A.1食品經(jīng)營許可證新辦申請書

1、NO食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）南岸區(qū)袁永記火鍋館申請日期：2017年7月11日敬告1 .申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2 .申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3 .提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）4 .提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5 .填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或黑色）。6 .在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1 .經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)

2、執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2 .社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3 .本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小和經(jīng)營項目，

3、并在中打一°其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營項目可多選。6 .本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。7 .人員證件類型和證件號一般指居民身份證及身份證號。附申報資料資料名稱1 .食品經(jīng)營許可證申請書；2 .營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3 .反映經(jīng)營場所面積、房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、設(shè)施設(shè)備布局的圖紙及文字說明；4 .食品安全管理制度；5 .法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員的培訓(xùn)合格證明；6 .接觸直接入口食品從業(yè)人員的健康證明；7 .經(jīng)營場所與營業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，還應(yīng)當(dāng)提交食品經(jīng)營場所合法使用證明（包

4、括房產(chǎn)證明復(fù)印件）。8 .利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；9 .申請銷售散裝熟食和散裝酒的，還應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商簽訂的合作協(xié)議，以及生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的食品生產(chǎn)經(jīng)營許可證明復(fù)印件；10 .在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；11 .在經(jīng)營場所外設(shè)置（包括自有和租賃）倉庫的，還應(yīng)當(dāng)提交倉庫地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文件，以及倉庫合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)

5、當(dāng)提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。12 .申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱南岸區(qū)袁永記火鍋館社會信用代碼（身份證號碼）92500108MA5UNXKX6T住所15號3幡附74號重慶市南岸區(qū)水玄路恒陽經(jīng)營場所15號3幢附74號重慶市南岸區(qū)水江路國L倉庫地址15號3幢附74號重慶市南岸區(qū)水玄路主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別規(guī)模大小1. 食品銷售經(jīng)營者：口食品貿(mào)易商口商場超市口便利店口食雜店口藥店口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商口食品自動售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者：口餐館經(jīng)營者：特大型口大型口中型口小型微型中央

6、廚房經(jīng)營者集體用餐配送經(jīng)營者3. 單位食堂：按單位性質(zhì)學(xué)校食堂托幼機構(gòu)食堂口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口機關(guān)食堂企事業(yè)單位食堂工地食堂其他單位食堂按規(guī)模大小口特大型大型口中型小型口微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否。經(jīng)營項目1. 預(yù)包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2. 散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品口不含直接入口食品3. 特殊食品銷售不含保健食品不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品不含嬰幼兒配方乳粉不含嬰幼兒配方食品4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 口冷食類食品制售不含肉類冷食口不含植物類冷食7. 口生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8. 糕點類食品制售不含裱花糕點9

7、. 自制飲品制售不含鮮榨飲品口不含生鮮乳飲品口不含自制配制酒制售不含自釀酒制售10. 食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項目，按制售類項目半成品填寫）11. 保健食品12. 其他類食品制售經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè)個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail委托代理人聯(lián)系電話保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日備注：應(yīng)體檢人數(shù)指接觸直接入口食品工作的人員數(shù)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名袁永操性另S男

8、民族漢職務(wù)戶籍登記住址重慶市城口縣北屏鄉(xiāng)蒼坪村3組9號證件類型身份證證件定電話移動電定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記

9、表姓名性別民族證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位袁永操男漢身份證51122819790601061注食品經(jīng)營單位食品安全管埋人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族證件類型證件號工種健康證明編號健康證明發(fā)放單位袁永操男漢身份證5112281

10、9790601061X鐘建男漢身份證食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注單灶炒爐1廚房矮湯爐2廚房保鮮冰箱1廚房急凍冰箱1廚房雪藏冰箱1廚房洗手盆1廚房洗碗池3廚房工作臺3廚房電熱水器1廚房燃?xì)鉄崴?廚房滅蚊燈2大廳酒水冰柜2大廳保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如與不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。任，申請人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日注：食品安全設(shè)施設(shè)備指相應(yīng)的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷凍）、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風(fēng),、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。B.1食品經(jīng)營許可

11、證申請審核審批意見表（適合新辦、延續(xù)、換證）食品經(jīng)營許可證申請審核審批意見表（本表適合食品經(jīng)營許可證的新辦、延續(xù)、換證）經(jīng)營者名稱南岸區(qū)袁永記火鍋館法定表人（負(fù)責(zé)人）袁永操社會信用代碼（身份證號碼）92500108MA5UNXKX6T住所重慶市南岸區(qū)水江路15號3幢附74號經(jīng)營場所重慶市南岸區(qū)水玄路15號3幢附74號倉庫地址重慶市南岸區(qū)水玄路15號3幢附74號主體業(yè)態(tài)餐飲服務(wù)經(jīng)營者經(jīng)營類別餐飲服務(wù)規(guī)模大小120平米經(jīng)營項目火鍋是否舉行聽證是否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是否現(xiàn)場核查日期受理意見資料齊全，請審閱受理人員簽字：年月日現(xiàn)場核查意見現(xiàn)場核查結(jié)論：現(xiàn)場核查人員簽字:年月日審核意見審核人員簽字：年月日審批意見審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機構(gòu)天文街道食品藥品監(jiān)