軌跡交叉理論

1、軌跡交叉論軌跡交叉論認(rèn)為，在一個系統(tǒng)中，人的不不安全動作®理缺陷安全行為和物的不安全狀態(tài)的形成過程中，一旦發(fā)生時間和空間的運(yùn)動軌跡交 叉，就會造成事故。按照軌跡交叉論，描繪的事故模型如圖1所示。？圖1軌跡交叉論人與物兩系列形成事故的系統(tǒng)人的不安全行為或物的不安全狀 態(tài)是引起工業(yè)傷害事故的直接原因。關(guān)于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事 故致因中地位的認(rèn)識，是事故致因理論中的一個重要問題。？海因里希作過研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行為，或者是由于物 的不安全狀態(tài)，沒有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)共同引起 的。（見圖2）于是，他得出的結(jié)論是，幾乎所有的工業(yè)傷害

2、事故都是由于人的 不安全行為造成的。圖2事故的直接原因后來，海因里希的這種觀點(diǎn)受到了許多研究者的批判。根據(jù)日本的統(tǒng)計資料。1969年機(jī)械制造業(yè)的休工10天以上的傷害事故中，96%的事故與人的不安全行 為有關(guān)，91%的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān)；1977年機(jī)械制造業(yè)的休工4天以上 的104638件傷害事故中，與人的不安全行為無關(guān)的只占5.5%，與物的不安全狀態(tài)無關(guān)的只占16.5%。這些統(tǒng)計數(shù)字表明，大多數(shù)工業(yè)傷 害事故的發(fā)生，既由于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。？隨著事故致因理論的逐步深入，越來越多的人認(rèn)識到，一起工業(yè)事故之所以能夠發(fā)生，除了 人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全條件。

3、斯奇巴（Skiba）指出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險狀態(tài) 對事故的發(fā)生作用更大些。他認(rèn)為，只有當(dāng)兩種因素同時出現(xiàn)時，才能發(fā)生事 故。實(shí)踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷害事故的 發(fā)生。例如，美國鐵路車輛安裝自動連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于 車輛連結(jié)作業(yè)事故中。鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸因于工人的錯誤或不注 意。后來，根據(jù) 政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，結(jié)果車輛連接作業(yè)中的 死亡事故大大地減少了。 ？根據(jù)軌跡交叉論的觀點(diǎn)，消除人的不安全行為可以避免事故。但是應(yīng)該注意到， 人與機(jī)械設(shè)備不同，機(jī)器在人

4、們規(guī)定的約束條件下運(yùn)轉(zhuǎn)，自由度較少；而人的行 為受各自思想的支配，有較大的行為自由性。這種行為自由性一方面使人具有搞 好安全生產(chǎn)的能動性，另一方面也可能使人的行為偏離預(yù)定的目標(biāo)，發(fā)生不安全 行為。由于人的行為受到許多因素的影響，控制人的行為是件十分困難的工作。 消除物的不安全狀態(tài)也可以避免事故。通過改進(jìn)生產(chǎn)工藝，設(shè)置有效安全防護(hù)裝 置，根除生產(chǎn)過程中的危險條件，使得即使人員產(chǎn)生了不安全行為也不致釀成事 故。在安全工程中，把機(jī)械設(shè)備、物理環(huán)境等生產(chǎn)條件的安全稱作本質(zhì)安全。在 所有的安全措施中，首先應(yīng)該考慮的就是實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過程、生產(chǎn)條件的本質(zhì)安全。 但是，受實(shí)際的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件等客觀條件的限制，完全

5、地杜絕生產(chǎn)過程中的危 險因素幾乎是不可能的，我們只能努力減少、控制不安全因素，使事故不容易發(fā) 生。？即使在采取了工程技術(shù)措施，減少、控制了不安全因素的情況下，仍然要通過教 育、訓(xùn)練和規(guī)章制度來規(guī)范人的行為，避免不安全行為的發(fā)生。？在實(shí)際工作中，應(yīng)用軌跡交叉論預(yù)防事故，可以從三個方面考慮：？(1) 防止人、物運(yùn)動軌跡的時空交叉。按照軌跡交叉論的觀點(diǎn)，防止和避免人和物 的運(yùn)動軌跡的交叉是避免事故發(fā)生的根本出路。例如，防止能量逸散、隔離、屏 蔽，改變能量釋放途徑，脫離受害范圍，保護(hù)受害者等防止能量轉(zhuǎn)移的措施，同 樣是防止軌跡交叉的措施。另外，防止交叉還有另一層意思，就是防止時間交 叉。例如，容器內(nèi)有

