新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)研報(bào)告

1、廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律規(guī)制的思考 番禺區(qū)與揭東縣的實(shí)地調(diào)研比較調(diào)查目的：2003年底國家十二部委聯(lián)合下發(fā)關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見。04年起，廣東省全省農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作全面展開。經(jīng)過一年多的試行，此項(xiàng)工作進(jìn)展如何？農(nóng)民得到了什么實(shí)惠？存在什么問題？可以如何改進(jìn)？?jī)?nèi)容提要：1新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)地調(diào)研情況：包括籌資、醫(yī)療監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療目標(biāo)人群、醫(yī)療補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)等方面。2分析與思考：對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革進(jìn)行法律規(guī)制的思考關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查地點(diǎn)：廣東省揭陽市揭東縣廣東省廣州市番禺區(qū)調(diào)查方式：實(shí)地采訪、資料收集調(diào)查時(shí)間：2005年5月至12月調(diào)查/整理

2、：林旭林程柳梅魏秋琴指導(dǎo)老師：唐元平職稱：講師單位：華南農(nóng)業(yè)大學(xué)人文科學(xué)學(xué)院公共管理學(xué)院鳴謝：番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室番禺區(qū)衛(wèi)生局揭東縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室揭東縣新亨鎮(zhèn)政府“小病忍著， 大病聽天”，這曾經(jīng)是大多數(shù)沒有一點(diǎn)醫(yī)療保障貧困農(nóng)民對(duì)待疾病的方法。 巨額的醫(yī)療費(fèi)用使得農(nóng)民“大病即返貧” 、“一人生病，全家遭殃” 。針對(duì)這一現(xiàn)狀，國家出 臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并于 2003 年起開始在全國試點(diǎn)，這對(duì)我國農(nóng)村仍花不起錢看病 的農(nóng)民來說是一個(gè)好消息。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，即在政府知道下，由農(nóng)民自愿參加，個(gè) 人集體和政府多方面籌資， 以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助制度。 但一項(xiàng)制度的出臺(tái)并不能一

3、下 子就能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)， 而是要通過試點(diǎn)不斷地總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)， 才能找到一條最適合當(dāng)今農(nóng)村醫(yī) 療保障的道路。廣東省多個(gè)試點(diǎn)從2004 年開始試行此項(xiàng)工作，經(jīng)過一年多的運(yùn)作，此項(xiàng)工作進(jìn)展的如何呢？農(nóng)民得到了什么實(shí)惠？事實(shí)表明作為經(jīng)濟(jì)較好的廣東， 醫(yī)療發(fā)展還是困難 重重的。據(jù)統(tǒng)計(jì)全省參加 2005 年度農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)為 2600 萬人，覆蓋率為 50.5，比 2004 年 7月的 1807萬人約增 800 萬人，覆蓋率增 15。但實(shí)際上根據(jù)廣東省新型農(nóng)村合作 醫(yī)療網(wǎng)公布的 2005 年 1 月份省農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)院補(bǔ)償情況來看，全省合計(jì)補(bǔ)償人次為 39047 人，補(bǔ)償金額共為 46057868 元。由

4、此可見，農(nóng)民的補(bǔ)償率是很低的，我省農(nóng)村合作 醫(yī)療制度實(shí)施得還很不完善， 農(nóng)民的實(shí)惠并沒有真正的落實(shí)。 到底原因何在呢？可以如何改 進(jìn)呢？筆者通過對(duì)目前廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施得較好的廣州市番禺區(qū)和實(shí)施情 況較為不理想的揭陽市揭東縣進(jìn)行深入調(diào)研， 通過比較分析試行所取得的成果以及從中所遇 到的難題，進(jìn)而尋探有效的解決方案，最后為實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的提出立法設(shè)想。一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)地調(diào)研情況目前我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要有三種形式： （一）采取醫(yī)療保險(xiǎn)形式； （二）縣統(tǒng) 籌農(nóng)村合作醫(yī)療制度； （三）鎮(zhèn)統(tǒng)籌農(nóng)村合作醫(yī)療制度。 番禺區(qū)實(shí)行的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度采取的醫(yī)療保險(xiǎn)形式

5、，揭東縣采取的則是鎮(zhèn)統(tǒng)籌農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從各級(jí)關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的文件中可知， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度內(nèi)容主要包括籌 資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療目標(biāo)人群、醫(yī)療補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)等方面。我們?cè)趯?shí)地調(diào)研 就是從這五方面的內(nèi)容入手。 下面是從廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦獲得的統(tǒng)計(jì)圖表資料 （表 一至表五），詳細(xì)列舉了番禺區(qū)和揭東縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施情況。廣東農(nóng)村合作醫(yī)療制度一覽表（表一）2005年4月12日序號(hào)單位制度形式主管部門參合人數(shù)（人）參合率%人均籌資（元）其中（省扶持資金略）統(tǒng)籌住院報(bào)銷比例%報(bào)銷封頂線（元）起付線（元）市級(jí)縣級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民形式衛(wèi)生院縣級(jí)市外衛(wèi)生院縣級(jí)市外7廣州番禺區(qū)醫(yī)療保

