幽門(mén)螺桿菌根治“高劑量二聯(lián)療法”用藥總結(jié).docx

1、幽門(mén)螺桿菌根治高劑量二聯(lián)療法"用藥總結(jié)1、當(dāng)前四聯(lián)療法存在的問(wèn)題2、什么是高劑量二聯(lián)療法？3、高劑量二聯(lián)療法能否作為一線(xiàn)方案？4、高劑量二聯(lián)療法能否作為補(bǔ)救方案？過(guò)去幾十年，阿莫西林、克拉霉素、質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)方案曾是根除幽門(mén)螺桿菌的一線(xiàn)治療方案，但隨著抗生素耐藥率的增加，抗生素相關(guān)不良反應(yīng)等因素導(dǎo)致患者依從性差，最終顯著影響幽門(mén)螺桿菌根除率,提出更有效的幽門(mén)螺桿菌根除方案具有重要的臨床意義。2020年第二屆上海國(guó)際消化內(nèi)鏡高峰論壇上，提出了根除幽門(mén)螺桿菌的新方案一一高劑量二聯(lián)療法。1、當(dāng)前針對(duì)高耐藥率的四聯(lián)療法存在的問(wèn)題目前幽門(mén)螺桿菌治療的困境主要在于抗生素耐藥性、CYP2C19基

2、因多態(tài)性和患者依從性。InZLlt耐藥率甲研哩50%100%（平均73.3%）克拉霉素0-40%（平均23.9%）何其西休0-2.7%針對(duì)高耐藥率，2017年MaastrichtV/Florence共識(shí)提出，在克拉霉素耐藥率高于15%-20%的地區(qū)，推薦使用釵劑四聯(lián)或非鎖劑四聯(lián)療法（所謂非鎖劑四聯(lián)療法就是伴同療法，即需要同時(shí)使用三種抗生素）；在克拉霉素和甲硝嗖雙重耐藥性較高的地區(qū)，推薦使用銳劑四聯(lián)療法作為一線(xiàn)治療。四聯(lián)治療的確能夠克服幽門(mén)螺桿菌治療當(dāng)中抗生素耐藥的問(wèn)題，提高根除率，但同時(shí)也帶來(lái)了一些問(wèn)題。銳劑四聯(lián)或非巍劑四聯(lián)療法含有23種抗生素，可能會(huì)導(dǎo)致患者耐藥性增加；其次，有研究報(bào)道四聯(lián)療

3、法的不良事件發(fā)生率更高。2、什么是高劑量二聯(lián)療法？（1）高劑量二聯(lián)療法1989年有研究首次報(bào)道了二聯(lián)方案，如標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑和阿莫西林或者單獨(dú)增加阿莫西林或質(zhì)子泵抑制劑的劑量和給藥頻率，但此后的研究發(fā)現(xiàn)這兩種方案臨床效果不佳。在對(duì)二聯(lián)方案的不斷摸索中，高劑量二聯(lián)療法橫空出世。所謂高劑量二聯(lián)療法，第一是大劑量質(zhì)子泵抑制劑，它的目標(biāo)在于維持胃內(nèi)pHN6；第二是大劑量阿莫西林，即阿莫西林3g/do（2）大劑量質(zhì)子泵抑制劑為什么在高劑量二聯(lián)療法中要提高質(zhì)子泵抑制劑的使用呢？提高質(zhì)子泵抑制劑的使用，主要是為了提高胃內(nèi)pH至6-8,使幽門(mén)螺桿菌處于生長(zhǎng)活躍期，這時(shí)候使用抗生素更易殺菌。大多數(shù)幽門(mén)螺桿

4、菌存在于人體胃黏膜層，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)處于體外，在任何時(shí)間下，相當(dāng)大比例幽門(mén)螺桿菌處于不復(fù)制狀態(tài)或復(fù)制非常緩慢。對(duì)于需要依靠微生物復(fù)制機(jī)制殺死病菌的抗生素（如阿莫西林和克拉霉素）來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)。這是因?yàn)榘⒛髁趾涂死顾貎H在pll值升高到6-8,幽門(mén)螺桿菌進(jìn)入分割增殖時(shí)才能產(chǎn)生殺菌作用。提高胃內(nèi)pH值，與阿莫西林/克拉霉素存在協(xié)同作用。這就需要臨床醫(yī)生選擇高效的質(zhì)子泵抑制劑，以長(zhǎng)期維持胃內(nèi)pH6。一般來(lái)說(shuō)臨床上建議選用受CYP219基因多態(tài)性影響較小的第二代質(zhì)子泵抑制劑,如艾司奧美拉哩40mgBID/20mgQID、雷貝拉哩20mgBID/lOmgQID。其次，離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑（P-CAB）具有快速

