn)年支架血栓風(fēng)險(xiǎn)Parodi G,et al. JAMA. 2011;306(11):1215-1223 前瞻性、觀察性、轉(zhuǎn)診中心隊(duì)列研究，共納入1789例行PCI的ACS患者，術(shù)后氯吡格雷加阿司匹林聯(lián)用至少6個(gè)月，隨訪2年。LRPR定義為血小板聚集率70%。主要終點(diǎn)事件：心源性死亡、心梗、任何緊急冠脈血運(yùn)重建和卒中的復(fù)合缺血事件終點(diǎn).PLATO：頭對(duì)頭評(píng)估替格瑞洛與氯吡格雷療效：頭對(duì)頭評(píng)估替格瑞洛與氯吡格雷療效180-mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,333)*計(jì)劃行直接PCI的S

8、TEMI患者隨機(jī)分組，但他們可能并未接受PCI .300-mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外300mg需基于研究者的決定PLATO研究較既往在ACS患者中進(jìn)行的研究拓寬了主要出血的定義， 包括了更多患者。主要安全性終點(diǎn)是首次發(fā)生的任何主要出血事件。90 mg bid + 阿司匹林阿司匹林 維持劑量維持劑量300-mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量75 mg qd + 阿司匹林阿司匹林 維持劑量維持劑量氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291)主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):心血管死亡、心血管死亡、心梗（排除無(wú)心梗（排除無(wú)癥狀性心梗）癥狀性心梗）和卒中的復(fù)合和卒中的復(fù)合終點(diǎn)終點(diǎn) 主要安全性終點(diǎn)主

9、要安全性終點(diǎn):首次發(fā)生的任何首次發(fā)生的任何主要出血事件主要出血事件N=18,624ACS患者患者(UA, NSTEMI, 或或 STEMI*)24h第第1月月第第3月月第第6月月第第9月月第第12月月隨訪隨訪2隨訪隨訪 3隨訪隨訪 4隨訪隨訪 5隨訪隨訪 6隨機(jī)隨機(jī) 所有患者在癥狀發(fā)作所有患者在癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)住院小時(shí)內(nèi)住院 在隨機(jī)時(shí)患者可以接受氯吡格雷治療在隨機(jī)時(shí)患者可以接受氯吡格雷治療Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.PLATO：與氯吡格雷相比，：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件和心血管死亡替格瑞洛顯著降低

10、主要終點(diǎn)事件和心血管死亡ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低；RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低；NNT：預(yù)防1例事件需治療的患者數(shù)Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045105711.7%9.8%替格瑞洛組替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林兩組均包含阿司匹林024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間隨機(jī)后時(shí)間(月月)主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(K-M%)HR:0.84(0.75-0.94); P=0.00251.9%ARRP0.00116%RRRNNT=54HR:0.79(0.69-0.91)02

11、46810120246隨機(jī)后時(shí)間隨機(jī)后時(shí)間(月月)心血管死亡累積發(fā)生率心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%)5.1%4.0%替格瑞洛組替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林兩組均包含阿司匹林1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡心血管死亡主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件.PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同時(shí)：替格瑞洛降低心血管事件的同時(shí)沒(méi)有增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)NSNS0累積發(fā)生率累積發(fā)生率(% ,每年每年) (K-M評(píng)估評(píng)估)PLATO主要出血主要出血123456789101211致死性出血致死性出血替格瑞替格瑞洛洛

12、(n=9,235)氯吡格氯吡格雷雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血主要出血NS7.97.7NS需要輸需要輸紅細(xì)紅細(xì)胞胞的出血的出血8.98.9NS危及生命危及生命/致死性出血致死性出血5.85.80.30.3Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞PRBC)等

13、；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等.替格瑞洛獲得替格瑞洛獲得2014歐美指南的一致優(yōu)先推薦歐美指南的一致優(yōu)先推薦Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.00134.2014 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南1推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個(gè)月（除非有禁忌癥如大

14、出血風(fēng)險(xiǎn)），選擇以下藥物：IA STEMI患者：替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持) 推薦用于無(wú)禁忌癥的患者 NSTE-ACS患者：替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持) 推薦用于中高危缺血風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌癥的患者，且不受初始治療策略(包括接受氯吡格雷預(yù)治療)影響IB 氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mg/d維持）： 當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法獲得或禁用時(shí)，才使用氯吡格雷當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法獲得或禁用時(shí)，才使用氯吡格雷IB2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南指南2 無(wú)論早期介入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，阿司匹林基礎(chǔ)上，P2Y12受體抑制劑治療至少12個(gè)月