6、險(xiǎn)委托保險(xiǎn)公司58160291.01000202060區(qū)55-8040-6030-4020000300400500114揭東縣合作醫(yī)療衛(wèi)生61632163.92512210鎮(zhèn)50302520000002005年06月全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本情況統(tǒng)計(jì)表（表二）縣（市、區(qū)）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)人口 總數(shù)（人）其中參加合 作醫(yī)療 人數(shù)（人）其中參加合 作醫(yī)療 人口覆 蓋率（%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)總數(shù)（個(gè)）行政 村 總數(shù)（個(gè)）縣統(tǒng) 籌模 式縣 數(shù)（個(gè)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng) 籌模式 鎮(zhèn)數(shù)（個(gè)）合作醫(yī)療覆蓋五保戶人口數(shù)（人）貧困人 口數(shù)（人）其中：特 困人口數(shù)（人）五保戶人口數(shù)（人）貧困人口數(shù)（人）其中：特 困人 口數(shù)（人）鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)（個(gè)）行政村

7、數(shù)（個(gè)）番禺區(qū)64011090310309100135821698939702940690223051022305揭東縣9639631695253866801616321106387011874631522701515165005年06月全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支情況表（表三）縣（市、區(qū)）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)上年結(jié)轉(zhuǎn)年初至本月籌資總額年初至本月支付總額累計(jì)結(jié)余總額省 級(jí) 財(cái) 政市級(jí) 財(cái) 政縣級(jí)財(cái)政鎮(zhèn)級(jí)財(cái)政個(gè)人繳納其中：村集體其它總 額其中：門診其中：住院報(bào)銷金額報(bào)銷人次報(bào)銷金額報(bào)銷人次番禺區(qū)0564796750012519000 102427403-717935 198S65786022109153453

8、4001179216557531414134370522揭東縣4158937610587000006105870002652951002652951281076118562005年06月全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金收支情況表（表四）縣（市、區(qū)）上年結(jié)轉(zhuǎn)年初至本月收入累計(jì)年初至本月支岀累計(jì)累計(jì)結(jié)余小計(jì)省 級(jí) 財(cái) 政市 級(jí) 財(cái) 政縣 級(jí) 財(cái) 政苴/、它小計(jì)貧困人 口參加 合作醫(yī) 療減免 金額減 免 人 數(shù)住院醫(yī) 療救助 金額其中： 救助 貧困 人口 金額住院 醫(yī)療 救助 人次其中： 貧困 人口 人次住院 醫(yī)療 救助 人口 的家 庭人 數(shù)住院醫(yī) 療救助 貧困人 口的家 庭人數(shù)撥付風(fēng)險(xiǎn)資金番禺區(qū)2

9、8244120000000000000002824412揭東縣1095518000001060000026000016000800009895182005年1 2月份全省農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償情況（表五）全省合計(jì)（補(bǔ)償人次 93274,補(bǔ)償金額140565953元）廣州市（補(bǔ)償人次 6193，補(bǔ)償金額6578026元），其中，白云區(qū)（補(bǔ)償人次 258，補(bǔ)償金額 182121元），番禺區(qū)（補(bǔ)償人次 3783，補(bǔ)償金額4374491元），花都區(qū)（補(bǔ)償人次 716,補(bǔ) 償金額517865元），從化市（補(bǔ)償人次 752，補(bǔ)償金額706472元），增城市（補(bǔ)償人次 684, 補(bǔ)償金額797077元）。揭陽

10、市（補(bǔ)償人次740,補(bǔ)償金額1807184元），其中，榕城區(qū)（補(bǔ)償人次92,補(bǔ)償金額98297 元），普寧市（補(bǔ)償人次791 ,補(bǔ)償金額724139元），揭東縣（補(bǔ)償人次530,補(bǔ)償金額499033 元），揭西縣（補(bǔ)償人次136,補(bǔ)償金額227441元），惠來縣（補(bǔ)償人次70,補(bǔ)償金額101562 元），大南山僑區(qū)（補(bǔ)償人次 7,補(bǔ)償金額6963元），東山區(qū)（補(bǔ)償人次 2，補(bǔ)償金額94609 元），普僑區(qū)（補(bǔ)償人次3,補(bǔ)償金額32560元），試驗(yàn)區(qū)（補(bǔ)償人次9,補(bǔ)償金額22580元）。從上述五個(gè)圖表以及我們的實(shí)地調(diào)研情況對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的五項(xiàng)內(nèi)容作出以下分析：（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)籌資是新型農(nóng)村

