慢性腎小球腎炎教學(xué)

1、2022-3-131慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 chronic glomerulonephritis,CGN彭貴軍彭貴軍 醫(yī)學(xué)博士醫(yī)學(xué)博士河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科2022-3-132腎不僅是人體主要的排泄器官，也是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官2022-3-1332022-3-134腎單位（腎單位（nephron）是組成腎臟結(jié)是組成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位構(gòu)和功能的基本單位腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu)2022-3-135腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu)-腎單位腎單位腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎小體腎小體近端小管近端小管曲部曲部直部直部細(xì)段細(xì)段降支細(xì)部降支細(xì)部升支細(xì)部升支細(xì)部遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)

2、端小管曲部曲部直部直部腎小管腎小管腎單位腎單位glomerulustubule2022-3-1362022-3-137【腎臟生理功能】 排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水，電解質(zhì)及酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水，電解質(zhì)及酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性 一、一、 腎小球的濾過(guò)功能：濾過(guò)率取決于毛細(xì)血管內(nèi)壓，腎小球內(nèi)靜水腎小球的濾過(guò)功能：濾過(guò)率取決于毛細(xì)血管內(nèi)壓，腎小球內(nèi)靜水壓，膠體滲透壓，濾過(guò)膜的面積和毛細(xì)血管濾過(guò)分?jǐn)?shù)。壓，膠體滲透壓，濾過(guò)膜的面積和毛細(xì)血管濾過(guò)分?jǐn)?shù)。臟層上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞2022-3-138二二 、腎小管重吸收和分泌功能、腎小管重吸收和分泌功能 腎小球?yàn)V過(guò)

3、的原尿原尿180L/180L/天天，電解質(zhì)成分與血漿相似，而尿量?jī)H1500ml/1500ml/天天，99%99%以上的水和電解質(zhì)以上的水和電解質(zhì)被腎小管重吸收。三三 、腎臟和激素、腎臟和激素 血管活性激素：腎素，血管緊張素，前列腺素族，激肽類(lèi)腎素，血管緊張素，前列腺素族，激肽類(lèi)系統(tǒng) 非血管活性激素：1a-1a-羥化酶，促紅細(xì)胞生成素羥化酶，促紅細(xì)胞生成素。2022-3-139 管型尿管型尿 ：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固（：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固（尿蛋白性質(zhì)和濃度尿蛋白性質(zhì)和濃度、尿液酸堿度以及尿量尿液酸堿度以及尿量） 清晨尿標(biāo)本清晨尿標(biāo)本 病因：腎小球或腎小管性疾病，炎癥、藥物刺激使病因：腎小球或腎小

4、管性疾病，炎癥、藥物刺激使粘蛋白分泌增多粘蛋白分泌增多【腎臟疾病評(píng)估】一一 、病程估計(jì)：急性或慢性、病程估計(jì)：急性或慢性二二 、尿液檢查：、尿液檢查： 蛋白尿蛋白尿：蛋白量持續(xù)：蛋白量持續(xù)150mg/150mg/天天, , 排除排除“假性蛋白尿假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h24h白蛋白排泄率白蛋白排泄率3030300mg/d300mg/d2022-3-1310 血尿血尿： 鏡下血尿鏡下血尿：新鮮尿離心后沉渣鏡：新鮮尿離心后沉渣鏡 RBC3RBC3個(gè)個(gè)/HP/HP 1h 1h 尿尿 RBCRBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)1010萬(wàn)萬(wàn) 12h12h尿尿RBCRBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)5050萬(wàn)萬(wàn) 肉眼血尿肉眼

