再生障礙性貧血課件

1、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一(dy)(dy)臨床學(xué)院臨床學(xué)院 內(nèi)科學(xué)教研室內(nèi)科學(xué)教研室 閆軼鵬閆軼鵬再生再生(zishng)障礙性貧血障礙性貧血第一頁，共四十五頁。 王某，女，25歲，時裝髦特。以“乏力1月、發(fā)熱、 出血3天為主訴入院。查體：T39.2 重度貧血貌,全身皮膚粘膜無黃染,雙側(cè)鼻腔有血跡,牙齦出血,注射部位有瘀斑.表淺淋巴結(jié)不大.胸骨無壓痛，雙肺底有少量(sholing)濕羅音,HR126次/分,律齊,未聞及雜音.肝脾肋下未及,雙下肢不腫。 病 例 血常規(guī)血常規(guī):HGB 60g/l RBC 2.10X1012 /L WBC 0.48X109 /L PLT 18X109 /L GR0

2、.38 LY0.62。 第二頁，共四十五頁。 ?n1 患者可能性的疾病是什么?n2 有關(guān)病因的病史(bn sh)應(yīng)追問什么?n3 確診應(yīng)作什么檢查？第三頁，共四十五頁。 追問病史發(fā)現(xiàn)患者由于工作需要、追問病史發(fā)現(xiàn)患者由于工作需要、約十天約十天染發(fā)染發(fā)一次。入院后經(jīng)一次。入院后經(jīng)骨髓穿刺骨髓穿刺確診確診為為急性重型再生障礙性貧血。急性重型再生障礙性貧血。即進(jìn)行抗感即進(jìn)行抗感染、輸血、造血細(xì)胞染、輸血、造血細(xì)胞(xbo)因子及大劑量強(qiáng)因子及大劑量強(qiáng)的松應(yīng)用。但患者感染難以控制，高熱不的松應(yīng)用。但患者感染難以控制，高熱不退、三系細(xì)胞退、三系細(xì)胞(xbo)進(jìn)行性減少；二十天后，進(jìn)行性減少；二十天后，因

3、顱內(nèi)出血死亡。因顱內(nèi)出血死亡。 此病為何如此險惡此病為何如此險惡? 造成患造成患者得病的原因者得病的原因(yunyn)難道是她的染發(fā)嗎？患者的難道是她的染發(fā)嗎？患者的死亡是治療措施失當(dāng)造成的嗎？早期發(fā)現(xiàn)能治死亡是治療措施失當(dāng)造成的嗎？早期發(fā)現(xiàn)能治愈？能預(yù)防嗎？愈？能預(yù)防嗎？第四頁，共四十五頁。概念概念 病因病因(bngyn)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷治療治療學(xué)習(xí)(xux)內(nèi)容 再生再生(zishng)障礙性貧血障礙性貧血Aplastic anemia第五頁，共四十五頁。 再生障礙性貧血aplastic anemia AA簡稱再障，是一組由于

4、化學(xué)、物理、生物(shngw)因素及不明原因引起的骨髓造血組織顯著減少、造血功能衰竭所引起的貧血，以造血干細(xì)胞損傷、外周全血細(xì)胞減少特征。臨床上貧血、出血、感染三組病癥并存.以青少年發(fā)病為多，男性多于女性，男女之比約為2.641。 定定 義義第六頁，共四十五頁。藥物、化學(xué)毒物藥物、化學(xué)毒物 病毒感染病毒感染 電離輻射電離輻射 遺傳因素遺傳因素 原因原因(yunyn)不明不明第七頁，共四十五頁。一 、藥物與化學(xué)物質(zhì)1、劑量大時均可引起骨髓抑制 化學(xué)(huxu)毒物：苯、無機(jī)砷 細(xì)胞毒藥物： 烷化劑 氮芥及其衍生物 抗代謝藥 MTX，6MP 抗核分裂藥 秋水仙堿 抗生素類抗腫瘤藥 絲裂霉素、柔紅霉