11、合作醫(yī)療制度建立和可持續(xù)發(fā)展的根本。籌資主要涉及籌資的渠道、籌資的比例和籌資的方式 3個(gè)方面。番禺區(qū)屬經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，于 2005年1月1日正式實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療。根據(jù)廣州市番禺區(qū)的番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療暫行管理辦法規(guī)定，其新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)為：成年人每人每年 100 元，18 周歲以下人員每人每年 90元，其中，區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的資助分別為人均 20 元（街道辦事處納入年度財(cái)政預(yù)算， 由區(qū)財(cái)政統(tǒng)一核撥）；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員中的成年人由村集體及個(gè)人負(fù)擔(dān) 60 元， 18 周歲以下人員由村集體及個(gè)人負(fù)擔(dān) 50 元，村集體及個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例由各村自定。據(jù)番

12、禺 區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室介紹全區(qū)有農(nóng)業(yè)人口640，110 人，其中參加農(nóng)村合作醫(yī)療有 581，602 人，覆蓋率為 90.88%。這對(duì)緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧，減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保 障農(nóng)民群眾身體健康發(fā)揮了積極的作用。 其中石碁鎮(zhèn)在廣大農(nóng)村中全力推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī) 療，全鎮(zhèn)有 6.14 萬人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋率高達(dá)97%。今年上半年，該鎮(zhèn)有 1362人次住院報(bào)銷，報(bào)銷比例為 28%，體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保住院、保大病的作用，有 效解決了群眾看病難的問題。揭東縣 屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其籌資能力相對(duì)較弱。資金來源包括農(nóng)民每年每人繳費(fèi) 10 元，還有各級(jí)財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的

13、農(nóng)民給予的支持款， 其中省 10元/人，市 1元/人， 縣 2元/人，鎮(zhèn) 2元/人，合共 25元/人。揭陽市共有 94 個(gè)鎮(zhèn)（街道）建立了新型農(nóng)村合作 醫(yī)療制度，有 167.2 萬人參加了 2005年度農(nóng)村合作醫(yī)療，共籌集合作醫(yī)療基金 2108 萬元。 至 8 月份，有 11821 人次受惠，受惠資金總額為 1196 萬元，人均受惠 1012 元，各項(xiàng)工作進(jìn) 步明顯。揭東縣有農(nóng)業(yè)人口 963，963 人，其中參加農(nóng)村合作醫(yī)療有 616，321 人，覆蓋率為 63.9 %。但在試點(diǎn)第二個(gè)年頭，揭東縣新亨鎮(zhèn)就出現(xiàn)了一個(gè)新的現(xiàn)象，有兩個(gè)村，包括仙美 村和溢溪村的參保率達(dá)到100%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全鎮(zhèn)平均水

14、平。原因是這兩個(gè)村的農(nóng)民不用出一分錢就能享受這項(xiàng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。他們每人 10 元的參保費(fèi)全部由他們村外出創(chuàng)業(yè)的老 板負(fù)責(zé)。 這是一個(gè)令人可喜的現(xiàn)象。 在提高參合率的同時(shí)， 也在試驗(yàn)初期就實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村 合作醫(yī)療籌資方式的多樣性。25 元，也就是市縣鎮(zhèn)三級(jí)財(cái)政比規(guī)定的補(bǔ)助在揭東縣 的調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)其實(shí)在籌資這一環(huán)節(jié)上， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療還面臨著不少問 題和挑戰(zhàn)：第一、醫(yī)療基金總量不足。據(jù)揭東縣新亨鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)人稱， 由于參合率不高， 可利用資金不多， 試點(diǎn)第一年就出了資金缺口， 無法實(shí)現(xiàn)上級(jí)文件規(guī)定的 基本保持收支平衡且有 10%的盈余。因?yàn)楹献麽t(yī)療作為一種互助救濟(jì)制度，也適

