低血容量性休克課件

1、液體液體(yt)復蘇過程中的稀釋性復蘇過程中的稀釋性凝血功能障礙凝血功能障礙南方南方(nnfng)醫(yī)院醫(yī)院 王志堅王志堅第一頁，共六十一頁。低血容量性休克一一產(chǎn)后產(chǎn)后(chn hu)出血出血(postpartum hemorrhage,PPH) 我國孕產(chǎn)婦死亡首因首因，發(fā)病率2% -3%。 定義：胎兒娩出(minch)后，24 h 內(nèi)失血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)時超過1 000 ml。第二頁，共六十一頁。低血容量性休克 通過稱重法稱重法、容積法容積法和面積法面積法客觀而準確的計算(j sun)產(chǎn)后2h、24h出血量。第三頁，共六十一頁。低血容量性休克估計估計(gj)失血量的方法：失血量的方法

2、： 稱重法稱重法：失血量（ml）=胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05（血液比重g/ml）； 容積容積(rngj)法法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量； 面積法面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。第四頁，共六十一頁。低血容量性休克產(chǎn)后產(chǎn)后(chn hu)出血出血迅速迅速(xn s)失失血血20%總血量總血量迅速失血超過迅速失血超過(chogu)(chogu)全身總血量的全身總血量的20%20%時，時，即出現(xiàn)休克即出現(xiàn)休克低血容量低血容量性休克性休克第五頁，共六十一頁。低血容量性休克二二. .低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克

3、性休克(hypovolemic shock) 定義：定義：各種原因引起的循環(huán)(xnhun)容量丟失而導致的有效循環(huán)(xnhun)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。 病因病因：常因大出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導致有效循環(huán)量降低引起。第六頁，共六十一頁。低血容量性休克第七頁，共六十一頁。低血容量性休克休克早期休克早期(zoq)(zoq)代償機制：代償機制：第八頁，共六十一頁。低血容量性休克第九頁，共六十一頁。低血容量性休克總結(jié)總結(jié)(zngji)(zngji)： 收縮壓的下降表明血容量丟失至少達到收縮壓的下降表明血容量丟失至少達到30-40，且機體處

4、于失代償狀態(tài)；，且機體處于失代償狀態(tài)； 超過超過50的血容量丟失可以使患者的血容量丟失可以使患者(hunzh)陷入瀕死狀態(tài)，如未及時搶救可致死亡。陷入瀕死狀態(tài)，如未及時搶救可致死亡。第十頁，共六十一頁。低血容量性休克 查血常規(guī)和凝血功能查血常規(guī)和凝血功能 立即抽血查Hb、RBC壓積、Plt和凝血功能 交叉配血和血塊收縮實驗交叉配血和血塊收縮實驗 另抽兩支試管，其中1用于交叉配血，另一支于產(chǎn)房行簡單的血塊收縮實驗以觀察及快速確定凝血機制是否健全。 補充血容量補充血容量(rngling)(rngling) 查找病因，并對因止血查找病因，并對因止血三三. . 低血容量低血容量(rngling)(rn

5、gling)性休克的處理：性休克的處理：第十一頁，共六十一頁。低血容量性休克如何如何(rh)補充血容量？補充血容量？ 重要手段：重要手段：大量輸注懸浮RBC，大量補充晶體液和膠體液。 建立靜脈通路建立靜脈通路：輸血、輸液。 休克嚴重患者休克嚴重患者：吸氧+兩路或三路輸液。（肘正中靜脈/鎖骨下靜脈/頸外靜脈穿刺，或行靜脈切開的方法，加壓輸液，迅速輸血）輸血及輸液量要根據(jù)情況，量出為入(lin ch wi r)，并注意中心靜脈壓的監(jiān)測。第十二頁，共六十一頁。低血容量性休克 0.9%Nacl/林格溶液 1000 ml +催產(chǎn)素 20-40u ，VD 250-500ml/h(無任何心血管癥，2L/h)