5、血尿：洗肉水樣，血樣或有血凝快：洗肉水樣，血樣或有血凝快 病因：病因： 泌尿系疾?。I炎，結(jié)石，腫瘤，炎癥，損傷泌尿系疾病（腎炎，結(jié)石，腫瘤，炎癥，損傷，藥物損傷，過(guò)敏等），藥物損傷，過(guò)敏等） 鄰近器官疾病波及本系統(tǒng)鄰近器官疾病波及本系統(tǒng) 全身性疾病：出血性疾病全身性疾?。撼鲅约膊?功能性出血：運(yùn)動(dòng)性出血功能性出血：運(yùn)動(dòng)性出血2022-3-1311（四）（四）白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿 : : 白細(xì)胞白細(xì)胞：新鮮離心尿：新鮮離心尿WBC5WBC5個(gè)個(gè)/ HP/ HP 或或1h1h新鮮尿液新鮮尿液WBC40WBC40萬(wàn)萬(wàn) 或或12h12h尿中尿中100100萬(wàn)萬(wàn) 膿膿 尿尿：

6、 有蛻變的白細(xì)胞尿有蛻變的白細(xì)胞尿 細(xì)菌尿細(xì)菌尿：清潔外陰清潔外陰后無(wú)菌技術(shù)下采集中段尿標(biāo)本后無(wú)菌技術(shù)下采集中段尿標(biāo)本 涂片每個(gè)高倍鏡視野均可見(jiàn)細(xì)菌涂片每個(gè)高倍鏡視野均可見(jiàn)細(xì)菌 或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)10105 5個(gè)個(gè)/ml/ml時(shí)時(shí) 2022-3-1312三、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定三、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定 ： 指腎在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。單純以血指腎在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。單純以血肌酐反映肌酐反映GFRGFR不夠準(zhǔn)確。不夠準(zhǔn)確。四、影像學(xué)檢查：四、影像學(xué)檢查： 超聲顯像、靜脈尿路造影、超聲顯像、靜脈尿路造影、CTCT、腎血管造影、放射性核素、腎血管造影、放射性核素檢查

7、等。檢查等。五、腎活檢五、腎活檢 為了明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，又無(wú)腎穿刺禁忌為了明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，又無(wú)腎穿刺禁忌證時(shí)可行腎活檢證時(shí)可行腎活檢 2022-3-1313【腎臟疾病常見(jiàn)綜合征】 一 腎病綜合征腎病綜合征： 大量蛋白尿，低白蛋白血癥，明顯水腫和或 高脂血癥 二 腎炎綜合征腎炎綜合征： 蛋白尿，血尿，高血壓為特點(diǎn)的綜合征。 急性腎炎綜合癥：急起病，病程一年。 急進(jìn)腎炎綜合癥：腎功能急劇惡化，數(shù)月發(fā)展為少尿或無(wú)尿腎功能衰竭 慢性腎炎綜合癥：病程遷延一年以上。三 無(wú)癥狀性尿異常無(wú)癥狀性尿異常 單純性血尿和或無(wú)癥狀蛋白尿，不能解釋白細(xì)胞尿。四 急性腎衰和急進(jìn)性腎衰竭綜合征急性

8、腎衰和急進(jìn)性腎衰竭綜合征五五 慢性腎衰竭綜合征慢性腎衰竭綜合征：任何原因?qū)е碌剡M(jìn)行性，不可逆轉(zhuǎn)的 腎單位喪失及腎功能損害。2022-3-1314【腎臟疾病防治原則【腎臟疾病防治原則 】 治療原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫及炎癥反應(yīng)，治療原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫及炎癥反應(yīng)，防治并發(fā)癥，延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替代治療。防治并發(fā)癥，延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替代治療。一、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制研究和對(duì)慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)一、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制研究和對(duì)慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制及有關(guān)病理生理研究制及有關(guān)病理生理研究 , ,為制定合適的治療方案創(chuàng)造了條件為制定合適的治療方案創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了糖皮質(zhì)