6、毒有害物質(zhì)的清洗、沖壓設(shè)備的安全裝置等。人和物都在同 一范圍內(nèi)，但占用空間的時間不同。例如，危險設(shè)備的聯(lián)鎖裝置；電氣維修或電 氣作業(yè)中切斷電源、掛牌、上鎖、工作票制度的執(zhí)行；十字路口的車輛、行人指 揮燈系統(tǒng)等。？(2) 控制人的不安全行為。控制人的不安全行為的目的是切斷軌跡交叉中行為的形 成系列。人的不安全行為在事故形成的過程中占有主導(dǎo)位置，因?yàn)槿耸菣C(jī)械、設(shè) 備、環(huán)境的設(shè)計者、創(chuàng)造者、使用者、維護(hù)者。人的行為受多方面影響，如作業(yè) 時間緊迫程度、作業(yè)條件的優(yōu)劣、個人生理心理素質(zhì)、安全文化素質(zhì)、家庭社會 影響因素等。安全行為科學(xué)、安全人機(jī)學(xué)等對控制人的不安全行為都有較深入的 研究。概括起來，主要有

7、如下控制措施：？職業(yè)適應(yīng)性選擇。選擇合格的職工以滿足職業(yè)的要求，對防止不安全行為發(fā)生 有重要作用。出于工作的類型不同，對職工的要求亦不同。如搬運(yùn)工和中央控制 室操作員。因此，在招工和職業(yè)聘用時應(yīng)根據(jù)工作的特點(diǎn)、要求，選擇適合該職 業(yè)的人員，認(rèn)真考慮其各方面的素質(zhì)。特別是從事特種作業(yè)的職工的選擇、以及職業(yè)禁忌癥的問題。避免因職工生理、心理素質(zhì) 的欠缺而造成工作失誤。？創(chuàng)造良好的行為環(huán)境和工作環(huán)境。創(chuàng)造良好的行為環(huán)境，首先是良好的人際關(guān) 系，積極向上的集體精神。融洽和諧的同事關(guān)系、上下級關(guān)系，能使工作集體具 有凝聚力，職工工作才能心情舒暢、積極主動的配合；實(shí)行民主管理，職工參與 管理，能調(diào)動其積極

8、性、創(chuàng)造性；關(guān)心職工生活，解決實(shí)際困難。做好家屬工 作，可以促進(jìn)良好的、安全的環(huán)境氣氛、社會氣氛。創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，就是 盡一切努力消除工作環(huán)境中的有害因素。使機(jī)械、設(shè)備、環(huán)境適合人的工作，也 使人容易適應(yīng)工作環(huán)境。使工作環(huán)境真正達(dá)到安全、舒適、衛(wèi)生的要求，從而減 少人失誤的可能性。？加強(qiáng)培訓(xùn)、教育，提高職工的安全素質(zhì)，應(yīng)包括三方面 內(nèi)容：文化素質(zhì)、專業(yè)知識和技能、安全知識和技能。事故的發(fā)生與這兩種素質(zhì) 密切相關(guān)。因此，企業(yè)安全管理除對職工的安全素質(zhì)提高以外，還應(yīng)注重文化知 識的提高、專業(yè)知識技能的提高，密切注視文化層次低、專業(yè)技能差的人群。堅 持一切行之有效的安全教育制度、形式和方法。如三

9、級教育、全員教育、特殊工 種教育等制度；利用影視、廣播、圖片宣傳等形式；知識競賽、無事故活動、事 故處理堅持 四不放過”等方法。？嚴(yán)格管理。建立健全管理組織、機(jī)構(gòu)，按國家要求配備安全人員。完善管理制 度。貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針和各項法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)。制訂、落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)長 期規(guī)劃和年度計劃。堅持第一把手負(fù)責(zé)，實(shí)行全面、全員、全過程的安全管理。 使企業(yè)形成人人管安全的氣氛，才能有效防止 三違”現(xiàn)象的發(fā)生。？ 控制物的不安全狀態(tài)?？刂莆锏牟话踩珷顟B(tài)的目的是切斷軌跡交叉中物的形成 系列。最根本的解決辦法是創(chuàng)造本質(zhì)安全條件，使系統(tǒng)在人發(fā)生失誤的情況下， 也不會發(fā)生事故。在條件不允許的情況下，應(yīng)盡量消除不