5、素第八頁，共四十五頁。2、與劑量無關(guān)的藥物 抗生素 氯霉素、合霉素 有機(jī)砷，磺胺類， 抗癲癇藥 苯妥英鈉 抗甲狀腺藥 他巴唑、甲基硫氧嘧啶等 抗風(fēng)濕藥 保泰松、阿司匹林( s p ln)等 鎮(zhèn)靜藥 氯丙嗪 抗組胺藥 異丙嗪等 抗結(jié)核藥 PAS、異煙肼等 抗瘧疾藥 阿的平、氯喹等 抗糖尿病藥 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 抗心律失常藥 奎尼丁 殺蟲劑 DDT 其他 、水銀、四氯化碳有機(jī)溶劑第九頁，共四十五頁。n二、原因不明 n三、病毒感染：EBV HIV HBV 微小(wixio)病毒B19 n四、免疫性疾病：胸腺瘤 SLE RAn五、遺傳因素 n六 其它：妊娠、PNH、50%第十頁，共四十五頁。造血造

6、血(zo xu)干細(xì)胞的分化及增殖示意干細(xì)胞的分化及增殖示意圖圖第十一頁，共四十五頁。多能造血干細(xì)胞紅系祖細(xì)胞原始紅細(xì)胞早幼紅細(xì)胞中幼紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟(chngsh)紅細(xì)胞5 天 左 右第十二頁，共四十五頁。中性(zhngxng)粒細(xì)胞(N) EPO：紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素GM-CSF：粒粒-巨細(xì)胞集落刺激巨細(xì)胞集落刺激(cj)因子因子第十三頁，共四十五頁。n造血造血(zo xu)干細(xì)胞受損干細(xì)胞受損n免疫機(jī)制異常免疫機(jī)制異常n 造血微環(huán)境異常造血微環(huán)境異常 種子種子(zhng zi)學(xué)說學(xué)說蟲子學(xué)說蟲子學(xué)說土壤學(xué)說土壤學(xué)說第十四頁，共四十五頁。造血干細(xì)胞受損造血干細(xì)胞受損種子

7、種子(zhng zi)學(xué)學(xué)說說1 CD34+細(xì)胞較正常人低2 CD34+細(xì)胞減少的程度與病情的嚴(yán)重性呈正相關(guān)3 再障患者的干細(xì)胞 在長期骨髓培養(yǎng)體系的正?；|(zhì)上不能增殖或增殖能力顯著(xinzh)降低.CD34+細(xì)胞(xbo)即骨髓造血干細(xì)胞(xbo)雄激素刺激骨髓造血雄激素刺激骨髓造血骨髓移植骨髓移植治療對策治療對策第十五頁，共四十五頁。異常免疫(miny)反響損傷干細(xì)胞 蟲子學(xué)說n局部患者(hunzh)的胸腺T淋巴細(xì)胞對紅系和粒系細(xì)胞 的生長有抑制作用.n抗T 細(xì)胞的單克隆抗體預(yù)先去除病人骨髓中的T 細(xì)胞后再作培養(yǎng),那么BFU-E和CFU-C的集落增多.治療(zhlio)對策免疫抑制劑免疫

8、抑制劑抗胸腺細(xì)胞球抗胸腺細(xì)胞球蛋白蛋白ATGATG抗淋巴細(xì)胞球抗淋巴細(xì)胞球蛋白蛋白ALGALG大劑量的強(qiáng)的松大劑量的強(qiáng)的松存在局部異常T淋巴細(xì)胞第十六頁，共四十五頁。造血微環(huán)境支持功能(gngnng)缺陷 土壤學(xué)說 再障患者基質(zhì)細(xì)胞分泌造血(zo xu)因子的能力與正常人不同.G-CSF GM-CSF 降低. 有人證實局部再障患者行骨髓移植治療時,僅用骨髓基質(zhì)細(xì)胞及其幼稚細(xì)胞 可以使患者的骨髓恢復(fù)正常.G-CSF GM-CSF EPO應(yīng)用應(yīng)用(yngyng).654-2莨菪堿莨菪堿治治療療 EPO：紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞生成素GM-CSF：粒粒-巨細(xì)胞集落刺激因子巨細(xì)胞集落刺激因子第十七頁，共四十

9、五頁。 紅骨髓減少，黃骨髓脂肪組織(zzh)增多，淋巴組織(zzh)萎縮。再障骨髓( su)病理片正常骨髓病理片第十八頁，共四十五頁。重型再障（）非重型再障（）第十九頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十頁，共四十五頁。 造血干細(xì)胞受損造血干細(xì)胞受損 RBC PLT WBC 貧血、出血貧血、出血(ch xi)和感染和感染 三低一高加三無三低一高加三無 三低三低: RBC WBC PLT 一高一高: LY 三無三無(sn w): 無胸骨壓痛、無淋巴結(jié)腫無胸骨壓痛、無淋巴結(jié)腫 大、大、 無肝脾腫大無肝脾腫大第二十一頁，共四十五頁。重型(zhngxng)再障常以嚴(yán)重的感染和出血起病，貧血進(jìn)行性加重，