15、 替格瑞洛替格瑞洛 氯吡格雷 IB植入冠脈支架的PCI術(shù)后患者，P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持續(xù)治療至少12個(gè)月IB無(wú)論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，均優(yōu)選替格瑞洛，次選氯吡格雷無(wú)論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，均優(yōu)選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaBESC /EACTS ：歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；ACC/AHA：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征.2015 ESC NSTE-ACS指南再次推薦：指南再次推薦：P2Y12受體抑制劑優(yōu)選替格瑞洛受體抑制劑優(yōu)選替格瑞洛口服抗血小板治療推薦口服抗血

16、小板治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平阿司匹林推薦用于所有無(wú)禁忌癥的阿司匹林推薦用于所有無(wú)禁忌癥的NSTE-ACS患者，負(fù)荷劑量患者，負(fù)荷劑量150-300mg（之前未使用阿（之前未使用阿司匹林者），維持劑量司匹林者），維持劑量75-100mg/日，無(wú)論何種治療策略長(zhǎng)期使用。日，無(wú)論何種治療策略長(zhǎng)期使用。Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150300 mg (in aspirin-naive patients) and a mainte

17、nance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.IA在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種 P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時(shí)間為受體抑制劑，應(yīng)用時(shí)間為12個(gè)月，除非患者存在個(gè)月，除非患者存在禁忌證如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)。A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as excessive ris

18、k of bleeds.IA 替格瑞洛替格瑞洛 (負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量180mg，日劑量，日劑量90mg bid)：推薦用于所有無(wú)禁忌證：推薦用于所有無(wú)禁忌證*、缺血中、缺血中-高風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開(kāi)始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開(kāi)始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended, in th

19、e absence of contraindications*, for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events (e.g. elevated cardiac troponins), regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel (which should be discontinued when ticagrelor is started).IB 普拉格雷普拉格雷(負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量60m

20、g，日劑量，日劑量10mg)：推薦用于無(wú)禁忌證：推薦用于無(wú)禁忌證*、準(zhǔn)備接受、準(zhǔn)備接受PCI治療者。治療者。Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) is recommended in patients who are proceeding to PCI if no contraindication.IB 氯吡格雷氯吡格雷 (負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量300600mg，日劑量，日劑量75mg)：推薦僅用于無(wú)法獲得替格瑞洛推薦僅用于無(wú)法獲得替格瑞洛或普拉普拉格雷格雷或需要口服抗凝藥治療的患者或需要口服抗凝藥治療的患者Clopidogrel (3006

21、00 mg loading dose, 75 mg daily dose) is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or prasugrel or who require oral anticoagulation.IB出血高風(fēng)險(xiǎn)者，藥物洗脫支架出血高風(fēng)險(xiǎn)者，藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后，可考慮應(yīng)用置入術(shù)后，可考慮應(yīng)用P2Y12受體受體抑制劑抑制劑3-6個(gè)月個(gè)月治療治療。P2Y12 inhibitor administration for a shorter duration of 36 months after DE

22、S implantation may be considered in patients deemed at high bleeding risk.IIbA冠狀動(dòng)脈解剖情況未知的患者，不推薦應(yīng)用普拉格雷。冠狀動(dòng)脈解剖情況未知的患者，不推薦應(yīng)用普拉格雷。It is not recommended to administer prasugrel in patients in whom coronary anatomy is not known.IIIB*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血*普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡75歲或體重60kg的患

23、者使用Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.國(guó)內(nèi)多項(xiàng)指南同樣對(duì)替格瑞洛進(jìn)行了推薦國(guó)內(nèi)多項(xiàng)指南同樣對(duì)替格瑞洛進(jìn)行了推薦2012 非非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南1 接受PCI治療（尤其是置入藥物洗脫支架）的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予：氯吡格雷75mg/d、普拉格雷10mg/d或或替格瑞洛替格瑞洛90mg，2次次/d，并維持治療至少，并維持治療至少12個(gè)月個(gè)月2012 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2未服用過(guò)氯吡格雷者可給予6

24、00mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持替格瑞洛口服負(fù)荷劑量替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180mg，維持劑量，維持劑量90mg，2次次/d普拉格雷口服負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg/d2015 急性急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南3STEMI直接PCI（特別是置入DES患者），應(yīng)給予：負(fù)荷劑量替格瑞洛負(fù)荷劑量替格瑞洛180mg，以后，以后90mg/d，每日，每日2次，至少次，至少12個(gè)月個(gè)月氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病