9、激素、細(xì)胞毒藥物和新型免疫調(diào)節(jié)劑促進(jìn)了糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和新型免疫調(diào)節(jié)劑等的合等的合理應(yīng)用。理應(yīng)用。 環(huán)孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應(yīng)用于臨床（腎移植環(huán)孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應(yīng)用于臨床（腎移植預(yù)防排斥，難治性腎小球?。?，但長(zhǎng)期療效、有效劑量及不良反應(yīng)等還有預(yù)防排斥，難治性腎小球?。L(zhǎng)期療效、有效劑量及不良反應(yīng)等還有待于進(jìn)一步確定。待于進(jìn)一步確定。2022-3-1315二、降壓治療二、降壓治療 腎小球病常伴腎小球病常伴BPBP升高升高, CRF, CRF患者患者90%BP90%BP升高。升高。持續(xù)持續(xù)BPBP升高是加速腎功惡化重要原因之一。升高是加速腎功惡化重要

10、原因之一。 應(yīng)選擇延緩腎功惡化、有腎保護(hù)作用應(yīng)選擇延緩腎功惡化、有腎保護(hù)作用ACEIACEI及及ARBARB類(lèi)降血壓藥類(lèi)降血壓藥. .2022-3-1316三、減少尿蛋白治療三、減少尿蛋白治療 由于蛋白尿本身對(duì)腎的有害作用，故不僅要重視病因治由于蛋白尿本身對(duì)腎的有害作用，故不僅要重視病因治療減少尿蛋白，也要重視對(duì)癥治療，直接減少尿蛋白排泄。療減少尿蛋白，也要重視對(duì)癥治療，直接減少尿蛋白排泄。四、四、紅細(xì)胞生成素、活性維生素紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3D3等廣泛應(yīng)用使等廣泛應(yīng)用使CRFCRF者癥狀者癥狀及生活質(zhì)量改善。及生活質(zhì)量改善。HMG-COAHMG-COA還原酶抑制劑還原酶抑制劑他汀類(lèi)他汀

11、類(lèi)藥降脂和藥降脂和抗抗凝治療凝治療在一些腎臟疾病患者中也顯示一些獨(dú)特的治療作用。在一些腎臟疾病患者中也顯示一些獨(dú)特的治療作用。2022-3-1317五、飲食治療五、飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；低鈉飲食（低鈉飲食（6g/d）；）；2022-3-1318六、腎衰竭的腎臟替代治療六、腎衰竭的腎臟替代治療 （一）腹膜透析：連續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透（一）腹膜透析：連續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透析技術(shù)改進(jìn)，感染并發(fā)癥明顯減少。析技術(shù)改進(jìn)，感染并發(fā)癥明顯減少。（二）血液透析：（二）血液透析： 通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流及吸附清除體內(nèi)積聚的毒通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流及吸附清除體內(nèi)積聚的毒性代謝產(chǎn)物

12、，清除體內(nèi)性代謝產(chǎn)物，清除體內(nèi) 潴留的水分糾正酸中毒，達(dá)到治療目潴留的水分糾正酸中毒，達(dá)到治療目的。隨著透析設(shè)備更趨先進(jìn)治療效果更好、更安全。的。隨著透析設(shè)備更趨先進(jìn)治療效果更好、更安全。2022-3-1319（三）腎移植（三）腎移植 ： 成功腎移植可恢復(fù)正常腎功能（包括內(nèi)分成功腎移植可恢復(fù)正常腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。長(zhǎng)期需用免疫抑制劑。新型免疫抑制劑應(yīng)泌和代謝功能）。長(zhǎng)期需用免疫抑制劑。新型免疫抑制劑應(yīng)用，腎移植存活率明顯改善。用，腎移植存活率明顯改善。七、中西醫(yī)結(jié)合治療七、中西醫(yī)結(jié)合治療 “ “ 辯證施治辯證施治 ” ”為腎臟疾病提供了又一治療手段，大黃為腎臟疾病提供了又一治療手段

13、，大黃、雷公藤，黃芪等制劑作用也已得到很多的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。、雷公藤，黃芪等制劑作用也已得到很多的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。 某些中草藥（如某些中草藥（如關(guān)木通關(guān)木通等）具有腎毒性已得到重視。等）具有腎毒性已得到重視。2022-3-1320腎小球疾病概述腎小球疾病概述 腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 按病因可分為原發(fā)性：繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport綜合癥2022-3-1321原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型 急性腎小球腎炎( ac

