慢病隨訪服務(wù)記錄表填寫示范

1、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：XXX編號(hào)匚口口隨訪日期2011年1月10日2011年4月10日隨訪方式1門診2家庭3電話11門診2家庭3電話11門診2家1門診2家庭3電話癥狀1尢癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降2/ 口口口 口2/ / 口 / 口 口 口 口 口 口 口 / 口口 口 口 口 口 口 口 其他其他其他其他體征血壓(mmHg )132/78128/74體重（kg ）75 / 6570 / 65/體質(zhì)指數(shù)27.926.1足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及 21未觸及2觸及 21未觸及2觸及 口其他日吸煙量0 / 0 支0 / 0 支/支生活方式指

2、導(dǎo)日飲酒量0 / 0 兩0 / 0 兩/兩運(yùn)動(dòng)5次/周30分鐘/次7次/周40分鐘/次次/周分鐘/7 次/周40分鐘/次7次/周40分鐘/次次主食（克/天）400/300300/300/心理調(diào)整1良好2 一般3差 11良好2 一般3差11良好2 一般3差遵醫(yī)行為1良好2 一般3差 11良好2 一般3差11良好2 一般3差輔 助 檢查甫 i空腹血糖值6.05.7mmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢杳*糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥11規(guī)律2間斷3不服藥11規(guī)律2間斷3不服 藥藥物不良反應(yīng)1無2有11無2有11無2有口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁11無2偶爾

3、3頻繁11無2偶爾3頻繁此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥11控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥11控制滿意2控制不滿 意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥用藥情況藥物名稱1二甲雙胍片二甲雙胍片用法每日3次每次250mg每日3次每次250mg每日次每次mg藥物名稱2格列吡嗪片格列吡嗪片用法每日1次每次10 mg每日1次每次10 mg每日次每次mg藥物名稱3用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次mg胰島素轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期2011年4月10日2011年7月10日隨訪醫(yī)生簽名XXXXXX高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：XXX編號(hào)口 口口隨訪日期2011年1月5 日2011年

4、4 月5 日年 月曰年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話11門診2家庭3電話11門診口1門診2家庭3 電癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血 不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫2/ 口 口 口 口 1/ 口 口 1 / 1 / 1 /其他：其他：其他：其他：體征血壓124/82116/80r體重（kg）52 / 5252/52/體質(zhì)指數(shù)2222率 心O 7 /O 7/他 其生活方式指導(dǎo)量 因 吸 日5 /18/壞兩Z/IXO /OO /O/動(dòng) 運(yùn)次 / 中 $ 分O 周 / 次 O次 / 中 $ 分O3 周 / 次5/O3 冏 次5次7 鐘O3 周 / 次7況5?情鹽曲

5、 攝b6/O16 /8整 調(diào) g-二 理 心IJ2一2 好 良1IJ1一2 好 良13 般2 好 良1IJ1一2 好 良1IJ1一2 好 良13 般2 好 良1IJ1 藥 艮 月 不3 斷 間2 寸二 律 規(guī)1IJ1 藥 艮 月 不3 斷 間2 寸二 律 規(guī)1不3 斷 間2 寸二 律 規(guī)1IJ1 有2 無1IJ1 有2 無1有2 無13 意 滿 不 制 控2 意 滿 制 控13 意 滿 不 制 控2 意 滿 制 控1制 控2意 滿 制 控1用藥情況1片 利 普 托 卡片 利 普 托 卡法 用日 每g m 5 2 次 每日 每g m 5 2 次 每每日 每2法 用日 每g m o 1 次 每日 每g m o 1x 次 每每日 每3法 用日