6、；有輸血指癥酌情(zhuqng)輸注懸浮RBC。補充補充(bchng)血容量具體方法：血容量具體方法：第十三頁，共六十一頁。低血容量性休克積極處理產(chǎn)后失血性休克，充分積極處理產(chǎn)后失血性休克，充分(chngfn)(chngfn)恢復患者血容量恢復患者血容量為何臨床上為何臨床上 “ “越輸血越出血越輸血越出血”的的例子比比皆是呢？例子比比皆是呢？第十四頁，共六十一頁。低血容量性休克產(chǎn)后產(chǎn)后(chn hu)出血出血低血容量低血容量(rngling)性休性休克克稀釋稀釋(xsh)性凝性凝血功能障礙血功能障礙性疾病性疾病稀釋性凝血功能障礙又是如稀釋性凝血功能障礙又是如何發(fā)展來的呢？何發(fā)展來的呢？第十五頁

7、，共六十一頁。低血容量性休克四四. .稀釋稀釋(xsh)(xsh)性凝血功能障礙：性凝血功能障礙：l發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機制機制第十六頁，共六十一頁。低血容量性休克四四. .（一）發(fā)?。ㄒ唬┌l(fā)病(f bng)(f bng)機制機制既往理論：既往理論： 既往理論既往理論(lln)(lln)：致命三聯(lián)征：致命三聯(lián)征/ /出血惡性循環(huán)出血惡性循環(huán)凝血功能紊亂凝血功能紊亂酸中毒酸中毒低體溫低體溫第十七頁，共六十一頁。低血容量性休克低體溫酸中毒凝血功能紊亂致死三聯(lián)征致死三聯(lián)征/ /出血出血(ch xi)(ch xi)惡性循環(huán)惡性循環(huán)第十八頁，共六十一頁。低血容量性休克1.低體溫：低體溫：

8、皮膚溫度降低皮膚溫度降低(jingd)(jingd)、色澤變化是體表灌注情況的、色澤變化是體表灌注情況的標志。標志。第十九頁，共六十一頁。低血容量性休克 而大量輸血(sh xu)一般為庫存血，且采用加壓快速輸血(sh xu)法，受血者體溫可降低3-4。大量非血性復蘇液(如晶體液、膠體液等）是造成低體溫的主要原因。失血(shxu)量 15%大量(dling)輸血第二十頁，共六十一頁。低血容量性休克低體溫低體溫(twn)(twn)的危害：的危害： 低體溫(深部溫度35）血小板功能和凝血因子活性 非凝血因子缺乏性凝血障礙。 低體溫凝血紊亂加重（最顯著的效應(yīng)是延長凝血延長凝血級聯(lián)酶反應(yīng)）級聯(lián)酶反應(yīng)）

9、凝血障礙性出血，并伴有血小板和纖維蛋白原溶解和功能失調(diào)。 國外有研究顯示： 33低體溫：凝血因子濃度低于正常的50%50%，血小板表面(biomin)凝血酶原的生成減少減少25%25%，血小板粘附性下降下降33%33%。第二十一頁，共六十一頁。低血容量性休克2.酸中毒：酸中毒： 組織細胞缺氧(qu yn)線粒體功能(gngnng)+應(yīng)激狀態(tài)氧化(ynghu)磷酸化ATP合成乳酸、丙酮酸細胞酸中毒機體酸中毒能量代謝障礙氧釋放量低RBC內(nèi)2,3-DPG含量低大量輸注庫存血第二十二頁，共六十一頁。低血容量性休克2.酸中毒：酸中毒：大量非血性(xuxng)復蘇液體酸中毒持續(xù)(chx)的低血壓和低灌注組