10、病情兇險，起病急、病癥(zhngzhung)重、常于數(shù)月內(nèi)死亡。第二十二頁，共四十五頁。n常以面色蒼白、乏力、頭暈等貧血病癥起病，感染和出血病癥出現(xiàn)較晚，程度較輕，且易控制。慢性再障起病緩，進(jìn)展慢，病癥輕，病程長，可帶病生存多年，經(jīng)恰當(dāng)治療病情可緩解甚至治愈?？梢騽诶邸⒏腥?、接觸有害物質(zhì)等而使病情急劇(jj)加重。非重型非重型(zhngxng)再障再障第二十三頁，共四十五頁。全血細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞比例相對增高(znggo)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)明顯減少紅細(xì)胞大小、形態(tài)多正常。某些病例早期三系減少可不同步重型再障三系細(xì)胞極度減少血象血象(xuxing)第二十四頁，共四十五頁。骨髓骨髓( su)( su)象

11、象 骨髓( su)有核細(xì)胞增生低下或活潑粒、紅兩系減少或正常巨核細(xì)胞明顯減少脂肪滴和非造血細(xì)胞增多不如重型再障明顯NAP活性增強(qiáng)骨髓活檢 造血組織減少，脂肪組織增多非重型非重型(zhngxng)再障再障第二十五頁，共四十五頁。正常(zhngchng)增生(zngshng)減低增生(zngshng)極度減低第二十六頁，共四十五頁。肉眼觀骨髓小粒減少，脂肪滴增多(zn du)鏡下有核細(xì)胞增生重度低下粒系、紅系、巨核細(xì)胞明顯減少淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、組嗜堿細(xì)胞比例明顯增多重型重型(zhngxng)再障再障骨髓骨髓( su)象象 第二十七頁，共四十五頁。全血細(xì)胞減少網(wǎng)織細(xì)胞絕對值降低一般無脾腫大

12、排除(pich)其它引起全血細(xì)胞減少的疾病診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)非重型非重型(zhngxng)再障再障一般抗貧血藥物治療無效屢次多部位骨髓檢查至少有一處骨髓有核細(xì)胞增生低下或重度低下第二十八頁，共四十五頁。重型重型(zhngxng)再障再障臨床上有較嚴(yán)重的出血、感染病癥血象網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)0.01絕對值15109/L中性粒細(xì)胞絕對值0.5109/L血小板20109/L骨髓象有核細(xì)胞增生極度(jd)低下造血細(xì)胞明顯減少非造血細(xì)胞70%診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁，共四十五頁。n陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿n骨髓( su)增生異常綜合征n惡性組織細(xì)胞增生癥第三十頁，共四十五頁。陣發(fā)性睡眠(shum

13、in)性血紅蛋白尿AAPNH臨床貧血、出血、感染貧血、黃疸、血紅蛋白尿網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)降低升高紅細(xì)胞膽堿脂酶活性正常降低中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶升高降低尿含鐵血黃素試驗陰性陽性酸溶血試驗及蛇毒溶血試驗陰性陽性紅細(xì)胞膜分化抗原群CD56（+）CD59（-） CD56（-）CD59（+）第三十一頁，共四十五頁。AAMDS疾病性質(zhì)干細(xì)胞異質(zhì)性疾病 干細(xì)胞克隆性疾病血象無幼紅幼粒細(xì)胞有幼紅幼粒細(xì)胞骨髓增生度多數(shù)增生低下多數(shù)增生活躍病態(tài)造血不明顯累及粒、紅、巨三系組化染色ALP活性增強(qiáng)ALP活性減弱骨髓活檢造血組織減少，脂肪組織增多造血組織正常，但病態(tài)造血更明顯染色體正常多異常干細(xì)胞培養(yǎng)集叢、集落均減少集叢增

