山東省大型醫(yī)用設備更新申請表

1、山東省大型醫(yī)用設備更新申請表編號：-（）-山東省大型醫(yī)用設備更新申請表更新設備名稱：申請單位（簽章）：聯系人：聯系方式：申報時間：山東省衛(wèi)生廳印制第2頁共17頁二 OO 七年七月第3頁共17頁醫(yī)院等級：醫(yī)院性質：非營利性 營級等利性 ;綜合 ?？坡毠た側藬担喝?，開放病床數：其中醫(yī)師人數：人 （張）上年度門急診量：上年度住院總床人次日:（床日）上年度出院病人數：上年度住院手術人量：（臺次）上年度固定資產總值：上年度業(yè)務收入：萬元萬元上年度X光 年 攝片 量：張上年度 CT年檢查人次數：人次上年度心血管科年診療人次數：人次服務區(qū)人口數：萬人醫(yī)院?？铺亻L：使用人員已取得上崗證情況（復印件附后）：醫(yī)師

2、人；技師人；物理師人第4頁共17頁資金來源：醫(yī)院自籌萬元，原設備配置許可證號（或衛(wèi)生廳批文號）：原設備購置時間：生產日期：年年月日月日原設備啟用時間： 新設備年月日二手設備原設備生產廠家：規(guī)格型號：原設備累計開機天數：累計故障停機天數：天天原設備年檢查（治療）人數：人；其中陽性檢查例數：人原設備處理意見：（附后）縣（市）區(qū)衛(wèi)生局意見市衛(wèi)生局意見（簽章）：（簽章）：批準（初審）文號：年年月日月日第5頁共17頁省大型醫(yī)用設備配置與省衛(wèi)生廳意見（簽章）：應用評審委員會意見：批準（初審）文號：年年月日月日填表說明： 1、本表必須如實詳細填寫，不得有空項；2、編號由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一編號填寫；3、醫(yī)院等級、醫(yī)

3、院性質均應附有關部門批件的復印件；4、?？铺亻L應重點說明與申報設備有關的專科；5、服務人口原則上按所在地人口填寫。6、申請配置設備類型應按照衛(wèi)生部年度階梯配備推薦類型填報， 原則上不得超出衛(wèi)生部推薦的年度階梯配備機型范圍。市衛(wèi)生局批準（初審）文件粘貼處：第6頁共17頁第7頁共17頁設備更新論證報告單位的基本情況：（主要內容： 醫(yī)院功能性質、規(guī)模、技術構成、服務能力、經濟效益、醫(yī)院專科特長、單位在當地醫(yī)療服務中的地位、 單位的第8頁共17頁具體位置及周邊地區(qū)醫(yī)療服務機構的分布情況等）申請更新設備目前使用狀況：（設備功能利用、技術性能、維修服務以及診斷治療效果的評價）第9頁共17頁申請理由：（應詳

4、述現有設備不能滿足臨床診療工作需要的理由以及對單位開展業(yè)務所帶來的不利影響 ）第10頁共17頁申請配置設備的經濟、社會效益預測： （總結評價原設備的經濟和社會效益情況、 預測新設備使用后的經濟、社會效益情況 ）。第11頁共17頁設備的配套設施。（應包括房屋、水源、電源、環(huán)境等硬件要求，現有設施需改造、新建的情況。）使用人員的能力說明。（上崗合格證獲得情況，除使用設備所需配備的醫(yī)師、 操作技師和放射治療的物理師外，還須說明維修工程技術人員情況。需待進一步培訓計劃等 。）（ 7）需要說明的其他情況：第12頁共17頁使用人員上崗證復印件粘貼處：（每臺設備至少兩人，醫(yī)師、技師、物理師）第13頁共17頁原設備配置許可證（或衛(wèi)生廳批件）和原設備處理意見復印件粘貼處：第14頁共17頁原大型醫(yī)用設備應用質量技術檢測報告復印件粘貼處：第15頁共17頁其他