15、用保險(xiǎn)上的 大多數(shù)原則。 即參加的人越多， 保障水平越高， 參合率越高， 農(nóng)民受益的面越大。 在調(diào)查中， 筆者還發(fā)現(xiàn)該地區(qū)之所以第一年就出現(xiàn)基金總量不足的另一個(gè)原因是： 該地區(qū)市縣鎮(zhèn)三級(jí)財(cái) 政補(bǔ)助與上級(jí)規(guī)定的補(bǔ)助少了 50%。省政府轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳關(guān)于建立建立和完善新型農(nóng)村合 作醫(yī)療制度的意見中指出：一般地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資額要達(dá)到 30 元以上。而揭陽 作為廣東省的一個(gè)地級(jí)市，全市籌款額均僅為少了 5 元/ 人。這樣試點(diǎn)第一年就出現(xiàn)資金總量不足也就不足為奇了。第二、保持籌資可持續(xù)性令人擔(dān)憂。 新亨鎮(zhèn)今年有較高的投保率， 源于有私人為農(nóng)民資助， 而那些沒有受到資助 的村投保率很低，甚至有些參保

16、率基本接近0，也就是說大多數(shù)農(nóng)民是在缺乏自覺性的基礎(chǔ)上參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的。 我們知道， 不可能每年都有私人來為農(nóng)民買單， 一旦沒了這種 資助，投保率肯定會(huì)明顯降低，這是難以保持籌資可持續(xù)性的原因之一。另外，揭陽市屬經(jīng) 濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，各級(jí)財(cái)政相對(duì)緊張，特別是鎮(zhèn)一級(jí)，有時(shí)工資都發(fā)不出，所以很難保證這幾 級(jí)財(cái)政能夠及時(shí)并持續(xù)地給予農(nóng)民補(bǔ)助。所以說在試點(diǎn)過程中， 應(yīng)更為客觀評(píng)估各方的經(jīng)濟(jì)承受能力， 并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 逐步提高基金總量；還要根據(jù)實(shí)際情況，合理確定籌資比例，并在保證質(zhì)量的同時(shí)，兼顧效 率，探索有效的籌資方式，降低籌資成本。（二）基金管理監(jiān)督方面 管理監(jiān)督是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正常

17、運(yùn)營和可持續(xù)發(fā)展的保障。 其監(jiān)管的要點(diǎn)是資金 安全和基金支付。番禺區(qū) 農(nóng)村合作醫(yī)療基金由專業(yè)管理公司進(jìn)行專業(yè)的管理。 中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司 番禺支公司 在公開、公平、公正投標(biāo)和競(jìng)標(biāo)過程中勝出，成為了番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 基金的管理者。 但中國人壽對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金只承擔(dān)管理的責(zé)任， 不能利用基金賺取任何 利潤， 管理人員的工資福利將由政府財(cái)政另行支付， 保證基金內(nèi)的每一分錢都用在農(nóng)民的身 上。 中國人壽在正式接手管理之前， 還必須和政府部門簽訂責(zé)任書， 嚴(yán)格按照協(xié)議履行自己 應(yīng)該履行的職責(zé)， 接受政府部門的監(jiān)督和執(zhí)行政府部門制定的政策。 此種做法是一種雙贏的 結(jié)果，政府部門可從繁雜的行政

18、事務(wù)中解脫出來，節(jié)省了大量的物力、人力和財(cái)力。而中國 人壽則能發(fā)揮專業(yè)管理公司的長(zhǎng)處對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理， 服務(wù)廣大群眾， 提高企業(yè) 知名度。根據(jù) 新亨鎮(zhèn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室提供的資料顯示，從去年（ 2004 年）起新亨 鎮(zhèn)就成立了由人大、 紀(jì)檢、 財(cái)政和村民代表組成的合作醫(yī)療監(jiān)督小組， 負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)合作醫(yī) 療的管理機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)、投保者進(jìn)行有效的監(jiān)督。定期對(duì)合作醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)情況、獎(jiǎng)金管理和 使用情況衛(wèi)生服務(wù)提供與利用的合理性、群眾對(duì)合作醫(yī)療服務(wù)的滿意度等進(jìn)行監(jiān)督。另外， 新亨鎮(zhèn)合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組定期向合作醫(yī)療監(jiān)管小組和縣級(jí)合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)合作醫(yī)療 開展與運(yùn)行情況及資金的籌集和使用情況

19、， 接受審計(jì)和監(jiān)督。 但事實(shí)上， 由于合作醫(yī)療剛試 點(diǎn)一年， 很多監(jiān)管制度還沒真正得到具體落實(shí)， 很多問題也還需經(jīng)過繼續(xù)探索， 以確保新型 農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管能保證資金的安全性和實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的有效性。目前，國內(nèi)一些地方開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的基金由政府自己管理，都不同程度上存在資金運(yùn)用不當(dāng)、未建立有效監(jiān)督機(jī)制、信息處理系統(tǒng)不一、財(cái)務(wù)管理 和會(huì) 計(jì)制度不完善等問題。而委托專業(yè)公司進(jìn)行管理，就能有效地避免上述問題。如在報(bào)銷上， 利用電子計(jì)算機(jī)， 全區(qū)聯(lián)網(wǎng)， 在電腦上進(jìn)行處理， 而不經(jīng)過手寫等處理程序， 使報(bào)銷更客觀。 同時(shí)， 報(bào)銷不直接支付現(xiàn)金， 由區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理中心通過銀行轉(zhuǎn)入?yún)⒓尤藛T

