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文檔簡介
1、苗、,吞 BB第六章 胃癌胃癌gastric cancer系指源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,主 要是胃腺癌。胃癌占胃部惡性腫瘤的 95%以上。 2021 年全球新診斷 出胃癌近 100萬例,病死人數(shù) 74 萬,分別居全部惡性腫瘤診斷病例 的第 4位和惡性腫瘤病死率的第 2位。雖然胃癌全球總發(fā)病率有所下 降,但 23 胃病例分布在開展中國家。地理分布上,以日本、中國 等東亞國家高發(fā)。 胃癌在我國仍是最常見的惡性腫瘤之一, 其發(fā)病率 在不同地區(qū)之間有很大差異,北方高于南方,農(nóng)村高于城市。男性胃 癌的發(fā)病率和死亡率高于女性, 55 - 70歲為高發(fā)年齡段。 全國平均年 死亡率約為 16/10 萬男性
2、 21/10 萬,女性 10/10 萬,近年死亡率 下降并不明顯?!静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】在不良環(huán)境、飲食及 Hp等多種因素作用下,C0X2及生長因子表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子 -a 等介導(dǎo)發(fā)生持續(xù)慢性炎癥,按照Correa描述的腸型胃癌的發(fā)生順序,由慢性炎癥一萎縮性胃炎一萎縮 性胃炎伴腸化一異型增生而逐漸向胃癌演變。 在此過程中, 胃黏膜細(xì) 胞增殖和凋亡之間的正常動(dòng)態(tài)平衡被打破, 基因發(fā)生突變; 與胃癌發(fā) 生相關(guān)的癌基因,如ras基因、c-myc和bcl-2舌化;抑癌基因包括野 生型p53、APC DCC等受抑,胃上皮細(xì)胞過度增殖又不能啟動(dòng)稠亡 信號(hào),逐漸進(jìn)展為胃癌。一環(huán)境和飲食因素第一代到美國的
3、日本移民胃癌發(fā)病率下降約 25%,第二代下降約 50%,至第三代發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性與當(dāng)?shù)孛绹用裣喈?dāng)。故環(huán)境因素 在胃癌發(fā)生中起重要作用。此外火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝 酸鹽過多、微量元素比例失調(diào)或化學(xué)污染等可直接或間接經(jīng)飲食途徑 參與胃癌的發(fā)生。流行病學(xué)研究提示, 多吃新鮮水果和蔬菜可降低胃癌的發(fā)生。 經(jīng) 常食用霉變食品、咸菜、腌制煙熏食品以及過多攝人食鹽,可增加危 險(xiǎn)性。長期食用含硝酸鹽較高的食物后, 硝酸鹽在胃內(nèi)被細(xì)菌復(fù)原成 亞硝酸鹽,再與胺結(jié)合生成致癌物亞硝胺。此外,慢性胃炎及胃局部 切除者胃酸分泌減少有利于胃內(nèi)細(xì)菌繁殖。 老年人因泌酸腺體萎縮常 有胃酸分泌缺乏, 有利于細(xì)菌生長。
4、 胃內(nèi)增加的細(xì)菌可促進(jìn)亞硝酸鹽 類致癌物質(zhì)產(chǎn)生,長期作用于胃黏膜將導(dǎo)致癌變。二感染因素Hp感染與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn),胃癌高發(fā)區(qū)人群Hp感染 率高;Hp抗體陽性人群發(fā)出胃癌的危險(xiǎn)性高于陰性人群。1994年世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌腫研究機(jī)構(gòu)將 Hp感染定為人類I類即肯 定的致癌原。此外, EB 病毒和其他感染因素也可能參與胃癌的發(fā) 生。三遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集傾向, 家族發(fā)病率高于人群 2 -3 倍。這可 能也反映了家庭成員共有的環(huán)境因素, 少數(shù)胃癌屬 “遺傳性胃癌易感 綜合征。 浸潤型胃癌有更高的家族發(fā)病傾向, 提示該型與遺傳因素 有關(guān)。四癌前狀態(tài)分為癌前疾病病變。 前者是指與胃癌相
5、關(guān)的胃良性疾病, 有發(fā)生 胃癌的危險(xiǎn)性; 后者是指較易變?yōu)榘┙M織的病理學(xué)變化, 主要指異型 增生。1. 腸上皮化生、萎縮性胃炎及異型增生詳見本篇第四章第二節(jié)慢 性胃炎。2. 胃息肉炎性息肉約占 80010,直徑多在 2cm 以下,癌變率低; 腺瘤性息肉癌變的幾率較高,特別是直徑 >2cm 的廣基息肉。3. 胃潰瘍多因潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、再生及異型增生所致。4. 殘胃炎Billroth-H式胃切除術(shù)后,癌變常在術(shù)后10 -15年發(fā)生?!静±怼课赴┑暮冒l(fā)部位依次為胃竇 (58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃 或大局部胃 (7%)。據(jù)胃癌的進(jìn)程可分為早期和進(jìn)展期胃癌。早期胃癌 是指