14、多，集落減少第三十二頁，共四十五頁。惡性( xng)組織細(xì)胞病急性再障惡性組織細(xì)胞病起病高熱、出血，多數(shù)可找到感染灶高熱起病，查不到感染灶浸潤癥狀無有，且較突出多臟器損害無有，且較明顯血象血細(xì)胞同步減少血細(xì)胞減少不同步骨髓正常網(wǎng)狀細(xì)胞增多異常網(wǎng)狀細(xì)胞增多ALP 活性增強(qiáng)活性減弱第三十三頁，共四十五頁。n保護(hù)干細(xì)胞n支持支持(zhch)及對癥治療及對癥治療n刺激造血干細(xì)胞增殖刺激造血干細(xì)胞增殖 n造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植 n免疫抑制劑免疫抑制劑 n改善造血微環(huán)境n其它 第三十四頁，共四十五頁。n雄性激素n 雄激素作用的靶細(xì)胞為造血干細(xì)胞，可促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖與分化(fnhu)。常用制劑有司

15、坦唑醇康力龍、達(dá)那唑、丙酸睪丸酮、長效睪丸酮、去氫甲基睪丸酮等。雄性激素作用緩慢，有效者2-3個月網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，隨后紅細(xì)胞及血紅蛋白逐漸上升，血紅蛋白達(dá)正常后再維持2-3年。n造血刺激因子n 嚴(yán)格的講再障并非造血因子缺乏所至，但目前應(yīng)用的制劑有G-CSF、GM-CSF、EPO等，主要用于重型再障，是必要的支持治療手段之一。 第三十五頁，共四十五頁。 約60%-70%的再障患者存在細(xì)胞免疫功能異常，尤其是重型患者，故常用免疫抑制劑治療重型再障，目前常用的制劑為環(huán)孢菌素A，5-10mg/kgd，口服，療程3個月以上，其療效可達(dá)30%。其原理為通過阻斷TS細(xì)胞的IL-2受體來抑制其釋放造血負(fù)向

16、調(diào)控因子，到達(dá)(d do)刺激骨髓造血的目的。其它常用制劑有抗胸腺細(xì)胞球蛋白ATG及抗淋巴細(xì)胞球蛋白ALG、大劑量甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺、大劑量人體丙種球蛋白等。第三十六頁，共四十五頁。骨髓移植Bone Marrow Transfusion) 骨髓移植 B MT ) 也叫造血干細(xì)胞移植(yzh) 就是將供者的造血干細(xì)胞植入受者的體內(nèi)，使其造血功能和免疫功能得以恢復(fù)。異基因(jyn)干細(xì)胞移植 骨髓干細(xì)胞移植 外周血干細(xì)胞移植 臍血肝細(xì)胞移植第三十七頁，共四十五頁。骨髓移植病房骨髓移植病房(bngfng)一角一角第三十八頁，共四十五頁。國際標(biāo)準(zhǔn)國際標(biāo)準(zhǔn)(u j bio zhn)骨髓移植骨髓移植病

17、房病房第三十九頁，共四十五頁。先進(jìn)先進(jìn)(xinjn)的現(xiàn)代化監(jiān)控系的現(xiàn)代化監(jiān)控系統(tǒng)統(tǒng)第四十頁，共四十五頁。預(yù)后(yhu)預(yù)后(yhu) 再障患者的預(yù)后，與其骨髓造血細(xì)胞衰竭(shuiji)的程度有關(guān)，病情越輕，治療效果越好。急性再障約半數(shù)以上于一年內(nèi)死亡，死亡原因多為顱內(nèi)出血或嚴(yán)重感染。而慢性再障經(jīng)治療有效率可達(dá)80%以上。故確診再障后應(yīng)積極地治療，盡可能地減少干細(xì)胞的損傷，以到達(dá)最正確效果。 第四十一頁，共四十五頁。 目前在我國，誘發(fā)再障的主要原因仍然是藥物濫用和職業(yè)性接觸有害物質(zhì)，近些年由于生活殺蟲劑的普及，其在再障發(fā)病中的作用不容無視，作好(zu ho)衛(wèi)生宣教、加強(qiáng)勞動防護(hù)、嚴(yán)禁藥物濫用仍是預(yù)防再障發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。第四十二頁，共四十五頁。小結(jié)(xioji)summaryAA病因(bngyn)發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制臨床表現(xiàn)三種學(xué)說對策貧血、出血和感染思考題：病人出現(xiàn)貧血、出血和感染及血思考題：病人出現(xiàn)貧血、出血和感染及血常規(guī)常規(guī)“三少一多三少一多就一定是再障嗎？就一定是再障