20、提供的 活期儲(chǔ)蓄賬戶。實(shí)現(xiàn)降低管理成本，提高受益水平，保證基金平衡，也是合作醫(yī)療監(jiān)管所必 須面臨的挑戰(zhàn)。（三）醫(yī)療服務(wù)方面 醫(yī)療服務(wù)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制的關(guān)鍵。建立新型農(nóng)村合作 醫(yī)療制度， 不僅是要使患病入保農(nóng)民看得起病， 更重要的是要使患病入保農(nóng)民看得好病。 醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)方式對(duì)合作醫(yī)療制度有著重大的影響。目前， 由于合作醫(yī)療以保大病為出發(fā)點(diǎn)， 規(guī)定只有住院的病人才能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用， 所以農(nóng)民小病最多也就在農(nóng)村私人診 所就診。番禺區(qū) 為保證參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的廣大市民享受到基本醫(yī)療服務(wù)， 促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生 事業(yè)的發(fā)展， 番禺區(qū)衛(wèi)生局與區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽

21、訂服務(wù)協(xié)議書， 嚴(yán)格監(jiān)管違規(guī)違 紀(jì)及不規(guī)范行為。 協(xié)議要求， 凡向參加合作醫(yī)療病人提供超出合作醫(yī)療基金支付范圍的醫(yī)療 服務(wù)、診療項(xiàng)目、藥品等自費(fèi)項(xiàng)目，須征得參加合作醫(yī)療病人或其家屬同意并簽定自費(fèi)項(xiàng) 目確認(rèn)書方可使用，否則自費(fèi)費(fèi)用全部由院方負(fù)責(zé)。自費(fèi)比例，區(qū)級(jí)醫(yī)院不超過20，鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院不超過 16。對(duì)醫(yī)院發(fā)生超出比例以外的自費(fèi)費(fèi)用由管理中心在每月結(jié)算時(shí)扣除； 城鄉(xiāng)合作醫(yī)療支付范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，藥品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，應(yīng)選擇效果較好、價(jià)格較低的品種，否則差額費(fèi)用由院 方承擔(dān)；醫(yī)務(wù)人員為參加合作醫(yī)療病人進(jìn)行屬于合作醫(yī)療中需支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

22、檢查 和治療的收入和使用藥品的收入， 不得與醫(yī)務(wù)人員本人及其所在科室收入直接掛鉤， 否則合 作醫(yī)療管理部門拒付相關(guān)費(fèi)用； 嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策， 所用藥品價(jià)格高于國家和省級(jí)物價(jià) 行政部門定價(jià)的， 差額部分的費(fèi)用合作醫(yī)療管理部門不予支付， 費(fèi)用由院方承擔(dān)； 參加合作 醫(yī)療病人住院使用的藥品出現(xiàn)假藥、 劣藥時(shí)， 藥品費(fèi)及因此而產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用， 合作醫(yī)療管 理部門不予支付，費(fèi)用由院方承擔(dān)；嚴(yán)格執(zhí)行因病施治的原則，合理檢查，合理治療，合理 用藥， 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量； 充分利用參加合作醫(yī)療病人在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，避對(duì)符合出院條件的參加合免不必要的重復(fù)檢查； 嚴(yán)格執(zhí)行住院和出院標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)不符合住

23、院條件的參加合作醫(yī)療病人不 能收治入院， 對(duì)符合住院條件的參加合作醫(yī)療病人不能拒收入院，作醫(yī)療病人應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)， 不能故意延長(zhǎng)住院時(shí)間； 對(duì)凡不履行協(xié)議者， 由區(qū)農(nóng)合辦 視情節(jié)輕重，給予警告、通報(bào)批評(píng)、限期整改直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處罰。新亨鎮(zhèn) 最近兩年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件有了一個(gè)質(zhì)的飛躍， 新的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在 2004 年初 已落成，能更大程度上滿足農(nóng)民就診需要。據(jù)悉，實(shí)行合作醫(yī)療一年來，到醫(yī)院就診的病人 明顯增加。但是在服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率普遍不高。在新亨鎮(zhèn)調(diào)查中，農(nóng)民普遍反 應(yīng)，即使參加合作醫(yī)療可報(bào)銷部分費(fèi)用，但還是不敢輕易就上醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)院收費(fèi)偏高，鎮(zhèn) 級(jí)醫(yī)院光住院費(fèi)一天