25、雜志, 2012,40(5):353-367.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組. 中華心血管病雜志, 2012, 40(4):271-277.3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志, 2015, 43(5):380-393.雖然替格瑞洛被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南推薦，雖然替格瑞洛被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南推薦，但目前中國(guó)臨床使用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足但目前中國(guó)臨床使用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足.目錄目錄替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，替格瑞洛在抗血小板管理中的價(jià)值日益凸顯，但中國(guó)使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對(duì)其使用進(jìn)行規(guī)范但中國(guó)使用經(jīng)驗(yàn)有限，需要對(duì)其使用進(jìn)行規(guī)范替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)核心內(nèi)容替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家

26、共識(shí)核心內(nèi)容替格瑞洛抗血小板治療展望替格瑞洛抗血小板治療展望.共識(shí)核心內(nèi)容共識(shí)核心內(nèi)容 替格瑞洛作用機(jī)制替格瑞洛作用機(jī)制 替格瑞洛臨床應(yīng)用建議替格瑞洛臨床應(yīng)用建議 替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則 替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問(wèn)題替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問(wèn)題.替格瑞洛與氯吡格雷的藥理特性比較替格瑞洛與氯吡格雷的藥理特性比較 氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛作用機(jī)制作用機(jī)制前體藥物，前體藥物，非可逆性結(jié)合非可逆性結(jié)合活性藥物，活性藥物，可逆性結(jié)合可逆性結(jié)合使用頻率使用頻率一天一次一天一次一天兩次一天兩次起效時(shí)間起效時(shí)間28h30min4h作用消失時(shí)間作用消失時(shí)間710天天35天天Fr

27、anchi F,et al. Nat Rev Cardiol. 2015;12(1):30-47. .替格瑞洛：非前體藥物，不經(jīng)肝酶代謝，直接起效替格瑞洛：非前體藥物，不經(jīng)肝酶代謝，直接起效Schomig A. NEJM 361;11:1108-11 氯吡格雷：經(jīng)過(guò)酯化作用和氯吡格雷：經(jīng)過(guò)酯化作用和2步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物 普拉格雷：經(jīng)過(guò)普拉格雷：經(jīng)過(guò)1步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物替格瑞洛替格瑞洛普拉格雷普拉格雷氯吡格雷氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物中間代謝產(chǎn)物中間代謝產(chǎn)物前體藥前體藥在體內(nèi)無(wú)生物轉(zhuǎn)化在體內(nèi)無(wú)生物轉(zhuǎn)化不同不同P2Y12受體

28、抑制劑代謝途徑受體抑制劑代謝途徑受基因多態(tài)性影響受基因多態(tài)性影響替格瑞洛：無(wú)需激活，本身為活性藥物，且代謝產(chǎn)物亦具有活性替格瑞洛：無(wú)需激活，本身為活性藥物，且代謝產(chǎn)物亦具有活性不受基因不受基因多態(tài)性影響多態(tài)性影響結(jié)合結(jié)合水化作用水化作用.中國(guó)中國(guó)ACS患者后羿研究：與氯吡格雷相比，患者后羿研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致抑制血小板聚集替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致抑制血小板聚集后羿研究：隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨

29、訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA24h P2Y12反應(yīng)單反應(yīng)單位位240的患者比的患者比例：替格瑞洛組例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷，氯吡格雷組僅組僅75.9%Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.

30、426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚集抑制率（血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛組替格瑞洛組IPA為氯吡格為氯吡格雷的雷的4.9倍倍替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2：與噻吩吡啶類(lèi)藥物氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更強(qiáng)及更一致的抑制血小板效果，與噻吩吡啶類(lèi)藥物氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更強(qiáng)及更一致的抑制血小板效果，對(duì)于急診對(duì)于急診PCI具有重要意義具有重要意義.與氯吡格雷相比，替格瑞洛血小板抑制快速達(dá)峰，與氯吡格雷相比，替格瑞洛血小板抑制快速達(dá)峰，并能長(zhǎng)時(shí)間維持并能長(zhǎng)時(shí)間維持研究納入