14、ute glomerulonephritis) 急進(jìn)性腎小球腎炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis) 隱匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis) 腎病綜合征(nephrotic syndrome)2022-3-1322發(fā)病機(jī)制 免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng) 免疫機(jī)制（體液免疫和細(xì)胞免疫）是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）和炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、血管活性胺、生物活性肽等）參與下，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。

15、2022-3-1323（一）體液免疫（一）體液免疫1.1.循環(huán)免疫復(fù)合物（循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)CIC)沉積沉積 外源性或內(nèi)源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC沉積或被腎小球捕捉，激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎的產(chǎn)生。 一般認(rèn)為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC常是CIC的發(fā)病所在。 2022-3-13242.2.原位免疫復(fù)合物形成原位免疫復(fù)合物形成 血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細(xì)胞糖蛋白）或已種植于腎小球的外源性抗體（或抗原）相結(jié)合，在腎局部形成IC，導(dǎo)致腎炎。 腎小球基底膜上皮細(xì)胞IC常是原位IC的發(fā)病所在。2022-3-1325（二）細(xì)

16、胞免疫（二）細(xì)胞免疫 細(xì)胞免疫在某些類(lèi)型腎炎發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。 微小病變型腎病患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子； 急進(jìn)性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)較多的單核細(xì)胞。2022-3-1326（三）炎癥反應(yīng)（三）炎癥反應(yīng) 炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活炎癥細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)又相互促進(jìn)和制約。炎癥細(xì)胞：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血小板等炎癥介質(zhì)：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、補(bǔ)體、酶、細(xì)胞黏附分子等2022-3-13271 1、蛋白尿、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性陽(yáng)性 若尿蛋白定量3.5g/d ，稱(chēng)

17、大量蛋白尿多見(jiàn)于腎病綜合征 機(jī)理：腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障破壞 分子屏障： 電荷屏障：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2022-3-13282 2、血尿、血尿 尿沉渣紅細(xì)胞3個(gè)/HP 血尿來(lái)源鑒別： 采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿變形RBC血尿非腎小球源性血尿均一形態(tài)正常RBC血尿 機(jī)理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過(guò)該裂縫時(shí)，受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損，受損的紅細(xì)胞其后通過(guò)腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用。2022-3-13293 3、水腫、水腫 基本病理：水鈉潴留水鈉潴留 A、腎小球?yàn)V過(guò)率腎小管重吸收正常 球管失衡 B、有效血容量 腎素-血管緊張素-醛固酮活性 抗利尿激素 2022-3-13304 4、高血壓

18、、高血壓 又稱(chēng)腎性高血壓 機(jī)理 A：鈉、水潴留 容量依賴(lài)型高血壓 以收縮壓為主 B：腎素分泌增多 腎素依賴(lài)型高血壓 以舒張壓為主 C：腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：激肽釋放酶激肽 ，前列腺素2022-3-13315 5、腎功能損害、腎功能損害 急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎 急性腎衰竭急性腎衰竭 部分急性腎炎部分急性腎炎 一過(guò)性腎損害一過(guò)性腎損害 慢性腎炎、腎綜慢性腎炎、腎綜 慢性腎衰竭慢性腎衰竭2022-3-1332慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 病因和發(fā)病機(jī)制 病理類(lèi)型 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療2022-3-1333 概概 述：述： 是指原發(fā)于腎小球的一組疾病。 臨床特點(diǎn)：

19、病程長(zhǎng)，呈緩慢進(jìn)行性。 基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血蛋白尿、血尿、高血壓、水腫壓、水腫，可有不同程度的腎功能減退。2022-3-1334病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確，僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。 免疫介導(dǎo)性炎癥 主要因素 非免疫因素 A 腎實(shí)質(zhì)性高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷； B 三高學(xué)說(shuō)：腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾 過(guò)，引起腎小球硬化； C 長(zhǎng)期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損 傷； D 脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。 2022-3-1335病病 理理 雙腎彌漫性受累的腎小球病變雙腎彌漫性受累的腎小球病變，常見(jiàn)病理類(lèi)型包括： 系膜增生

