CRRT的凝血與抗凝課件

1、馬鞍山市(m n shn sh)人民醫(yī)院ICU 舒適第一頁(yè)，共四十頁(yè)。 濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案(fng n)的選擇Outline第二頁(yè)，共四十頁(yè)。濾器(lq)凝血的后果 中斷治療 失血 增加護(hù)士工作量 濾器的額外( wi)費(fèi)用第三頁(yè)，共四十頁(yè)。綱 要 濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案(fng n)的選擇Outline第四頁(yè)，共四十頁(yè)。生理止血(zh xu)過(guò)程血小板血小板凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(xtng)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)損傷損傷(snshng)局部縮血管局部縮血管血小板因子血小板因子3(血小板磷脂血小板磷脂) 第五頁(yè)，共四十頁(yè)。生理止血(zh xu)過(guò)程血小板血小板凝血系統(tǒng)

2、凝血系統(tǒng)(xtng)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血因子凝血因子12種種+ Ca2+抗凝血機(jī)制抗凝血機(jī)制(jzh)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血酶抗凝血酶蛋白蛋白C蛋白蛋白S 第六頁(yè)，共四十頁(yè)。因子因子同義名同義名合成部位合成部位主要激活物主要激活物主要功能主要功能纖維蛋白原肝細(xì)胞形成纖維蛋白凝血酶原肝細(xì)胞（需VK）凝血酶原復(fù)合物組織因子內(nèi)皮細(xì)胞/其它細(xì)胞啟動(dòng)物鈣離子輔因子前加速素異變因子內(nèi)皮細(xì)胞/血小板凝血酶和Fa 加速Fa對(duì)凝血酶原的激活前轉(zhuǎn)變素穩(wěn)定因子肝細(xì)胞（需VK）Fa 與組織因子形成a組織因子復(fù)合物，激活F、F抗血友病因子肝細(xì)胞凝血酶和Fa 輔因子，加速Fa對(duì)F的激活血漿凝血活酶前質(zhì)肝細(xì)胞（需VK）Fa

3、、a組織因子復(fù)合物激活F為FaStuartPrower因子肝細(xì)胞（需VK）a組織因子復(fù)合物、Faa復(fù)合物形成酶原復(fù)合物激活凝血酶原血漿凝血活酶前質(zhì)肝細(xì)胞Fa、凝血酶激活F為Fa接觸因子肝細(xì)胞膠原、帶負(fù)電荷的異物表面激活F為Fa纖維蛋白穩(wěn)定因子肝細(xì)胞/血小板凝血酶纖維蛋白原單體形成纖維蛋白網(wǎng)凝血因子一覽表第七頁(yè)，共四十頁(yè)。凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(xtng)凝血過(guò)程凝血過(guò)程(guchng)(guchng)的三要素：的三要素：凝血因子、凝血因子、 血小板和血小板和CaCa2+2+n內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑膠原纖維等激活因子膠原纖維等激活因子（接觸因子）（接觸因子）n外源性凝血途徑外源性凝血途徑組織損傷

4、產(chǎn)生組織損傷產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)因子因子（組織凝血激酶）（組織凝血激酶）血小板因子血小板因子3 3（PF3PF3）或稱血小板磷脂）或稱血小板磷脂組織因子（組織因子（TFTF）或凝血激酶）或凝血激酶 第八頁(yè)，共四十頁(yè)。Anticoagulant第九頁(yè)，共四十頁(yè)。CRRT與凝血 體外循環(huán)激活凝血 全身炎癥的結(jié)果(ji gu) 腎功能衰竭的結(jié)果第十頁(yè)，共四十頁(yè)。血液濾器血液濾器(l (lq)q)膜的接觸性激活膜的接觸性激活第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。血漿(xujing)凝血的激活 內(nèi)源性途徑(tjng)的接觸性激活血流 空氣陷阱的較低流速局部XIIa因子的濃縮 外源性途徑的激活第十二頁(yè)，

5、共四十頁(yè)。剪切誘導(dǎo)(yudo)的(Shear-Induced) 血小板聚集 剪切力單獨(dú)便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一個(gè)不同的域 (Domain) Von Willebrands 因子作為(zuwi)配體 非酶促 阿司匹林不敏感第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。CRRT與凝血 體外循環(huán)激活(j hu)凝血 全身炎癥的結(jié)果 腎功能衰竭的結(jié)果第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。炎癥(ynzhng)與凝血Amaral A, et.al. Intensive Care Med. 2004;30:1032-40 第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。CRRT與凝血 體外循環(huán)激活凝血 全身(qun shn)炎癥的結(jié)果 腎功能衰竭的結(jié)果第十六頁(yè)，共四十

