案例2：手衛(wèi)生管理

1、案例二手衛(wèi)生管理、案例描述手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、有效、方便和經(jīng)濟(jì)的措施 ，涉及整個(gè)診療環(huán)境和診 療過(guò)程,所有醫(yī)院均應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性，確保洗手正確 率。二、檢查方法（一）采樣地點(diǎn)臨床科室（內(nèi)外科隨機(jī)）、醫(yī)技科室、特殊部門(mén)：ICU、NICU手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血 透室等部門(mén)的醫(yī)生、護(hù)士、保潔員，后勤部門(mén)相關(guān)人員。（ 二）采樣內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性和依從性。（三）具體方法現(xiàn)場(chǎng)查看上述部門(mén)，尤其是院感防控的重點(diǎn)部門(mén)（ICU、NICU手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血 透等部門(mén)）的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性和依從性；后勤部 門(mén)醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)

2、生設(shè)施及人員的手衛(wèi)生。核查是否有自查與督查、是否有改進(jìn) 施,改進(jìn)效果如何。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款341.1 342.1 4.5.7.3 4.841 4.1941 5.5.1.4 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】按照手衛(wèi)生1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。規(guī)范，正確配2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%置有效、便捷【B】符合“ C”并的手衛(wèi)生設(shè)1.職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，備和設(shè)施，為有改進(jìn)措施。執(zhí)行手衛(wèi)生2提供必需的保障與有效L手衛(wèi)生依從性70%的監(jiān)管

3、措施。【A】符合“ B,并手衛(wèi)生依從性95%342醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。醫(yī)護(hù)人員在臨 床診療活動(dòng)中 應(yīng)嚴(yán)格遵循手 衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【C】1. 對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2. 有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、 圖示。3. 手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%【B】符合“ C”并1. 職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2. 洗手正確率90%【A】符合“ B,并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%新生兒室感染管理符合規(guī)范?！綜】1. 有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2. 工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。

4、3. 新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。4. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。5. 每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng) 當(dāng)為非手觸式?！綛】符合“ C”并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B,并持續(xù)改進(jìn)有效果。4.841【C】有醫(yī)院感染管1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。理相關(guān)規(guī)疋，對(duì)2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。呼吸機(jī)相關(guān)性3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。肺炎、導(dǎo)管所致4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感血行性感染、留染等相關(guān)制度及措施。置

5、導(dǎo)尿管所致5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。泌尿系感染有【B】符合“ C”并預(yù)防與監(jiān)控方科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。案、質(zhì)量控制指【A】符合“ B”并標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)1.有職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。行。（）2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī) 范，實(shí)施依從性 監(jiān)管。【C】1. 定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2. 手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%【B】符合“ C”并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整

6、改措施。【A】符合“ B”并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%洗手方法正確率80%【C】根據(jù)醫(yī)院感染1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)管理辦法、醫(yī)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。院手術(shù)部（室）2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。管理規(guī)范（試3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、火菌及存放規(guī)定。行）、醫(yī)務(wù)4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其人員手衛(wèi)生規(guī)含義。范、醫(yī)療廢5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全物管理?xiàng)l例等 要求，建立手術(shù) 室感染預(yù)防與 控制管理制度 及質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、 考核

7、及監(jiān)督。部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7. 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8. 護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9. 對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率 85%記錄存 在問(wèn)題與缺陷?！綛】符合“ C”并1. 醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率90%3. 認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù) 用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4. 定期對(duì)消毒及感控工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?！続】符合“ B”并1. 利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%5.534對(duì)醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)， 有監(jiān)測(cè)記錄；新 生兒暖箱、奶 瓶、奶嘴消毒規(guī) 范；有傳染病患 者隔離護(hù)理措 施。【C】1. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。2. 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制 度。3. 護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?！綛】符合“ C”并1. 洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)士洗手符合規(guī)范要求，細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá) 標(biāo)。2. 新生兒暖箱、奶瓶