20、性腎炎 腎小球硬化 系膜毛細(xì)血管性腎炎 腎小管萎縮 膜性腎病 腎間質(zhì)纖維化 局灶節(jié)段性腎小球硬化 腎體積縮小、腎皮質(zhì)變薄2022-3-1336臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可發(fā)生于任何年齡，以青中年為主，男性多見(jiàn)， 蛋白尿、血尿、高血壓、水腫蛋白尿、血尿、高血壓、水腫是基本臨床表現(xiàn)。早期可無(wú)明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸、納差等，水腫可有可無(wú)，血壓可正常或輕度升高，腎功能正常或輕度受損。血壓持續(xù)性中等以上升高，可有眼底的改變。易有急性發(fā)作傾向（感染、勞累、腎毒性藥物等） 晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭， 病程進(jìn)展與病理類(lèi)型、合理治療及認(rèn)真保養(yǎng)有關(guān) 2022-3-1337CRF病理類(lèi)型保養(yǎng)，治療慢性腎炎慢性腎炎感染

21、，勞累血壓高，或腎毒性藥物2022-3-1338實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1、尿常規(guī)u 正常人尿蛋白定性呈陰性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h時(shí)稱(chēng)為蛋白尿 尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g/d3g/d.u 正常人尿沉渣鏡檢RBC 0偶見(jiàn)/HP 若3個(gè)/HP 、尿外觀無(wú)血色者，稱(chēng)鏡下血尿 尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿 尿紅細(xì)胞增多，可見(jiàn)管型尿紅細(xì)胞增多，可見(jiàn)管型 2022-3-13392、尿蛋白圓盤(pán)電泳 尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。性蛋白尿。 3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡 尿畸形紅細(xì)胞尿畸形紅細(xì)胞8080，可能為腎性血尿 2022-3-134

22、0 4、腎功能檢查 CCr代替GFR評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能 正常人Ccr為80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才異常 5、B超：正?；螂p腎回聲增強(qiáng)，雙腎縮小等 6、腎穿刺 2022-3-1341診診 斷斷 1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、尿檢等 4、腎穿刺 凡尿化驗(yàn)異常尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎炎炎及遺傳性腎炎后，臨床可診斷為慢性腎炎。2022-3-1342鑒別診斷鑒別診斷 1、原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害原發(fā)性

23、高血壓繼發(fā)腎損害（良性小A性腎硬化癥） A：病史 先有較長(zhǎng)期高血壓、后有蛋白尿等 B：患者年齡較大 C：遠(yuǎn)曲腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿蛋白量較少 D：常有高血壓其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥 E：腎穿刺病理檢查不同2022-3-1343 2 2、狼瘡性腎炎、狼瘡性腎炎 A：多見(jiàn)于20-30歲女性 B：有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn) C：實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性，血清補(bǔ)體水平下降 D：腎穿見(jiàn)免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽(yáng)性 2022-3-13443 3、慢性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎 A：多見(jiàn)于女性，常有

24、尿路感染病史 B：腎功能損害多以腎小管損害為主 C：臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥 D：尿沉渣以白細(xì)胞為主、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 E：腎盂造影和腎圖檢查有兩側(cè)腎臟損害不對(duì)稱(chēng) 2022-3-1345 4 4、隱匿性腎炎、隱匿性腎炎 主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿和/或蛋白尿，無(wú)水腫、高血壓和腎功能減退 5 5、急性腎炎、急性腎炎 A：鏈球菌感染后24周發(fā)病，過(guò)去無(wú)腎炎病史 B：多無(wú)貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常 C：血清C3下降，B超檢查腎臟體積增大 D：病情短期內(nèi)恢復(fù)2022-3-13466、Alport綜合征綜合征 常起病于青少年(多在10歲之前），患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、