31、上海交大附屬新華醫(yī)院1200例行PCI的患者，分為氯吡格雷組600例和替格瑞洛組600例，觀察口服負(fù)荷劑量藥物后2、24、48h 血小板聚集抑制情況血小板抑制率（血小板抑制率（%）P=0.09P0.05P0.05P0.0558.25.258.15.362.15.575.220.575.419.563.48.578.418.664.37.4替格瑞洛與氯吡格雷經(jīng)替格瑞洛與氯吡格雷經(jīng)ADP途徑的血小板抑制率比較途徑的血小板抑制率比較張志華, 等. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015；8（23）：45-49.替格瑞洛具有替格瑞洛具有抑制抑制P2Y12受體和腺苷攝取的雙重作用機(jī)制受體和腺苷攝取的雙重作用機(jī)制

32、1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009; 7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30:1964-1977.3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press. 5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.W

33、ang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013; 19:5121-5126. 9. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 ENT：平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體 抗血小板效應(yīng)抑制P2Y12受體1,2加強(qiáng)的局部腺苷反應(yīng)可導(dǎo)致： 額外的血小板聚集/活化抑制作用3 心肌保護(hù)6 血管舒張5

34、,7,8 一過(guò)性呼吸困難7抑制ENT-1對(duì)腺苷再攝取3,4,6紅細(xì)胞紅細(xì)胞替格瑞洛替格瑞洛ENT-1腺苷腺苷血小板活化血小板活化/聚集聚集血小板血小板P2Y12A2A抑制抑制抑制抑制替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)9：替格瑞洛通過(guò)抑制紅細(xì)胞膜上腺苷酸平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體替格瑞洛通過(guò)抑制紅細(xì)胞膜上腺苷酸平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1對(duì)腺苷的攝取，增加血漿腺苷濃對(duì)腺苷的攝取，增加血漿腺苷濃度度 ，導(dǎo)致額外的血小板抑制，導(dǎo)致額外的血小板抑制 ，并增加冠脈血流速度、改善外周動(dòng)脈功能、減少心肌梗死，并增加冠脈血流速度、改善外周動(dòng)脈功能、減少心肌梗死（MI）面積）面積 、抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生。這些作

35、用機(jī)制可能與其臨床獲益相關(guān)、抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生。這些作用機(jī)制可能與其臨床獲益相關(guān)。.替格瑞洛與替格瑞洛與P2Y12受體可逆性結(jié)合，降低出血風(fēng)險(xiǎn)受體可逆性結(jié)合，降低出血風(fēng)險(xiǎn)1,2替格瑞洛結(jié)合位點(diǎn)為“囊袋”，可逆結(jié)合構(gòu)象不變，解離后血小板功能迅速恢復(fù)替格瑞洛與受體可逆結(jié)合并完整離開(kāi)受體替格瑞洛替格瑞洛ADPP2Y12噻吩并吡啶類(lèi)藥物占據(jù)ADP結(jié)合位點(diǎn)，共價(jià)結(jié)合結(jié)構(gòu)改變，受體永久失活。血小板功能恢復(fù)依賴(lài)于新生的血小板噻吩并吡啶類(lèi)藥物噻吩并吡啶類(lèi)藥物ADP: 二磷酸腺苷1. Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259274.2. Gurbe

36、l PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. 3. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)3：替格瑞洛與血小板替格瑞洛與血小板P2Y12受體為可逆性結(jié)合，起效快、失效也快，可能有受體為可逆性結(jié)合，起效快、失效也快，可能有利于減少出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血的處理。利于減少出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血的處理。.共識(shí)主要包括以下內(nèi)容共識(shí)主要包括以下內(nèi)容 替格瑞洛作用機(jī)制替格瑞洛作用機(jī)制 替格瑞洛臨床應(yīng)用建議替格瑞洛臨床應(yīng)用建議 STEMI NSTE-ACS 擬行擬

37、行CABG的的ACS ACS特殊人群特殊人群 非心臟外科手術(shù)患者非心臟外科手術(shù)患者 替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則替格瑞洛的不良反應(yīng)及處理原則 替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問(wèn)題替格瑞洛臨床用藥相關(guān)問(wèn)題.1. STEMI患者：盡早服用，長(zhǎng)期維持患者：盡早服用，長(zhǎng)期維持 替格瑞洛應(yīng)盡早使用，若無(wú)禁忌證推薦在首次醫(yī)療接替格瑞洛應(yīng)盡早使用，若無(wú)禁忌證推薦在首次醫(yī)療接觸時(shí)給予負(fù)荷劑量觸時(shí)給予負(fù)荷劑量180mg，然后維持劑量，然后維持劑量90mg BID 若患者無(wú)法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃若患者無(wú)法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥管給藥 替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合