10、安全因素，或采取防護(hù) 措施，以削弱不安全狀態(tài)的影響程度。這就要求，在系統(tǒng)的設(shè)計、制造、使用等 階段，采取嚴(yán)格的措施，使危險被控制在允許的范圍之內(nèi)。安全事故致因理論介紹之軌跡交叉理論一、軌跡交叉理論的提出隨著生產(chǎn)技術(shù)的提高以及事故致因理論的發(fā)展完善，人們對人和物兩種因素在事 故致因中地位的認(rèn)識發(fā)生了很大變化。一方面是由于生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)步的同時，生產(chǎn) 裝置、生產(chǎn)條件不安全的問題越來越引起了人們的重視；另一方面是人們對人的 因素研究的深入，能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。約翰遜()認(rèn)為，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài)，受研究者 主觀因素的影響，取決于他認(rèn)識問題的深刻程度。許多人由于缺乏

11、有關(guān)失誤方面 的知識，把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看作是不安全行為。一起傷亡事故的發(fā) 生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全狀態(tài)，并且不安全狀態(tài)對事故發(fā)生作用更大些。斯奇巴（Skiba）提出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影 響，并且機(jī)械設(shè)備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩種因素同時出 現(xiàn)，才能發(fā)生事故。上述理論被稱為軌跡交叉理論，該理論主要觀點(diǎn)是，在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因 素運(yùn)動軌跡與物的因素運(yùn)動軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時間和空間，既人的不安 全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時間、同一空間或者說人的不安全行為與物 的不安全狀態(tài)相通，則將在此時間、此空間發(fā)生

12、事故。軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強(qiáng)調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中占 有同樣重要的地位。按造該理論，可以通過避免人與物兩種因素運(yùn)動軌跡交叉， 即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)同時、同地出現(xiàn)，來預(yù)防事故的發(fā)生。二、軌跡交叉理論作用原理軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因 -間接原因一直接原因- 事故傷害。從事故發(fā)展運(yùn)動的角度，這樣的過程被形容為事故致因因素導(dǎo)致事 故的運(yùn)動軌跡，具體包括人的因素運(yùn)動軌跡和物的因素運(yùn)動軌跡。1、1、人的因素運(yùn)動軌跡人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產(chǎn)生：生理、先天身心缺陷；社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；后天的心理缺陷；視、聽、嗅

13、、味、觸等感官能量分配上的差異；行為失誤。2、2、物的因素運(yùn)動軌跡在物的因素運(yùn)動軌跡中，在生產(chǎn)過程各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)：設(shè)計上的缺陷，如用材不當(dāng)，強(qiáng)度計算錯誤、結(jié)構(gòu)完整性差、采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等；制造、工藝流程上的缺陷；維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性；使用上的缺陷；作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。在生產(chǎn)過程中，人的因素運(yùn)動軌跡按其 的方向順序進(jìn)行，物 的因素運(yùn)動軌跡按其的方向進(jìn)行。人、物兩軌跡相交的時間 與地點(diǎn)，就是發(fā)生傷亡事故 時空”也就導(dǎo)致了事故的發(fā)生。值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。例如，有時物的不安全狀態(tài)誘發(fā) 了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展

14、或?qū)е滦?的不安全狀態(tài)出現(xiàn)。因而，實(shí)際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進(jìn) 行，而是呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。若設(shè)法排除機(jī)械設(shè)備或處理危險物質(zhì)過程中的隱患或者消除人為失誤和不安全行 為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運(yùn)動軌跡不能相交，危險就不能出現(xiàn)，就可 避免事故發(fā)生。對人的因素而言，強(qiáng)調(diào)工種考核，加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行科學(xué)的安全管 理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產(chǎn)生，就等于砍斷了事故 產(chǎn)生的人的因素軌跡。但是，對自由度很大且身心性格氣質(zhì)差異較大的人是難以 控制的，偶然失誤很難避免。在多數(shù)情況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教育和訓(xùn)練或者機(jī)械設(shè)備缺乏維 護(hù)檢修以及安全裝置不完備，導(dǎo)致了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。軌跡交叉理論突出強(qiáng)調(diào)的是砍斷物的事件鏈，提倡采用可靠性高、結(jié)構(gòu)完整性強(qiáng) 的系統(tǒng)和設(shè)備，大力推廣保險系統(tǒng)、防護(hù)系統(tǒng)和信號系統(tǒng)及高度自動化和遙控裝 置。這樣，即使人為失誤，構(gòu)成人的因素 T系列