25、腎（血尿，蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常，并有陽(yáng)性家族史。2022-3-1347治治 療療 治療目的治療目的：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重并發(fā)癥 而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。 2022-3-1348一、積極控制高血壓和減少尿蛋白一、積極控制高血壓和減少尿蛋白 高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素。力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平： 蛋白尿1g/d，血壓125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血壓130/80mmHg；選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的降壓藥。2022-3-13491、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 貝

26、那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 2、鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg qd 3、受體阻滯劑（一般不單獨(dú)使用） 倍他洛克 12.5mg bid 4、利尿劑 氫氯噻嗪(雙克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 2022-3-1350ACEIACEI的作用機(jī)制的作用機(jī)制 通過(guò)抑制ACE減少Ang的生成，降低周?chē)h(huán)與血管組織RAS活性2022-3-1351腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)腎素腎素血血管管緊緊張張素素原原血血管管緊緊張張素素血血管管緊緊張張素素ACE非非ACE動(dòng)脈收縮動(dòng)脈收

27、縮交感興奮交感興奮醛固酮醛固酮阻阻力力容容積積2022-3-1352ACEIACEI的作用機(jī)制的作用機(jī)制 通過(guò)抑制ACE減少Ang的生成，降低周?chē)h(huán)與血管組織RAS活性1. 舒張動(dòng)，靜脈，降低外周血管阻力2. 減緩緩激肽降解，促進(jìn)一氧化碳及前列腺素生成，舒張血管2022-3-1353ACEIACEI的作用機(jī)制的作用機(jī)制3. 減少去甲腎上腺素釋放，抑制中樞RAS，使中樞及外周交感神經(jīng)活性降低4防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu)，改善血管順應(yīng)性5. 減少腎臟中Ang和醛固酮的分泌，促進(jìn)水鈉排泄，減輕水鈉潴留；降低腎臟血管阻力，增加腎臟血液流量及腎小球?yàn)V過(guò)率。2022-3-1354 ACEIACEI的治

28、療作用的治療作用1 1）降低血壓）降低血壓 高血壓是腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一。腎臟排鈉功能受損和RAS活性增強(qiáng)是腎性高血壓的重要原因。 ACEI通過(guò)抑制ACE，阻斷Ang合成，進(jìn)而減少 醛固酮產(chǎn)生，并降低中樞及外周交感神經(jīng)活性，因此對(duì)腎素依賴(lài)性及容量依賴(lài)性高血壓均有效。2022-3-13552) 2) 保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰竭進(jìn)展保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰竭進(jìn)展 各種腎臟病腎單位廢用達(dá)一定程度后，健存腎單位的腎小球高灌注，高壓及高濾過(guò)，易造成健存腎單位腎小球毛細(xì)血管和系膜損害，引起腎小球硬化廢用，使健存腎單位數(shù)目進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)。使用ACEI可以保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰竭進(jìn)程。機(jī)制如下

29、：2022-3-1356全身血壓下降可以降低腎小球毛細(xì)血管床壓力 ACEI對(duì)腎小球出球小動(dòng)脈舒張作用強(qiáng)（同時(shí)也能舒張入球小動(dòng)脈），則腎小球后負(fù)荷減輕，小球內(nèi)壓力下降，緩解了腎小球的高灌注和高濾過(guò)，延緩腎小球硬化，對(duì)腎功能起保護(hù)作用。2022-3-1357 抑制導(dǎo)致腎硬化的血管活性因子 ACEI通過(guò)抑制Ang及激肽的降解，能有效降低Ang對(duì)TGF-、IL-6、PDGF、纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種細(xì)胞因子的促進(jìn)作用；亦可抑制系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的攝取和沉積，減緩腎小球硬化，尤其對(duì)糖尿病腎病患者。2022-3-13583)3)減少蛋白尿減少蛋白尿 ACEI調(diào)節(jié)腎小球血流動(dòng)力學(xué)，使腎小球內(nèi)靜水壓下降，改

