四川省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書

1、.技術(shù)編號 四川省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 申請技術(shù)： 申請日期： 受理機(jī)構(gòu)： 受理日期： 年 月 日填 寫 說 明一、填報(bào)申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。二、本申請書一式6份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、本申請書應(yīng)附如下資料：1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（加蓋公章）2醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）3本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告4本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6與本技術(shù)相關(guān)的知情同意書模版7開展本技

2、術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評估與應(yīng)急預(yù)案8相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 專科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積 平方米床位數(shù) 張?jiān)诰幦藛T 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 技術(shù)人員總體情況職稱總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計(jì)高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)歷學(xué)位總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專 業(yè)從

3、事本專業(yè)時(shí)間2. 技術(shù)負(fù)責(zé)人簡況(1-3人；超過1人，可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B或A、B、C標(biāo)記即可。)姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1、何時(shí)何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時(shí)間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、技術(shù)所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方

4、米設(shè)備情況名 稱型號及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療技術(shù)綜合技術(shù)情況已開展技術(shù)開展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 主要相關(guān)設(shè)備參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)醫(yī)學(xué)影像科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)

5、例數(shù)其它相關(guān)科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)五、開展本技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案1 目的和意義2實(shí)施方案六、本技術(shù)的基本情況1. 國內(nèi)外應(yīng)用情況2. 適應(yīng)證3. 禁忌證4. 不良反應(yīng)5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施7. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）七、申請機(jī)構(gòu)意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日八、真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料真實(shí)，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。技術(shù)負(fù)責(zé)人：科室負(fù)責(zé)人：法定代表人： 單位公章 年 月 日九、區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生行政部門審核意見（一）部門名稱：（二）審核意見（是否符合省及本轄區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與社會(huì)需求；具備開展條件否；對開展該技術(shù)的