38、使用至少12個(gè)月個(gè)月替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 .ATLANTIC研究：研究：替格瑞洛盡早使用顯著降低確定的支架血栓替格瑞洛盡早使用顯著降低確定的支架血栓*風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)24h0% vs 0.8%P=0.00830天天0.2% vs 1.2% P=0.02Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2

39、014;371(11):1016-1027Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前組值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0OR：比值比*按照美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前（救護(hù)車(chē)上）和院內(nèi)（導(dǎo)管室內(nèi)）給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開(kāi)始血管造影時(shí)梗塞動(dòng)脈未達(dá)TIMI血流

40、3級(jí)的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）時(shí)間（天）時(shí)間（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組 63分鐘，院內(nèi)組分鐘，院內(nèi)組28分鐘，分鐘，院前院前 vs 院內(nèi)僅相差院內(nèi)僅相差31分鐘分鐘2院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛.MOJITO研究：與整片服用相比，研究：與整片服用相比，替格瑞洛碾碎服用替格瑞洛碾碎服用1h血小板抑制效果更優(yōu)血小板抑制效果更優(yōu) Parodi G, et al. JACC 2015; 65(5):

41、511-512.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 一項(xiàng)全球、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究入組82例行PCI的STEMI患者，隨機(jī)接受碾碎的替格瑞洛 180mg負(fù)荷劑量或同等劑量完整片劑。主要終點(diǎn)是負(fù)荷劑量后1h的P2Y12反應(yīng)單位(PRU)350300250200150100500基線基線1h2h4h8hP2Y12反應(yīng)單位反應(yīng)單位碾碎片劑碾碎片劑完整片劑完整片劑* P=0.0063月月26日，對(duì)于無(wú)法整片吞服替格瑞洛的日，對(duì)于無(wú)法整片吞服替格瑞洛的ACS患者，患者，F(xiàn)DA批準(zhǔn)碾碎沖服或批準(zhǔn)碾碎沖服或鼻胃管給藥，是目前為止鼻胃管給藥

42、，是目前為止FDA唯一批準(zhǔn)可以碾碎服用的唯一批準(zhǔn)可以碾碎服用的P2Y12受體抑制劑受體抑制劑四分位距：167301四分位距：61251替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2：若患者無(wú)法整片吞服，可將替格瑞洛若患者無(wú)法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥碾碎沖服或鼻胃管給藥.2. NSTE-ACS患者：根據(jù)再灌注策略進(jìn)行治療患者：根據(jù)再灌注策略進(jìn)行治療 對(duì)于對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)中、高危及計(jì)劃行早期侵入性診治缺血風(fēng)險(xiǎn)中、高危及計(jì)劃行早期侵入性診治的患的患者，若無(wú)禁忌證，應(yīng)者，若無(wú)禁忌證，應(yīng)盡快給予替格瑞洛盡快給予替格瑞洛（負(fù)荷劑量（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量，維持劑量90mg，

43、BID） 對(duì)于行對(duì)于行早期保守治療的患者，推薦應(yīng)用替格瑞洛早期保守治療的患者，推薦應(yīng)用替格瑞洛（負(fù)（負(fù)荷劑量荷劑量180mg，維持劑量，維持劑量90mg，BID） 替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月個(gè)月替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 .3. 擬行擬行CABG的的ACS患者：患者：根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī) ACS患者患者擇期行擇期行CABG，術(shù)前停用替格瑞洛術(shù)前停用替格瑞洛5天天；如患

44、者；如患者存在存在缺血高危因素（如左主干或近端多支病變）缺血高危因素（如左主干或近端多支病變），可不可不停用替格瑞洛停用替格瑞洛；出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均較高時(shí)，可于術(shù)前；出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均較高時(shí)，可于術(shù)前5天天停用替格瑞洛，用靜脈停用替格瑞洛，用靜脈IIb/IIIa受體拮抗劑過(guò)渡治療；急診受體拮抗劑過(guò)渡治療；急診CABG，術(shù)前至少停用替格瑞洛，術(shù)前至少停用替格瑞洛24h 術(shù)后認(rèn)為安全時(shí)應(yīng)術(shù)后認(rèn)為安全時(shí)應(yīng)盡快恢復(fù)替格瑞洛使用盡快恢復(fù)替格瑞洛使用 CABG術(shù)后術(shù)后優(yōu)先推薦阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療優(yōu)先推薦阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療 替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)