24、就超過 100塊，縣級(jí)和市級(jí)醫(yī)院更是在 200塊以上， 用藥也不會(huì)為農(nóng)民 考慮， 導(dǎo)致藥費(fèi)無法降下來。 另外，也有農(nóng)民反映， 醫(yī)生向病人家屬收紅包現(xiàn)象名亡實(shí)存。 。因此，如何幫助和促使農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高水平、保證質(zhì)量、規(guī)范行為、控制費(fèi)用就成 為關(guān)鍵。（四）參合目標(biāo)人群方面農(nóng)民的參保意愿是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度生命力的基礎(chǔ)。 但筆者在調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)許多農(nóng)民 對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在信任度差和期望值高的情況。 所謂信任度差， 主要是指農(nóng)民對(duì)基層 的組織動(dòng)機(jī)、 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公平性存有疑慮。 所謂期望值高， 主要指對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療所給 予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償期望值較高， 參加后對(duì)報(bào)銷比例不滿。 在 新亨鎮(zhèn) 北良村問到一位

25、農(nóng)民為什么不 參加合作醫(yī)療時(shí)，他說：交錢交怕了，天上哪有掉餡餅的好事，不是亂收費(fèi)吧？以前交錢， 交上后就不知去向?，F(xiàn)在，我還是擔(dān)心。有這種看法的農(nóng)民并不在少數(shù)。前面有說到，假如 沒有私人贊助，絕對(duì)不會(huì)出現(xiàn)個(gè)別村100%的參合率，而應(yīng)該是很低，從新亨鎮(zhèn)其它村的參合率就可得知， 最低的北良村全村常住人口有 7000 多人，但參加 2005 年度的合作醫(yī)療還不 到 100 人。另據(jù)新亨鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室負(fù)責(zé)人介紹， 這主要是因?yàn)椴糠洲r(nóng)民在參保前對(duì)此項(xiàng) 制度了解不夠。 因此， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織者在組織動(dòng)員農(nóng)民參保時(shí)，既要積極宣傳其重要意義和作用， 也要對(duì)其的局限性保持清醒的認(rèn)識(shí)。 宣傳動(dòng)員時(shí)要注意

26、分寸， 不能為吸引 農(nóng)民入保，而夸大其詞，一旦不能兌現(xiàn)，則失信于民。同時(shí)，要采取有效措施，防止入保者 過度利用衛(wèi)生服務(wù)的傾向。 而是要根據(jù)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)和心理承受能力， 以務(wù)實(shí)的態(tài)度、 細(xì)致的 工作、具體的案例取信于民，提高農(nóng)民的信任度和滿意度，并轉(zhuǎn)化為實(shí)際的入保率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)番禺區(qū)新型合作醫(yī)療的參與人群突破農(nóng)民的范圍， 使更多的人得到實(shí)惠。 番禺區(qū)于 2005年 10月 1日出臺(tái)了廣州市番禺區(qū)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理暫行辦法，番禺區(qū)可享受城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的對(duì)象由原來單純的農(nóng)民擴(kuò)充為凡具有番禺區(qū)常住戶口且未有參加干部公費(fèi) 醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)業(yè)人口（農(nóng)民）和非農(nóng)業(yè)人口（居民），可參保人群的范圍擴(kuò)寬了。

27、另外，中途參保對(duì)象也放寬了，由保修改為退伍軍人也可中途參保。2005 年只有符合計(jì)生政策的新生兒可中途參（五）醫(yī)療補(bǔ)償設(shè)計(jì)方面 補(bǔ)償設(shè)計(jì)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能否保持基金平衡和可持續(xù)發(fā)展的重要前提。 補(bǔ)償設(shè) 計(jì)需要在基金總量的基礎(chǔ)上， 明確如何分配基金 ?如何確定支付比例 ?如何防范基金風(fēng)險(xiǎn)？如 何規(guī)定補(bǔ)償方式等等。 按照各級(jí)政府關(guān)于合作醫(yī)療的文件規(guī)定， 各合作醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格 按照以收定支、量入為出、保持平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定基金分配和支付比例?；?金透支必然會(huì)影響制度的穩(wěn)定性。但是，基金沉淀過多，也是損害入保者權(quán)益的一種表現(xiàn)。番禺區(qū)衛(wèi)生局、 農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室介紹： 為推行新型農(nóng)