10、織(zzh)缺氧酸中毒第二十三頁，共六十一頁。低血容量性休克酸中毒酸中毒的危害的危害(wihi)(wihi)： 酸中毒直接降低降低內(nèi)、外源性凝血途徑的凝血因子活性活性，并限制限制血小板功能功能(gngnng)(gngnng)。值得注意的是需在PH7.2PH2000ml即需要高度警惕(jngt)凝血功能障礙的發(fā)生）。3.3.積極預防稀釋積極預防稀釋(xsh)(xsh)性凝血功能障礙性疾?。盒阅δ苷系K性疾?。旱谖迨摚擦豁?。低血容量性休克 臨床操作中為了避免檢測結(jié)果延遲患者(hunzh)當時凝血狀況，與患者(hunzh)臨床狀況相關(guān)性差的缺陷，可采用：預設(shè)的血液制品輸注預設(shè)的血液制品輸

11、注方法方法3.3.積極預防積極預防(yfng)(yfng)稀釋性凝血功能障礙性疾稀釋性凝血功能障礙性疾?。翰。旱谖迨捻?，共六十一頁。低血容量性休克何為預設(shè)性血液制品輸注方法？何為預設(shè)性血液制品輸注方法？即：通過對患者創(chuàng)傷早期提供足量的凝即：通過對患者創(chuàng)傷早期提供足量的凝血因子，減少晶體血因子，減少晶體(jngt)(jngt)液的使用量和及液的使用量和及時申請、準備和提供血液制品，以求減時申請、準備和提供血液制品，以求減輕和治療患者的凝血功能障礙。輕和治療患者的凝血功能障礙。第五十五頁，共六十一頁。低血容量性休克低體溫的預防：低體溫的預防：a) 對輸入的血液或者是非血性復蘇液進行適當?shù)募訜?，?/p>

12、度以32左右為宜。如輸注庫血時，先于常溫下放置10-20min；輸注新鮮冰凍血漿則在35-37的溫水中融化(rnghu)，符文后再進行輸注。b)增加被褥，提高室內(nèi)溫度對患者進行充分保暖也是有效的。 3.3.積極預防積極預防(yfng)(yfng)稀釋性凝血功能障礙性疾稀釋性凝血功能障礙性疾病：?。旱谖迨摚擦豁?。低血容量性休克積極處理酸中毒：酸中毒得不到糾正，休積極處理酸中毒：酸中毒得不到糾正，休克將無法逆轉(zhuǎn)。克將無法逆轉(zhuǎn)。a)大量輸血時要動態(tài)監(jiān)測患者的凝血指標和電解質(zhì)變化情況，以避免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。b) 一旦發(fā)生及時(jsh)予以碳酸氫鈉對癥處理糾正酸中毒。 3.3.積極預防積極預

13、防(yfng)(yfng)稀釋性凝血功能障礙性疾?。合♂屝阅δ苷系K性疾?。旱谖迨唔?，共六十一頁。低血容量性休克凝血功能紊亂的預防：凝血功能紊亂的預防：a) 對出血量大，根據(jù)患者病情輸注富血小板血漿、FFP、冷沉淀等；b)輸血及輸液量要根據(jù)情況，量出為入(lin ch wi r)，并注意中心靜脈壓的監(jiān)測 3.3.積極預防稀釋性凝血功能積極預防稀釋性凝血功能(gngnng)(gngnng)障礙性疾障礙性疾?。翰。旱谖迨隧摚擦豁?。低血容量性休克4.4.防止稀釋性凝血功能防止稀釋性凝血功能(gngnng)(gngnng)障礙障礙性疾病的發(fā)生：性疾病的發(fā)生：關(guān)鍵是找準早期凝血功能紊亂的時點，早期診斷和治療，以糾正凝血功能障礙控制出血(ch xi)，防止病情進一步惡化，縮短凝血功能障礙的時間以及減少隨后出現(xiàn)的過度出血(ch xi)；仍需要更加(gnji)深入地研究稀釋性凝血功能障礙性疾病的發(fā)病機制，以進一步改進復蘇策略，提高患者生存率，改善預后；第五十九頁，共六十一頁。低血容量性休克第六十頁，共六十一頁。低血容量性休克內(nèi)容(nirng)總結(jié)液體復蘇過程中的稀釋