6、病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌, 不管有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移。進(jìn)展期胃癌深度超過黏膜下層,已侵入肌層者稱中期;侵及漿膜 或漿膜外者稱晚期胃癌。一胃癌的組織病理學(xué)WHO 近年將胃癌分為:腺癌包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液 腺癌、印戒細(xì)胞癌、混合型腺癌、腺鱗癌、髓樣癌、肝樣腺癌、鱗狀 細(xì)胞癌和未分化癌。根據(jù)癌細(xì)胞分化程度可分為高分化、中度分化和低分化三大類。二侵襲與轉(zhuǎn)移胃癌有四種擴(kuò)散方式:1. 直接蔓延侵襲至相鄰器官:胃底賁門癌常侵犯食管、肝及大網(wǎng) 膜,胃體癌那么多侵犯大網(wǎng)膜、肝及胰腺。2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié),再到遠(yuǎn)處淋巴結(jié);轉(zhuǎn) 移到左鎖骨上淋巴結(jié)時(shí),稱為 Virchow 淋巴結(jié)。3
7、血行播散晚期患者可占 60%以上。最常轉(zhuǎn)移到肝臟,其次是 肺、腹膜、及腎上腺,也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、骨髓等。4種植轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞侵及漿膜層脫落人腹腔, 種植于腸壁和盆腔, 如種植于卵巢,稱為Krukenberg瘤;也可在直腸周圍形成結(jié)節(jié)狀腫塊?!九R床表現(xiàn)】一病癥早期胃癌多無病癥, 局部患者可有消化不良病癥。 進(jìn)展期胃癌可有上腹痛、餐后加重、納差、厭食、乏力及體重減輕。胃癌發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)一些特殊病癥, 賁門癌累及食管 下段時(shí)可出現(xiàn)吞咽困難。并發(fā)幽門梗阻時(shí)可有惡心、嘔吐,潰瘍型胃 癌出血時(shí)可引起嘔血或黑糞, 繼之出現(xiàn)貧血。 胃癌轉(zhuǎn)移至肝臟可引起 右上腹痛,黃疽和或發(fā)熱;轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、呃逆、
8、咯血, 累及胸膜可產(chǎn)生胸腔積液而發(fā)生呼吸困難; 腫瘤侵及胰腺時(shí), 可出現(xiàn) 背部放射性疼痛。二體征早期胃癌無明顯體征,進(jìn)展期在上腹部可捫及腫塊,有壓痛。腫 塊多位于上腹偏右相當(dāng)于胃竇處。 如腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟可致肝大及黃疽, 甚至出現(xiàn)腹水。腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)也可發(fā)生腹水,移動(dòng)性濁音陽性。侵犯 門靜脈或脾靜脈時(shí)有脾臟增大。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)或可捫及 VirchoWJ淋巴結(jié),質(zhì)硬不活動(dòng)。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及腫塊?!疚哥R檢查】胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢,是目前最可靠的診斷手段。一早期胃癌好發(fā)于胃竇部及胃體部, 特別是彎側(cè), 可表現(xiàn)為小的息肉樣隆起 或凹陷;也可呈平坦樣,但黏膜粗糙、觸之易出血,斑片狀充血及糜
9、爛。胃鏡下疑診者,可用美藍(lán)染色,癌性病變處著色,有助于指導(dǎo)活 檢部位。放大胃鏡、 窄帶光成像和激光共聚焦胃鏡能更仔細(xì)觀察細(xì)微 供學(xué)習(xí)參考病變,提高早期胃癌的診斷率。由于早期胃癌在胃鏡下缺乏特征性, 病灶小,易被忽略,需要內(nèi)鏡醫(yī)生細(xì)致地觀察, 對(duì)可疑病變多取活檢。二進(jìn)展期胃癌胃鏡下多可作出擬診,腫瘤外表常凹凸不平,糜爛,有污穢苔, 活檢時(shí)易出血。也可呈深大潰瘍,底部覆有污穢灰白苔,潰瘍邊緣呈 結(jié)節(jié)狀隆起,無聚合皺襞,病變處無蠕動(dòng)。當(dāng)癌組織發(fā)生于黏膜之下, 在胃壁內(nèi)向四周彌漫浸潤擴(kuò)散, 同時(shí)伴有纖維組織增生; 當(dāng)病變累及 胃竇,可造成胃流出道狹窄;當(dāng)其累及全胃,可使整個(gè)胃壁增厚、變 硬,稱為皮革胃