28、村合作醫(yī)療， 保障廣大村民健 康權(quán)益，在 2005 年，番禺區(qū)政府投入了 2200 多萬元作為引導(dǎo)資金。在實(shí)際操作中，區(qū)鎮(zhèn)兩 級(jí)財(cái)政為參保的村民每人各補(bǔ)貼 20 元，所剩部分由村集體及個(gè)人承擔(dān)。村民的負(fù)擔(dān)就明顯 減輕了。全區(qū)共籌得資金 56，979，412 元，其中區(qū)政府投入 22，200，000 元（含救助金 3， 150， 000 元）。年報(bào)銷最高限額成年人為20000 元，未成年人為 60000 元。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 2005年16月份合作醫(yī)療受益人口達(dá)15, 320人，合作醫(yī)療補(bǔ)償金額達(dá) 22 , 109, 152.66元；人均住院費(fèi)用為 5052.82 元，人均補(bǔ)償金額為 1443.16 元

29、，人均報(bào)銷比例達(dá) 28.6%，除去自 費(fèi)部分后達(dá) 37.6%。其中住院費(fèi)用在 2 萬元以上的有 612 人,人均住院費(fèi)用為 37, 721.86 元,人均補(bǔ)償金額為 10, 250.08 元,人均報(bào)銷比例為 27.17%,除自費(fèi)部分后為 39.56%。補(bǔ) 償金額在 2 萬元以上的有 41 人,最高補(bǔ)償金額達(dá) 44, 000元（含死亡撫恤金 10000元）。 經(jīng)分析, 2005 年中享受醫(yī)療補(bǔ)償?shù)膮⒈Ｈ水?dāng)中,單次住院費(fèi)用在 2 萬元以上的人數(shù)有 1300 多人次,而在補(bǔ)償金額 2 萬元以上的人數(shù)就有 80 多人,其中最高補(bǔ)償金額達(dá)到了 6 萬元, 使村民得到了真正的實(shí)惠。同時(shí)區(qū)委、區(qū)政府高度重視

30、新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,投入了100多萬元加強(qiáng)了信息化建設(shè),為 20 多家區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的光纖網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行鋪設(shè)及擴(kuò)充,以實(shí)現(xiàn)農(nóng) 村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的資源共享,使報(bào)銷計(jì)算的手段更加科學(xué)、 公正與公平?，F(xiàn)場(chǎng)理賠變得更準(zhǔn)確、快捷和方便, 1 分鐘內(nèi)即可計(jì)算出報(bào)銷金額,最快只需 3 分鐘 就能完成報(bào)銷手續(xù), 而且在計(jì)算的過程中根本不需農(nóng)民墊付報(bào)銷資金, 在現(xiàn)場(chǎng)就可進(jìn)行資金 的扣除。對(duì)零星報(bào)銷的村民, 7 個(gè)工作日內(nèi),報(bào)銷款可通過銀行劃賬直接到達(dá)個(gè)人存折中。揭東縣新亨鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案 （試行） 規(guī)定：參保人員可享受因病住院部分 費(fèi)用的報(bào)銷。在新亨中心衛(wèi)生院住院的,每次住院費(fèi)用報(bào)銷50

31、%,每次報(bào)銷最高限額 800元；在本縣內(nèi)的縣級(jí)醫(yī)院住院的,每次住院費(fèi)用報(bào)銷 30%,每次報(bào)銷最高限額 1500 元；市 級(jí)醫(yī)院,每次住院費(fèi)用報(bào)銷 25%；省級(jí)醫(yī)院,每次住院費(fèi)用報(bào)銷20%。另外規(guī)定每人每年累計(jì)最高報(bào)銷限額：在本市以下住院費(fèi)用不超過 2000元，省級(jí)不超過 4000 元。保大病。 是合作醫(yī)療的主要目的，但從此套報(bào)銷方案，很明顯，大病還是保不了。在調(diào)查中得知現(xiàn)在 所謂大病醫(yī)療動(dòng)則上萬， 少則幾千。 但就如上面有提到的那樣， 現(xiàn)在的補(bǔ)償方案已使合作醫(yī) 療資金入不敷出， 所以唯有提高各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)償份額， 揭陽市作為廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差的地 方，且農(nóng)村人口眾多，市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)財(cái)政很難再有所

32、作為。所以唯有期待省財(cái)政在合作醫(yī) 療資金方面向東西兩翼和北部山區(qū)做更大的傾斜。二、分析與思考（一）對(duì)兩地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的分析 通過上述番禺和揭東兩個(gè)地區(qū)的比較分析可知道，兩地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在籌資標(biāo) 準(zhǔn)、醫(yī)療監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療目標(biāo)人群、醫(yī)療補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)等方面差別很大。一個(gè)重要的 原因在于兩地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同。 番禺區(qū)在基金籌集方面得到區(qū)、 鎮(zhèn)政府、 村集體財(cái)政 的大力支持， 參合率、 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于揭東縣。 同時(shí)番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)管制度 健全， 參加新型合作醫(yī)療的民眾所受到的醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比揭東縣的村民好。 除了一個(gè)經(jīng)濟(jì)的 原因外更重要的是番禺區(qū)關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的