45、科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 .4. ACS 特殊人群：特殊人群：根據(jù)人群特點(diǎn)選擇治療劑量和維持時(shí)間根據(jù)人群特點(diǎn)選擇治療劑量和維持時(shí)間對(duì)于對(duì)于血栓事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的ACS患者，如糖尿病、慢性腎病患者，如糖尿病、慢性腎病(CKD)及及復(fù)雜冠脈病變等人群復(fù)雜冠脈病變等人群，若無(wú)禁忌證，抗血小板治療，若無(wú)禁忌證，抗血小板治療首選替格瑞洛首選替格瑞洛（負(fù)（負(fù)荷劑量荷劑量180mg，維持劑量，維持劑量90mg，BID）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)個(gè)月；月；對(duì)于對(duì)于腎功能不全的患者腎功能不全的患者，替格瑞洛，替格

46、瑞洛無(wú)需根據(jù)腎功能調(diào)整使用劑量無(wú)需根據(jù)腎功能調(diào)整使用劑量。鑒。鑒于替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經(jīng)驗(yàn)較少，使用時(shí)需謹(jǐn)慎；于替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經(jīng)驗(yàn)較少，使用時(shí)需謹(jǐn)慎；對(duì)于高齡患者，對(duì)于高齡患者，鑒于其出血風(fēng)險(xiǎn)較高，鑒于其出血風(fēng)險(xiǎn)較高，使用替格瑞洛時(shí)需評(píng)估出血風(fēng)使用替格瑞洛時(shí)需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)；對(duì)于對(duì)于已知已知CYP2C19中間、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測(cè)提示有中間、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測(cè)提示有殘留高反應(yīng)者殘留高反應(yīng)者，如無(wú)出血高危因素，在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)應(yīng)，如無(wú)出血高危因素，在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)應(yīng)優(yōu)優(yōu)先選擇替格瑞洛先選擇替格瑞洛。替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)

47、家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 .4.1 ACS特殊人群之特殊人群之糖尿病患者糖尿病患者：血小板反應(yīng)性高，抗血小板治療存在挑戰(zhàn)血小板反應(yīng)性高，抗血小板治療存在挑戰(zhàn)糖尿病是冠心病患者短期及長(zhǎng)期再發(fā)缺血性事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。糖尿病是冠心病患者短期及長(zhǎng)期再發(fā)缺血性事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。ACS患者合并糖尿病時(shí)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加患者合并糖尿病時(shí)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍，倍，MI風(fēng)險(xiǎn)增高風(fēng)險(xiǎn)增高1.4倍倍 。糖尿病患者的血小板常存在多個(gè)信號(hào)通路的異常調(diào)節(jié)糖尿病患者的血小板常存在多個(gè)信號(hào)通路的異常調(diào)節(jié)，

48、包括受體和，包括受體和細(xì)胞內(nèi)下游信號(hào)的異常，從而細(xì)胞內(nèi)下游信號(hào)的異常，從而導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增高導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增高 。盡管阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療改善了盡管阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療改善了ACS患者的預(yù)后，但伴有糖患者的預(yù)后，但伴有糖尿病的患者在隨訪期間仍有尿病的患者在隨訪期間仍有較高的不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。即使增加氯吡格。即使增加氯吡格雷劑量后，事件風(fēng)險(xiǎn)仍然較高雷劑量后，事件風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 .PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬

49、、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血PLATO-DM亞組：與氯吡格雷相比，亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛降低替格瑞洛降低ACS-DM患者主要事件風(fēng)險(xiǎn)患者主要事件風(fēng)險(xiǎn)James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，201

50、6；44（2）：1-9 隨機(jī)化后的天數(shù)隨機(jī)化后的天數(shù)心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中 (%)替格瑞洛替格瑞洛(n=2326)氯吡格雷氯吡格雷 (n=2336)060120180 24030036014.1%16.2%2015105010.2%8.4%交互交互p值值= 0.49非糖尿病患者非糖尿病患者替格瑞洛替格瑞洛(n=6999)氯吡格雷氯吡格雷 (n=6952)HR (95% CI) = 0.83(0.740.93)HR (95% CI) = 0.88(0.761.03)交互交互P值大于值大于0.1，表明，表明DM組和非糖尿病組獲益趨勢(shì)無(wú)差異組和非糖尿病組獲益趨勢(shì)無(wú)差異PLATO研究