10、。這種黏膜下彌漫浸潤型胃癌,相對(duì)較少,胃鏡所見 黏膜可無明顯病變,甚至普通活檢也常呈陰性結(jié)果。臨床疑診時(shí),可 行大塊黏膜切除,提高診斷的陽性率。胃癌病灶處的超聲內(nèi)鏡EUS檢查可較準(zhǔn)確地判斷腫瘤侵犯深度, 有助于區(qū)分早期和進(jìn)展期胃癌; 還能了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 可作 為CT檢查的重要補(bǔ)充?!緦?shí)喻室檢查】缺鐵性貧血較常見, 假設(shè)伴有糞便隱血陽性, 提示腫瘤有長期小 量出血。【X縷鋇餐】當(dāng)患者有胃鏡檢查禁忌證時(shí),x線鋇餐可能發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)的潰瘍及隆 起型病灶,分別呈龕影或充盈缺損,但難以鑒別其良惡性;如有黏膜皺襞破壞、消失或中斷,鄰近胃黏膜僵直,蠕動(dòng)消失,那么胃癌可能 性大?!驹\斷】主要依據(jù)胃鏡檢查及
11、病理活檢。 早期診斷是根治胃癌的前提, 中 國的胃鏡檢查已普及至鎮(zhèn)、縣級(jí)醫(yī)院,對(duì)有中上腹痛、消化不良、嘔 血或黑糞者應(yīng)歿時(shí)行胃鏡檢查。 對(duì)以下胃癌的高?;颊邞?yīng)定期胃鏡隨 訪:慢性萎縮性胃炎伴腸化或異型增生者;良性潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個(gè)月無效;胃切除術(shù)后10年以上者?!静l(fā)癥】1. 出血多呈嘔血或黑糞,約 5 %可發(fā)生難治性大出血。2. 幽門或賁門梗阻可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐、腹脹及營養(yǎng)不良等病 癥。3. 穿孔較良性潰瘍少見,多見于幽門前區(qū)的潰瘍型癌?!局委煛吭缙谖赴]有淋巴轉(zhuǎn)移時(shí), 可采取內(nèi)鏡治療; 進(jìn)展期胃癌在沒有 全身轉(zhuǎn)移時(shí),可行手術(shù)治療;腫瘤切除后,應(yīng)盡可能去除殘胃的 Hp 感染。一內(nèi)鏡治療早期
12、胃癌特別是黏膜內(nèi)癌,可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) ( endoscopic mucosal resection, EMR咸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) (endoscopic submucosal dissection,ESD) 圖 4-6-1。適應(yīng)于高或中分化、無潰瘍、直徑小于 2cm 且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 應(yīng)對(duì)切除的癌變組織進(jìn)行病理檢查, 如切緣 發(fā)現(xiàn)癌變或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層,需追加手術(shù)治療。二手術(shù)治療對(duì)于胃癌,可采取胃局部切除術(shù)。進(jìn)展期胃癌如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,盡 可能根治性切除; 伴有遠(yuǎn)處移者或伴有梗阻者, 那么可行姑息性手術(shù), 保持消化道通暢。 外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前治療進(jìn)展期 胃癌的主要手段。
13、 胃切除范圍可分為近端胃切除、 遠(yuǎn)端胃切除及全胃 切除,切除后分別用 Billorth-I、Billroth- H及Roux-en-Y式重建消化 道連續(xù)性。對(duì)那些無法通過手術(shù)治愈的患者,特別是有梗阻的患者, 局部切除腫瘤后,約 50a-/o 患者的病癥可獲得緩解。三化學(xué)治療早期胃癌何轉(zhuǎn)移灶者, 術(shù)后一般不需要化療。 盡管胃癌對(duì)化療不 夠敏感,但術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療仍有一定作用。術(shù)前化療即新輔助 化療可使腫瘤縮小, 增加手術(shù)根治及治愈時(shí)機(jī); 術(shù)后輔助化療方式主 要包括靜脈化療、 腹腔內(nèi)化療、 持續(xù)性腹腔溫?zé)峁嘧⒑土馨桶邢蚧?等。單一藥物化療只適合于早期需要化療的患者或不能承受聯(lián)合化療 者。常用藥物有5-氟尿嘧啶(5 -FU)替加氟(F匸207)、絲裂霉索(MMC)、 阿霉素(ADM)、順鉑(DDP或卡鉑、亞硝脲類(CCNU MeCCNU)足葉 乙甙VR16等。聯(lián)合化療多采用 2-3種聯(lián)合,以免增加藥物毒副作用?;熓∨c癌細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥性或多藥耐藥性有關(guān)。暨 4-6-1 ESDA.標(biāo)記停.撤菠下注;C-D,邊綠切開;広黏傾下駅離洋 創(chuàng)而處理四其他治療根底及臨床前期研究說明,生長抑素類似物及C0X2抑制劑能抑 制胃癌生長,改善患者生活質(zhì)量,不良反響少,臨床療效還有待廣泛 l臨床研究。其他尚包括中醫(yī)中藥治療
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