33、政策在試行的過程中不斷走向完善。 先后制定了番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療暫行管理辦法、 廣州市番禺區(qū)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理 暫行辦法等實(shí)施辦法，為番禺區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了強(qiáng)有力的保障。過去， 受農(nóng)村大的政策環(huán)境的影響， 合作醫(yī)療籌資始終被視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)， 導(dǎo)致合作 醫(yī)療嚴(yán)重滑坡， 工作開展舉步維艱。 當(dāng)與減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)和稅費(fèi)改革政策相沖突時(shí)， 合作醫(yī)療 經(jīng)費(fèi)的收取就無法得到政策方面的支持和保護(hù)。 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度， 經(jīng)歷了幾十年的風(fēng) 風(fēng)雨雨和興衰成敗，難以穩(wěn)定發(fā)展。究其原因，主要是政策不配套，法規(guī)不健全。沒有一個(gè) 剛性的法律、法規(guī)、政策條例和配套實(shí)施方案發(fā)布，缺乏嚴(yán)肅合法的約束性和激勵(lì)性。實(shí)

34、踐證明， 農(nóng)村合作醫(yī)療立法刻不容緩。 通過立法， 確立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律 地位，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金籌集、組織機(jī)構(gòu)、基金管理、醫(yī)療服務(wù)、監(jiān)督管理，明 確參合農(nóng)民、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)， 明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的義務(wù)以及各方的法 律責(zé)任。通過立法，加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理，讓其走上健 康有序、制度規(guī)范、依法管理、提高水平的新路子，真正用法律促發(fā)展，用法制保穩(wěn)定，努 力保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。（二）對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革進(jìn)行法律規(guī)制的思考 當(dāng)前全國許多省市正在中央的指導(dǎo)下進(jìn)行新的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度改革， 由國務(wù)院辦公廳 轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門發(fā)出了

35、 關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見 。指導(dǎo) 意見指出， 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可以在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上， 根據(jù)農(nóng)民收入水平及實(shí)際需要相應(yīng)提高 合作醫(yī)療的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 要積極鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予 適當(dāng)扶持， 但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。 中西部地區(qū)各級(jí)財(cái)政對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 農(nóng)民的資助總額不低于每年每人 10 元，東部地區(qū)各級(jí)財(cái)政對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的 資助總額應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到 20 元。地方各級(jí)財(cái)政的負(fù)擔(dān)比例可根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)狀況決定。指導(dǎo)意見 強(qiáng)調(diào)， 地方各級(jí)人民政府要盡快建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度， 資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī) 療，并對(duì)患大病的貧困農(nóng)民提

36、供一定醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助， 對(duì)患特種傳染病的農(nóng)民按有關(guān)規(guī)定給予 補(bǔ)助； 要注意把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度同扶貧和醫(yī)療救助等工作結(jié)合起來， 共同推進(jìn)和 發(fā)展。筆者認(rèn)為這是一個(gè)好的開始， 但同時(shí)也擔(dān)心如果缺乏有力的法律支持和強(qiáng)有力的制度保 障，這一良好的初衷恐怕難以實(shí)現(xiàn)。 國務(wù)院 關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的 指導(dǎo)意見已經(jīng)下發(fā)，但是，具體的用于指導(dǎo)實(shí)踐的法律法規(guī)還沒有頒布出來。國家應(yīng)制定 統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法規(guī)， 以規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施辦法； 規(guī)定合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織、 村級(jí) 合作醫(yī)療站的組建方法及其職能； 規(guī)定參加合作醫(yī)療各方的權(quán)利和義務(wù)； 規(guī)定保健站醫(yī)生的 選拔方法及職責(zé)等等。各省、直轄市、自治區(qū)應(yīng)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，制定具體的 適合本地特點(diǎn)的實(shí)施辦法。 從上面兩地區(qū)的分析可知， 要成功有效地實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度需要法律法規(guī)政策的強(qiáng)有力的保障。在對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行法律規(guī)制必須注意以下問題 ： 第一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行法律規(guī)制時(shí)必須明確建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)及 價(jià)值取向。我國歷史上一直是以犧牲一定的農(nóng)村利益來維持和推動(dòng)城市發(fā)展的，有嚴(yán)重的城鄉(xiāng)歧 視。 改革開放發(fā)展到今天， 城市和農(nóng)村的利益逐漸開始走向平衡。 不僅城市勞動(dòng)者需要綜合 的社會(huì)保