6、頁(yè)。腎功能衰竭(shuiji)與高凝狀態(tài)慢性腎功能不全 全身炎癥以及彌漫的內(nèi)皮損傷的發(fā)病 高凝狀態(tài)激活(j hu)血小板和單核細(xì)胞 有血栓事件發(fā)生的尿毒癥患者相對(duì)于無(wú)血栓事件的患者，常有較高的血小板源性微顆粒計(jì)數(shù)抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance)抗凝的蛋白C活力 抑制劑 激活組織因子凝血途徑第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。 Outline 濾器凝血的后果(hugu) CRRT與凝血 抗凝方案的選擇第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。理想的抗凝劑抗血栓作用強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)性小藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合(shh)于ICU床邊使用長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重副作用使用過(guò)

7、量有相應(yīng)的拮抗劑 CRRT抗凝選擇(xunz)第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。全球(qunqi)抗凝方案概況普通肝素普通肝素 UF Heparin42.9%枸櫞酸鹽枸櫞酸鹽 Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他甲磺酸萘莫司他 Nafamostat6.1%低分子肝素低分子肝素 LMW Heparin4.4%前列環(huán)素前列環(huán)素 Prostacyclin1.1%水蛭素水蛭素 Hirudin0.9%肝素肝素-魚(yú)精蛋白魚(yú)精蛋白 Heparin-Protamine0.6%其他方案其他方案0.3%聯(lián)合聯(lián)合0.7%無(wú)抗凝劑無(wú)抗凝劑33.1%第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。常用(chn yn)抗凝技術(shù)全身抗凝肝素Unfractionat

8、ed heparin（UFH）低分子(fnz)肝素（LMWH）局部抗凝局部枸櫞酸局部肝素化第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。肝素標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)抗凝方法負(fù)荷量： 靜脈推注 10-20 U/kg維持(wich)量： 持續(xù)泵入 5-10 U/kg/hr第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。肝素(n s)抗凝 肝素抗凝的效果 濾器壽命差異很大，文獻(xiàn)報(bào)道：14-56h 主要的問(wèn)題(wnt) 出血 血小板減少(HIT) 個(gè)體差異的問(wèn)題，可能導(dǎo)致蓄積第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。監(jiān)測(cè)(jin c)指標(biāo)采血位置(wi zhi)：濾器后監(jiān)測(cè)指標(biāo)試管法凝血時(shí)間：12-20s受主觀因素較多受環(huán)境溫度、試管、采血量等影響APTT：1.5-2倍（6

9、0-80s）客觀、公認(rèn)的指標(biāo)較慢，實(shí)驗(yàn)室檢查約2hACT：200250s儀器設(shè)備因素第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。肝素(n s)調(diào)整 根據(jù)檢測(cè)(jin c)結(jié)果調(diào)整肝素量（參考）第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。我們常用的肝素調(diào)整(tiozhng)方法APTT縮短APTT 120s暫停肝素必要時(shí)給予新鮮(xn xin)血漿補(bǔ)充凝血因子 每2-4h復(fù)查APTT第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。相關(guān)(xinggun)經(jīng)驗(yàn)同一個(gè)患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調(diào)整結(jié)果APTT維持穩(wěn)定后，可q12h監(jiān)測(cè)其他注意事項(xiàng)：肝素抗凝前必須檢測(cè)凝血時(shí)間，了解基礎(chǔ)凝血功能肝素治療期間，出現(xiàn)出血傾向，必須警惕(jngt)，停用肝素如前一次CRRT濾器壽命24h，則仍繼續(xù)無(wú)肝素抗凝無(wú)肝素抗凝下，濾器時(shí)間24h，則可考慮(kol)體外肝素抗凝術(shù)后24h以上無(wú)凝血障礙者，體外肝素抗凝第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。使用(shyng)普通肝素時(shí)纖維的電鏡下觀第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。使用(shyng)枸櫞酸時(shí)纖維的電鏡下觀第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。第三十九頁(yè)，共四十頁(yè)。CRRT的凝血與抗凝內(nèi)容(nirng)總結(jié)CRRT的凝血與抗凝。12種+ Ca2+。蛋白C蛋白S。Fa、a組織因子復(fù)合物。纖維蛋白原單體形成纖維蛋白網(wǎng)。組織損傷產(chǎn)生因子（組