51、糖尿病患者研究糖尿病患者2.1%ARRARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2：替格瑞洛降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率不受糖尿病狀態(tài)（有糖尿病替格瑞洛降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率不受糖尿病狀態(tài)（有糖尿病vs. 無(wú)糖尿病，無(wú)糖尿病，P=0.49）及血糖水平）及血糖水平（血糖（血糖6.8mmol/L vs. 6.8mmol/L，P=0.52）的影響）的影響。在在HbA1c6%的患者中，替格瑞洛可使主要終點(diǎn)事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著減少的患者中，替格瑞洛可使主要終點(diǎn)事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著減少1.8%，全因死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯，全因死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著減少著減少1.8%，與總體人群結(jié)果一致，與總體人群結(jié)

52、果一致， 且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn) 。.CKD是是ACS患者預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，心血管疾病是患者預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，心血管疾病是CKD患者患者的主要死亡原因的主要死亡原因 。CKD會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又會(huì)影響抗血小板藥物的代謝。低又會(huì)影響抗血小板藥物的代謝。因此，因此，ACS合并合并CKD的患者缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高的患者缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：4.2 ACS特殊人群之特殊人群之CKD患者患者：抗血小板治療需要兼顧

53、缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)抗血小板治療需要兼顧缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 .替格瑞洛極少依賴(lài)腎臟代謝和排泄，替格瑞洛極少依賴(lài)腎臟代謝和排泄，腎功能不影響其療效腎功能不影響其療效FDA Brilinta PRESCRIBING INFORMATION . 2013.替格瑞洛片中國(guó)說(shuō)明書(shū) 2012中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 替格瑞洛美國(guó)說(shuō)明書(shū)替格瑞洛美國(guó)說(shuō)明書(shū)1替格瑞洛中國(guó)替格瑞洛中國(guó)說(shuō)明書(shū)說(shuō)明書(shū)2腎損害患者無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整腎損害對(duì)替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué)影響較

54、輕替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)3：替格瑞洛通過(guò)腎臟代謝和排泄的比例極低替格瑞洛通過(guò)腎臟代謝和排泄的比例極低，替格瑞洛及其活性代謝產(chǎn)物在尿液中的，替格瑞洛及其活性代謝產(chǎn)物在尿液中的回收率均小于給藥劑量的回收率均小于給藥劑量的1%，因此受腎功能影響較小。嚴(yán)重腎功能不全，因此受腎功能影響較小。嚴(yán)重腎功能不全（CrCl50%替格瑞洛替格瑞洛vs氯吡格雷：氯吡格雷：75% vs 12%，P0.05無(wú)論無(wú)論CYP2C19*2等位基因亞型如何，替格瑞洛組負(fù)荷劑量和維持劑量后任何等位基因亞型如何，替格瑞洛組負(fù)荷劑量和維持劑量后任何時(shí)點(diǎn)時(shí)點(diǎn)P2Y12血小板反應(yīng)單位均較氯吡格雷更低血小

55、板反應(yīng)單位均較氯吡格雷更低與氯吡格雷相比，與氯吡格雷相比，*P0.05Lee U,et al. The Korean Journal of Internal Medicine Vol. 29, No. 5 (Suppl. 1):PS 004.小樣本研究提示：替格瑞洛能顯著抑制小樣本研究提示：替格瑞洛能顯著抑制血小板高反應(yīng)性透析患者的血小板聚集血小板高反應(yīng)性透析患者的血小板聚集P2Y12反應(yīng)單位反應(yīng)單位基線基線（接受氯吡格雷）（接受氯吡格雷）第第15天天（接受替格瑞洛）（接受替格瑞洛）310.452.9 137.777.9 P6個(gè)月且氯吡格雷治療超過(guò)2個(gè)月的血小板高反應(yīng)性患者，替格瑞洛治療15天

56、。主要觀察終點(diǎn)：治療第15天的血小板反應(yīng)性.4.3 ACS特殊人群之特殊人群之復(fù)雜冠脈病變患者復(fù)雜冠脈病變患者：解剖學(xué)中高危人群，替格瑞洛治療獲益更大解剖學(xué)中高危人群，替格瑞洛治療獲益更大1. Kotsia A, et al. Am Heart J 2014; 168(1):68-75.2. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。中華心血管病雜志，2016；44（2）：1-9 17.6%14.9%8.0%6.8%HR=0.85(95%CI 0.73-0.98)HR=0.85(95%CI 0.74-0.98)2520151050060120180240300350隨機(jī)化后天數(shù)隨機(jī)化后