5、到達(dá)胃內(nèi)（胃內(nèi)pH>6）、維持胃內(nèi)pH6時(shí)間更長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，可能是高劑量二聯(lián)療法的一個(gè)好選擇。（3）大劑量阿莫西林對(duì)于抗生素來(lái)說(shuō)，首選阿莫西林。首先，阿莫西林具有良好的殺菌作用，根除幽門(mén)螺桿菌的效果非常好；第二，阿莫西林的耐藥率很低，阿莫西林的地區(qū)耐藥率較低，且曾經(jīng)使用過(guò)阿莫西林的患者，再次進(jìn)行耐藥率檢測(cè)，阿莫西林的耐藥率仍是較低的；第三，阿莫西林的不良反應(yīng)較小，盡管使用了大劑量的阿莫西林，它的不良反應(yīng)仍是較小的。由于阿莫西林的藥代動(dòng)力學(xué)特征，能夠被迅速吸收入血漿，在68小時(shí)后排泄的，起效較快。臨床上應(yīng)用高劑量二聯(lián)療法，一般使用阿莫西林1.0TID/O.75QID,療程為1014天。，阿哭西

6、林：過(guò)敏A克拉禰索:II苦、失眠、心作失常HK道反應(yīng)哇諾咽：I腸道反應(yīng)，心U坎常，腦血病慎用，四環(huán)術(shù)：環(huán)術(shù)牙、川損，TT1M皮疹、哮咕、直立.性低血味、低血糖，伽仙現(xiàn)溶血性帶血、黃拉及名發(fā)性神經(jīng)炎.xttJffl：I腔僉JK味、占苔或大便發(fā)黑，位性腦病3、高劑量二聯(lián)療法是否能作為根除幽門(mén)螺桿菌的一線(xiàn)治療方案？評(píng)估一個(gè)醫(yī)療方案是否有效，主要從不良事件、根除率、患者依從性三方面入手。一項(xiàng)針對(duì)高劑量二聯(lián)療法的ineta分析發(fā)現(xiàn)，高劑量二聯(lián)療法不良事件較少，根除率基本達(dá)到90%以上，且由于不良事件較少，患者依從性也較好。一項(xiàng)研究表明，采用艾司奧美拉40mgBID和阿莫西林1.0TTD治療14天的方案。

7、結(jié)果顯示，高劑量二聯(lián)療法不良事件發(fā)生率較低，為7.5%,主要是消化不良、腹瀉和皮疹；根除率達(dá)96.1%；依從性98.75%O另一項(xiàng)研究表明，采用艾司奧美拉嗖20mgQID和阿莫西林0.75QID治療14天的方案，結(jié)果顯示，高劑量二聯(lián)療法不良事件發(fā)生率為6.3%,主要是消化不良、腹瀉和皮疹；根除率達(dá)91.1%；依從性96.6%。4、高劑量二聯(lián)療法能否作為幽門(mén)螺桿菌根除治療失敗后補(bǔ)救方案?目前全球該方向的臨床研究較少，如果患者多次根除幽門(mén)螺桿菌，且多次都是以阿莫西林為基礎(chǔ)，可能高劑量二聯(lián)療法的效果會(huì)較差。雖然阿莫西林的耐藥率較低，但如果反復(fù)使用，治療失敗也可能會(huì)發(fā)生?！碑?dāng)前臨床研究數(shù)據(jù)顯示，作為幽門(mén)螺桿菌根除治療失敗后的補(bǔ)救方案，高劑量二聯(lián)療法仍具有不良事件發(fā)生率低、根除率約等于90%、患者依從性佳等優(yōu)勢(shì)。高劑量二聯(lián)療法的優(yōu)勢(shì)：在于不良反應(yīng)小；藥物品種少，患者依從性好；阿莫西林耐藥率低，成功率較高。高劑量二聯(lián)療法的局限:高劑量二聯(lián)療法只有青霉素不過(guò)敏的患者能夠使用；不管是質(zhì)子泵抑制劑還是阿莫西林，高劑量二聯(lián)療法的用量超過(guò)當(dāng)前指南的推薦，因此在臨床工作當(dāng)中，推薦患者