煙草專賣零售許可證申請書

1、編號煙草專賣零售許可證申請書（新辦）申請人名稱敬告1、在簽署文件和填表前，申請人應(yīng)當(dāng)閱讀過中華人民共和國行政許可法、煙草專賣許可證管理辦法和本申請書，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、無需保證即應(yīng)對其提交文件、證件的真實性、有效性和合法性承擔(dān)責(zé)任。3、提交的文件、證件是復(fù)印件的，應(yīng)出示原件加以核實。無論準(zhǔn)予與否，提交的材料不予返回。4、提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。江蘇省南京市煙草專賣局制新辦申請應(yīng)提交的文件、證件序號文件證件名稱備注1新辦中請,書2授權(quán)委托書（含受托人的身份證明）個體，商戶的經(jīng)宮者本人辦理的，不需要此件3法定代表人/負(fù)

2、責(zé)人/經(jīng)營者的身份證明4工商登記執(zhí)照/名稱核準(zhǔn)通知書5經(jīng)營場所使用證明以住宅作為經(jīng)營場所的必須符合物權(quán)法第77條規(guī)定，否則/、予準(zhǔn)許。6投資主體名錄僅適用于法人及其他組織、分公司、分支機(jī)構(gòu)7其他文件、證件說明:1、申請人的資格認(rèn)定：經(jīng)過工商登記的法人或其他組織擬從事煙草零售業(yè)務(wù)的以該法人或其他組織為申請人；正在設(shè)立中的法人或其他組織擬從事煙草零售業(yè)務(wù)的以法人或其他組織（設(shè)立）為申請人；經(jīng)過工商登記的分公司、分支機(jī)構(gòu)擬從事煙草零售業(yè)務(wù)的以該分公司、分支機(jī)構(gòu)為申請人；正在設(shè)立中的分公司、分支機(jī)構(gòu)擬從事煙草零售業(yè)務(wù)的以設(shè)立該分公司、分支機(jī)構(gòu)的法人及其他組織為申請人；個體工商戶擬從事煙草零售業(yè)務(wù)的，個

3、人經(jīng)營的，以經(jīng)營者本人為申請人，家庭經(jīng)營的，以家庭成員中主持經(jīng)營者為申請人。2、經(jīng)營場所使用證明文件是指能夠證明申請人對該場所享有使用權(quán)的文件，主要是指房屋產(chǎn)權(quán)證明或能證明產(chǎn)權(quán)歸屬的有效文件。通過租賃方式取得使用權(quán)的，還要提供使用人與房屋產(chǎn)權(quán)所有人直接簽訂的房屋租賃協(xié)議。3、對法人或其他組織而言，投資主體名錄是指投資該法人或其他組織的股東、發(fā)起人、合伙人等投資主體的名錄；對分公司、分支機(jī)構(gòu)而言，投資主體名錄是指向設(shè)立該分公司、分支機(jī)構(gòu)的法人或其他組織投資的股東、發(fā)起人、合伙人等投資主體的名錄。4、從事煙草制品零售業(yè)務(wù)必須同時具備工商登記執(zhí)照和煙草專賣零售許可證。煙草專賣零售許可證新辦申請表名稱

4、經(jīng)營場所郵政編碼法定代表人（負(fù)責(zé)人/經(jīng)營者）姓名身份證號碼法定代表人（負(fù)責(zé)人/經(jīng)營者）住址聯(lián)系電話工商執(zhí)照注冊號工商執(zhí)照有效期限經(jīng)營范圍組織形態(tài)（打，）口法人口其他組織口分公司、分支機(jī)構(gòu)口個體工商戶（口個人經(jīng)營口家庭經(jīng)營）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)（打，）口國有口集體口有限責(zé)任公司口股份有限公司口合伙企業(yè)口個人獨(dú)資企業(yè)個體工商戶口外商投資企業(yè)口股份制（合作）業(yè)態(tài)類型（打，）商場口超市口便利店口煙酒商店口娛樂服務(wù)類其他備注上述內(nèi)容為擬從事煙草專賣零售業(yè)務(wù)的法人及其他組織、分公司、分支機(jī)構(gòu)、個體工商戶的基本信息，請如實填寫。申請人承諾1、經(jīng)營場所與住所相獨(dú)立。2、非外商投資商業(yè)企業(yè)或者個體，商戶，也非外商投資商業(yè)企