57、天數(shù)復(fù)雜病變組，氯吡格雷復(fù)雜病變組，氯吡格雷復(fù)雜病變組，替格瑞洛復(fù)雜病變組，替格瑞洛非復(fù)雜病變組，氯吡格雷非復(fù)雜病變組，氯吡格雷非復(fù)雜病變組，替格瑞洛非復(fù)雜病變組，替格瑞洛心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中事件發(fā)生率卒中事件發(fā)生率(%)ARR2.7%ARR1.2%在PLATO研究中，共15,388名患者明確冠狀動(dòng)脈病變程度，其中30患者為復(fù)雜病變。 復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變定義為三支病變、左主干病變及冠脈搭橋術(shù)后病變。HR: 風(fēng)險(xiǎn)比；CI: 置信區(qū)間；ARR: 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低復(fù)雜與非復(fù)雜冠脈病變組間P=0.99替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2：復(fù)雜冠脈病變屬于解剖學(xué)因素中的高

58、危冠脈病變以及部分中危冠脈病變，包括彌漫性（長(zhǎng)度復(fù)雜冠脈病變屬于解剖學(xué)因素中的高危冠脈病變以及部分中危冠脈病變，包括彌漫性（長(zhǎng)度20mm）病變、）病變、近端節(jié)段極度彎曲或極度成角（近端節(jié)段極度彎曲或極度成角（90）病變、慢性完全閉塞性病變、無(wú)保護(hù)左主干病變、靜脈橋血管病變、）病變、慢性完全閉塞性病變、無(wú)保護(hù)左主干病變、靜脈橋血管病變、開(kāi)口部病變、血栓性病變以及嚴(yán)重鈣化病變等。開(kāi)口部病變、血栓性病變以及嚴(yán)重鈣化病變等。ACS患者不論是否存在復(fù)雜冠脈病變，均能從替格瑞洛治療中獲益，但復(fù)雜病變患者絕對(duì)獲益更大患者不論是否存在復(fù)雜冠脈病變，均能從替格瑞洛治療中獲益，但復(fù)雜病變患者絕對(duì)獲益更大。復(fù)雜冠脈

59、病變患者中，替格瑞洛絕對(duì)心血管獲益更顯著復(fù)雜冠脈病變患者中，替格瑞洛絕對(duì)心血管獲益更顯著.4.4 ACS特殊人群之特殊人群之高齡患者高齡患者：風(fēng)險(xiǎn)高，抗血小板治療需要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高，抗血小板治療需要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/獲益獲益目前關(guān)于高齡人群的定義并不一致，多指年齡目前關(guān)于高齡人群的定義并不一致，多指年齡75歲的患者。高齡歲的患者。高齡ACS患者臨床情況復(fù)雜，常表現(xiàn)不典型，合并疾病多，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，患者臨床情況復(fù)雜，常表現(xiàn)不典型，合并疾病多，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，抗栓治療和血運(yùn)重建治療并發(fā)癥發(fā)生率高，風(fēng)險(xiǎn)抗栓治療和血運(yùn)重建治療并發(fā)癥發(fā)生率高，風(fēng)險(xiǎn)/獲益比存在爭(zhēng)議。獲益比存在爭(zhēng)議。高齡患者抗血小板治療的決策不僅需要考

60、慮生理年齡，還應(yīng)體現(xiàn)個(gè)高齡患者抗血小板治療的決策不僅需要考慮生理年齡，還應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化原則體化原則。PLATO研究入選研究入選75歲的老年患者歲的老年患者2878例，例，75歲的歲的15744例，發(fā)例，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛較氯吡格雷在主要終點(diǎn)事件、現(xiàn)替格瑞洛較氯吡格雷在主要終點(diǎn)事件、MI、心血管死亡、明確支、心血管死亡、明確支架血栓、全因死亡等方面的臨床獲益在兩個(gè)年齡之組間無(wú)顯著差異，架血栓、全因死亡等方面的臨床獲益在兩個(gè)年齡之組間無(wú)顯著差異，并且兩組均未增加總體主要出血。并且兩組均未增加總體主要出血。替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委