30、善高濾過(guò)狀態(tài)，進(jìn)而蛋白丟失減少；全身高血壓的良好控制，亦可降低對(duì)腎小球的壓力。 ACEI改善Ang對(duì)系膜細(xì)胞的收縮作用，調(diào)節(jié)腎小球毛細(xì)血管基膜的濾過(guò)孔徑，影響腎小球基底膜（GBM）對(duì)大分子物質(zhì)的通透性，從而降低尿蛋白的排泄2022-3-13594)4)改善高脂血癥改善高脂血癥 ACEI能降低血脂水平，阻止系膜細(xì)胞吞噬氧化的LDL，減少系膜細(xì)胞區(qū)的脂質(zhì)沉積，從而減少單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，防止腎硬化發(fā)展。2022-3-1360ACEIACEI的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)1 咳嗽咳嗽 是ACEI類(lèi)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，約有29%的患者服用ACEI后發(fā)生刺激性干咳。通常以持續(xù)性的咽癢開(kāi)始，伴有咽部干燥，偶有嘔吐。表現(xiàn)為

31、持續(xù)性干咳，常于夜間加重。多發(fā)于用藥的第一周內(nèi)，半數(shù)患者能耐受，不能耐受者常于停藥后1-4天咳嗽完全緩解。2 2 低血壓低血壓 新一代的制劑低血壓發(fā)生率約為2%?？梢酝ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)劑量，尤其是首次小劑量，且開(kāi)始1-2次ACEI最好在床時(shí)服用，可減少低血壓的發(fā)生。低血壓的發(fā)生主要與全身血管舒張，調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。2022-3-13613 3 高血鉀高血鉀 ACEI抑制了醛固酮的釋放，使血鉀趨于升高.腎功能正常者，一般不致出現(xiàn)高鉀血癥；而慢性腎功能受損者容易發(fā)生，同時(shí)使用影響腎臟排泄鉀的藥物，如保鉀利尿劑和含鉀利尿劑等則須防止高鉀血癥的發(fā)生，加以監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生高鉀血癥則要及時(shí)糾正并立即停藥。2022-3-1

32、3624 4 腎功能損害腎功能損害 所有使用ACEI者均可能導(dǎo)致急性腎損害，尤其是與利尿劑聯(lián)合使用時(shí)，能使Scr升高，故使用的第一月內(nèi)最好每周監(jiān)測(cè)。 ACEI類(lèi)引起的腎衰，大多發(fā)生在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病例。原因主要在于動(dòng)脈低血壓，腎血液灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)降低；對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人也有類(lèi)似情況。故絕對(duì)禁止于前者，相對(duì)禁忌于后者。2022-3-13635 5 神經(jīng)血管性水腫神經(jīng)血管性水腫 較罕見(jiàn)，但嚴(yán)重，由于伴發(fā)咽喉水腫致氣管阻塞而危及生命。大多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為0.10.2%，于 ACEI治療的第一周多見(jiàn)，與劑量無(wú)關(guān)。其機(jī)理目前尚不清楚。有報(bào)道認(rèn)為可能與咽喉部緩激肽通道受ACEI及其他活性物質(zhì)刺激有關(guān)。2022-3-13646 6 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 服用ACEI時(shí)惡心、嘔吐、口干、腹痛腹瀉及失味等副作用時(shí)有發(fā)生；肝轉(zhuǎn)氨酶，阻塞性黃疸及繼發(fā)性膽汁淤積也有發(fā)生。故對(duì)肝功能不良患者，選用ACEI時(shí)應(yīng)慎重。有研究證明失味與劑量有關(guān)，發(fā)生率約為7-20%。2022-3-13657 7 粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少 大多文獻(xiàn)認(rèn)為可能與ACEI的結(jié)構(gòu)有關(guān)。多發(fā)生在用藥時(shí)間較長(zhǎng)，劑量較大且腎功能障礙患者，一般為可逆性，停藥后粒細(xì)胞自動(dòng)回升，藥物治療療效也滿意。2022-3-13668 8 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 血液透析患者同時(shí)使用ACEI過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增高。常在透析初期的2-3分鐘，輕者