5、業(yè)或者個體工商戶的特許、加盟店或其它形式的再投資對象。3、沒有煙草專賣許可證管理辦法第二十六條所列情形。法定代表人/負(fù)責(zé)人/經(jīng)營者（簽字）：申請人（公章）：法定代表人/負(fù)責(zé)人/經(jīng)營者（簽字）：受托人（簽字）：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：年月日年月日辦理行政許可授權(quán)委托書茲委托（單位）（先生、女士，聯(lián)系電話：）為辦理煙草專賣行政許可事宜。其權(quán)限為：全權(quán)辦理煙草專賣零售許可證新辦申請、變更申請、延續(xù)申請、停業(yè)申請、恢復(fù)營業(yè)申請、歇業(yè)申請（請選擇）等事宜。有效期自年月日至年月日。委托人（蓋章、簽字）：受托人（簽字）年月日年月曰受托人身份證復(fù)印件粘貼處法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證明同志，在我單位（擬）任職務(wù)，是我

6、單位新的法定代表人/負(fù)責(zé)人/主要經(jīng)營者。特此證明。單位名稱：（蓋章）附：該代表人/負(fù)責(zé)人/經(jīng)營者住址:電話:新法定代表人/負(fù)責(zé)人/經(jīng)營者身份證復(fù)印件粘貼處工商登記執(zhí)照/名稱核準(zhǔn)通知書復(fù)印件粘貼處1、擬從事煙草專賣零售業(yè)務(wù)的個體工商戶、分公司、分支機(jī)構(gòu)、法人和其他組織的工商登記執(zhí)照/名稱核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；2、正在設(shè)立中的分公司、分支機(jī)構(gòu)擬從事煙草零售業(yè)務(wù)的，需同時提供設(shè)立該分公司、分支機(jī)構(gòu)的法人及其他組織的工商登記執(zhí)照/名稱核準(zhǔn)通知書復(fù)印件經(jīng)營場所使用證明現(xiàn)將我（單位）位于的房屋（登記用途：、面積平方米），以形式給予組建使用，使用期限。特此證明。產(chǎn)權(quán)人：年月曰注：1、“登記用途”是指房屋所有權(quán)證

7、登記的用途；2、“使用形式”通常包括出租、出借、自用、劃撥等形式；3、產(chǎn)權(quán)人為單位的加蓋單位公章，產(chǎn)權(quán)人為自然人的由其本人簽字。4、申請人使用有關(guān)政府職能部門出具文件予以明確的違法建設(shè)地區(qū)、土地征用地區(qū)、拆遷地區(qū)和縣級以上人民政府明確不予登記地區(qū)的場所作為經(jīng)營場所的，視為經(jīng)營場所不符合要求。經(jīng)營場所使用證明附屬材料粘貼處在提供經(jīng)營場所使用證明的同時，申請人需提交由產(chǎn)權(quán)單位蓋章或產(chǎn)權(quán)人簽字的房屋所有權(quán)證復(fù)印件。租賃房屋的，還需提供租賃協(xié)議。經(jīng)營場所未取得房屋所有權(quán)證的，分不同情況，提供以下材料：(1)房屋為新購置的商品房的，由購房人簽字或購房單位蓋章的購房合同復(fù)印件及購房發(fā)票復(fù)印件。(2)房屋為自建房的，由當(dāng)?shù)胤抗懿块T出具的房屋權(quán)屬及規(guī)劃用途證明。(3)使用國家機(jī)關(guān)、國有企(事)業(yè)單位的房屋作為經(jīng)營場所的，由該機(jī)關(guān)、企(事)業(yè)負(fù)責(zé)房屋管理的職能部門出具的房屋權(quán)屬及規(guī)劃用途證明。以住宅(物權(quán)性質(zhì)為建筑物區(qū)分所有權(quán))為經(jīng)營場所的，在符合法律、法規(guī)的前提下，申請人還需提供如下材料：(1)有關(guān)住宅作為經(jīng)營性用房的管理規(guī)約。沒有制定相應(yīng)管理規(guī)約的，由業(yè)主委員會出具說明材料；(2)有利害關(guān)系的業(yè)主(一般情況下是指上下、左右鄰居)同意其將住宅作為經(jīng)營性用房的材料，包括：有利害關(guān)系的業(yè)主的身份證復(fù)印件、住宅坐落、